способ тотального обхода правых отделов сердца

Формула изобретения

1. Способ тотального обхода правых отделов сердца, заключающийся в подключении искусственного кровообращения канюляцией аорты, поперечной вены и нижней полой вены у самого устья, поперечном пересечении верхней полой вены на уровне правой легочной артерии, продольном вскрытии по верхнему и нижнему краям правой легочной артерии, анастомозировании конец-в-бок дистального конца верхней полой вены с верхним краем легочной артерии и анастомозировании проксимального конца верхней полой вены с нижним краем легочной артерии конец-в-бок, продольном вскрытии правого предсердия и формировании с помощью заплаты тоннеля между устьями нижней полой вены и верхней полой вены с сохранением коронарного синуса в левом предсердии, закрытии выхода из правого желудочка путем перевязки ствола легочной артерии, отличающийся тем, что в выводном отделе в бессосудистой зоне вскрывают правый желудочек и производят ревизию дефекта межжелудочковой перегородки, после чего дефект закрывают.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при размере дефекта менее 1 см его закрытие осуществляют простым ушиванием отдельными П-образными швами на прокладках.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что при размере дефекта более 1 см выполняют пластику дефекта с помощью заплаты отдельными П-образными швами.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии.

Известен способ обхода правых отделов сердца, заключающийся в соединении правого предсердия (ПП) с легочной артерией (ЛА) (Подзолков В.П., Чиаурели М. Р. Гемодинамическая коррекция врожденных пороков сердца. -М.: Медицина, 1994, с.51-67). Операцию выполняют из срединного доступа в условиях искусственного кровообращения. Мобилизуют ствол легочной артерии или правую легочную артерию. Вскрывают правое предсердие в том участке, где предполагается выполнить анастомоз. У больных с атрезией трехстворчатого клапана закрывают дефект межпредсердной перегородки, у больных с синдромом гипоплазии правого желудочка закрывают и трехстворчатый клапан. Выход из правого желудочка закрывается путем перевязки ствола ЛА у основания или ушиванием клапана ЛА из просвета ствола. Создают соустье между ПП и ЛА различными хирургическими методами: путем непосредственного анастомозирования ПП с ЛА с помощью заплат; путем использования ствола ЛА без клапана или с клапаном; с помощью клапаносодержащих или бесклапанных кондуитов. Этот способ в настоящее время не применяется из-за частых осложнений.

Известен способ тотального кавапульмонального анастомоза (ТКПА) (De Leval M. R., Kilner P., Gewilling M. et. al. Total cavopulmonаry connection: a logical to atriopulmonary connection for complex Fontan operations. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1988, Vol. 96, р.682-695). Способ осуществляют следующим образом (фиг.1). Выполняют доступ к сердцу через срединную стернотомию. Подключают искусственное кровообращение канюляцией аорты 1, поперечной вены и нижней полой вены (НПВ) 2 у самого устья. Верхнюю полую вену (ВПВ) 3 пересекают поперечно на уровне правой легочной артерии (ЛА) 4. Правая легочная артерия (ЛА) 4 вскрывается продольно по верхнему и нижнему краю. Дистальный конец ВПВ 3 анастомозируют конец-в-бок с верхним краем ЛА 4, проксимальный конец ВПВ 3 анастомозируют с нижним краем ЛА 4 конец-в-бок. Вскрывают продольно правое предсердие (ПП) 5 и с помощью заплаты формируют тоннель 6 между устьями НПВ 2 и ВПВ 3, оставляя коронарный синус в левом предсердии (ЛП) 7. Выход из правого желудочка (ПЖ) 8 закрывается путем перевязки ствола легочной артерии (ЛА) 4.

В описанных методах "обхода" правых отделов сердца есть отрицательная сторона. В обоих случаях не закрывается дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) 9, через который системный желудочек, то есть основной, левый желудочек (ЛЖ) 10, сообщается с полостью гипоплазированного желудочка 8. Эта полость, лишенная преднагрузки ушиванием трехстворчатого клапана или ДМПП, и является угрожающим фактором. Непосредственно сообщаясь с полостью системного желудочка 10 через ДМЖП 9 (нередко больших размеров) она приобретает эффект ложной аневризмы. При простой перевязке ствола ЛА 4 полость ложной аневризмы увеличивается за счет культи перевязанного ствола ЛА 4. Степень нарушения гемодинамики и сердечного выброса в раннем послеоперационном периоде зависит от размера ДМЖП и объема полости гипоплазированного желудочка. При каждой систоле системного желудочка происходит сброс части ударного объема (УО) в полость ложной аневризмы и обратно. Побочная полость нарушает систолическую и диастолическую функции системного желудочка, последствием чего является неэффективный выброс. У больных сразу же развивается клиника острой сердечной недостаточности, требующая интенсивной терапии большими дозами кардиотоников, включая применение фазовой компрессии передней брюшной стенки и нередко заканчивается летальным исходом.

Задачей настоящего изобретения является создание оптимальных условий для функционирования основного левого желудочка сердца.

Поставленная задача решается путем изоляции основного желудочка от побочных полостей, т.е. от полости гипоплазированного желудочка, имеющего сообщение с системой через ДМЖП.

Способ осуществляют следующим образом (фиг.2).

Выполняют доступ к сердцу через срединную стернотомию. Подключают искусственное кровообращение канюляцией аорты 1, поперечной вены и нижней полой вены (НПВ) 2 у самого устья. Верхнюю полую вену (ВПВ) 3 пересекают поперечно на уровне правой легочной артерии (ЛА) 4. Правая легочная артерия (ЛА) 4 вскрывается продольно по верхнему и нижнему краю. Дистальный конец ВПВ 3 анастомозируют конец-в-бок с верхним краем ЛА 4, проксимальный конец ВПВ 3 анастомозируют с нижним краем ЛА 4 конец-в-бок. Вскрывают продольно правое предсердие (ПП) 5 и с помощью заплаты формируют тоннель 6 между устьями НПВ 2 и ВПВ 3, оставляя коронарный синус в левом предсердии (ЛП) 7. Выход из правого желудочка (ПЖ) 8 закрывается путем перевязки ствола легочной артерии (ЛА) 4. В выводном отделе в бессосудистой зоне вскрывается ПЖ 8, производится ревизия дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП) 9. Закрытие дефекта осуществляют простым ушиванием (при небольших его размерах - до 1 см) отдельными П-образными швами на прокладках. При больших его размерах выполняют пластику дефекта с помощью заплаты 11 отдельными П-образными швами.

Таким образом создают оптимальные условия для функции системного желудочка. При этом изолируют излишнюю полость, удерживающую "балластный" объем крови и увеличивающую остаточный объем и конечный диастолический объем, исключают демпфирующий эффект этой полости в период систолы и утечку части ударного объема в эту полость и, наконец, длительное воздействие этой дополнительной "побочной" нагрузки на системный желудочек не будет истощать его функцию.

Показанием к выполнению этой операции служат атрезия трехстворчатого клапана и синдром гипоплазии ПЖ. Противопоказанием к этой операции могут быть случаи, когда размеры предлагаемого системного желудочка невелики и полости обоих желудочков (и основного и гипоплазированного) сообщаются через больших размеров дефект межжелудочковой перегородки. Например, полная форма атриовентрикулярной коммуникации (АВК) с гипоплазированными желудочками, все формы единственного желудочка.

Подобный способ может также использоваться при методике операции правопредсердного легочного анастомоза.