способ оценки состояния моторно-эвакуаторной функции культи желудка, двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря после пилорусмоделирующих резекций желудка

Формула изобретения

Способ оценки состояния моторно-эвакуаторной функции культи желудка, гастродуоденоанастомоза, двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря после пилорусмоделирующих резекций желудка, включающий ультразвуковое исследование моторно-эвакуаторной способности оперированного желудка, гастродуоденального перехода и двенадцатиперстной кишки, отличающийся тем, что дополнительно и одновременно проводят ультразвуковое исследование моторно-эвакуаторной функции желчевыделительной системы, для чего определяют начальный объем желчного пузыря V₀(см³) по формуле эллипсоида, далее после приема желчегонного завтрака в виде двух сырых куриных желтков определяют длительность латентного периода желчевыделения Т_лат (мин), наличие первичной реакции в виде увеличения объема желчного пузыря V₁ (см³) в латентный период, продолжительность сокращения желчного пузыря t (мин) до достижения им минимального объема, объем фракции выброса V₂ (см³), рассчитывают мощность сокращения желчного пузыря С (см³/мин) по формуле Галкина В.А., параллельно с оценкой желчевыделения определяют моторно-эвакуаторную функцию культи желудка, гастродуоденоанастомоза и двенадцатиперстной кишки, для чего после приема желчегонного завтрака оценивают перистальтику культи желудка, характер эвакуации через гастродуоденоанастомоз, величину просвета гастродуоденоанастомоза при прохождении желудочного содержимого, продолжительность перистальтики и частоту перистальтических волн в минуту ДПК и при активной перистальтике в культе желудка на прием желчегонного завтрака, раскрытии просвета гастродуоденоанастомоза в момент прохождения пищи на 5-8 мм, с частотой сокращения 1-1,5 в минуту, наличии 4-6 перистальтических волн в минуту ДПК, с длительностью перистальтики в пределах от 45 до 75 мин, с показателями желчевыделения при величине V₀ от 10 до 26,5 см³, Т_лат = 5 мин, V₁ величиной от 11,5 до 28,5 см³, продолжительности периода опорожнения t в пределах 45 - 60 мин, V₂ величиной от 8 до 21,5 см³, мощностью опорожнения С = 0,2 см³/мин, определяют нормальное состояние моторно-эвакуаторной функции культи желудка, гастродуоденоанастомоза, двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря в ранний послеоперационный период, а при замедленном опорожнении культи желудка после приема желчегонного завтрака с сужением просвета гастродуоденального соустья, в момент прохождения пищи до 3-5 мм, с отсутствием его перистальтической активности и наличии 1-3 перистальтических волн в минуту ДПК, с длительностью перистальтики более 75 мин, наличии признаков гипомоторной дискинезии желчного пузыря при величине V₀ более 26,5 см³, удлинении Т_лат более 5 мин, V₁ более 28,5 см³, удлинении продолжительности периода опорожнения t более 60 мин, V₂ более 21,5 см³, мощностью опорожнения С = 0,1-0,15 см³/мин определяют патологическое состояние моторно-эвакуаторной функции культи желудка, гастродуоденоанастомоза, двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря в ранний послеоперационный период и далее при активной эвакуации из желудка желчегонного завтрака, ритмичным раскрытием просвета пилороподобного гастродуоденоанастомоза в момент прохождения пищи на 10-12 мм, с частотой 3-4 сокращения в минуту, наличии 4-6 перистальтических волн в минуту ДПК, с длительностью перистальтики в пределах от 45 до 60 мин, с показателями желчевыделения при величине V₀ от 10 до 19,3 см³, Т_лат = 5 мин, V₁ величиной от 11,5 до 22,5 см³, продолжительности периода опорожнения t в пределах 45-60 мин, V₂ величиной от 8 до 18,9 см³, мощностью опорожнения С = 0,3 см³/мин определяют нормальное состояние моторно-эвакуаторной функции культи желудка, гастродуоденоанастомоза, двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря в поздний послеоперационный период, а при ускоренном опорожнении культи желудка после приема желчегонного завтрака, зиянии анастомоза с величиной просвета 10-12 мм, с отсутствием его перистальтической активности и наличии 8-9 перистальтических волн в минуту ДПК, с длительностью перистальтики менее 45 мин, наличии признаков гипермоторной дискинезии желчного пузыря при величине V₀ менее 8 или более 18,5 см³, укорочении Т_лат менее 5 мин, V₁ величиной менее 9,3 или более 19,5 см³, укорочении продолжительности периода опорожнения t менее 45 мин, величине V₂ менее 7,5 или более 17,3 см³, мощностью опорожнения С = 0,4-0,5 см³/мин определяют патологическое состояние моторно-эвакуаторной функции культи желудка, гастродуоденоанастомоза, двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря в позднем послеоперационном периоде.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, диагностике и, конкретно, к способам оценки состояния моторно-эвакуаторной функции культи желудка, двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря после пилорусмоделирующих резекций желудка.

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ исследования моторно-эвакуаторной способности желудка после пилорусмоделирующих операций, заключающийся в ультразвуковом исследовании культи желудка, с заполнением его жидкостью[1]. В качестве диагностического ультразвукового маркера используют физиологический раствор или кипяченую воду. Данный способ позволяет оценить моторно-эвакуаторную способность оперированного желудка, гастродуоденального перехода и двенадцатиперстной кишки, выявить на ранних этапах послеоперационные осложнения. Ведущими признаками состоятельности пилорусмоделирующего анастомоза при данном способе являются: нормальная перистальтическая активность культи желудка и ДПК; функциональная способность и активность искусственного пилоруса, адекватные нормальной физиологической способности пилорического отдела желудка; отсутствие дуоденогастрального рефлюкса.

Однако данный способ не позволяет одновременно с исследованием моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК оценить функциональное состояние желчевыделительной системы. Принимая во внимание, что от состояния желчевыделения во многом зависит степень компенсации процессов пищеварения и то, что нарушение выделения желчи приводит к серьезным пищеварительным расстройствам [2], возникает необходимость исследования моторно-эвакуаторной деятельности желчевыделительной системы. В свою очередь изучение одной только сократительной способности желчного пузыря без анализа состояния желудочно-кишечного тракта, после пилорусмоделирующих резекций желудка не может дать полного представления о природе изменений в желчевыделительной системе, возникающих после операции на желудке, что в конечном итоге может привести к неправильной диагностике и неадекватным методам лечения. Таким образом, отсутствует комплексное динамическое изучение изменений в пищеварительном тракте, возникших после резекции желудка.

Новый технический результат - повышение информативности и точности при сокращении времени исследования, за счет возможности одновременного изучения перистальтической активности оперированного желудка, двенадцатиперстной кишки, функциональной состоятельности пилороподобного гастродуоденоанастомоза и моторно-эвакуаторной функции желчевыделительной системы достигают применением нового способа оценки состояния моторно-эвакуаторной функции культи желудка, гастродуоденоанастомоза, двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря после пилорусмоделирующих резекций желудка, включающего ультразвуковое исследование моторно-эвакуаторной способности оперированного желудка, гастродуоденального перехода и двенадцатиперстной кишки, причем дополнительно и одновременно проводят ультразвуковое исследование моторно-эвакуаторной функции желчевыделительной системы, для чего определяют начальный объем желчного пузыря V₀ (см³) по формуле эллипсоида, далее после приема желчегонного завтрака в виде двух сырых куриных желтков определяют длительность латентного периода желчевыделения Т_лат (мин), наличие первичной реакции, в виде увеличения объема желчного пузыря V₁ (см³) в латентный период, продолжительность сокращения желчного пузыря t (мин) до достижения им минимального объема, объем фракции выброса V₂ (см³), рассчитывают мощность сокращения желчного пузыря С (см³/мин), по формуле Галкина В.А., параллельно с оценкой желчевыделения определяют моторно-эвакуаторную функцию культи желудка, гастродуоденоанастомоза и двенадцатиперстной кишки, для чего после приема желчегонного завтрака оценивают перистальтику культи желудка, характер эвакуации через гастродуоденоанастомоз, величину просвета гастродуоденоанастомоза при прохождении желудочного содержимого, продолжительность перистальтики и частоту перистальтических волн в минуту ДПК, и при активной перистальтике в культе желудка на прием желчегонного завтрака, раскрытии просвета гастродуоденоанастомоза в момент прохождения пищи на 5-8 мм, с частотой сокращения 1-1,5 в минуту, наличии 4-6 перистальтических волн в минуту ДПК, с длительностью перистальтики в пределах от 45 до 75 мин, с показателями желчевыделения при величине V₀ от 10 до 26,5 см³, Т_лат, равном 5 мин, V₁ величиной от 11,5 до 28,5 см³, продолжительности периода опорожнения t в пределах 45-60 мин, V₂ величиной от 8 до 21,5 см³, мощностью опорожнения С, равной 0,2 см³/мин, определяют нормальное состояние моторно-эвакуаторной функции культи желудка, гастродуоденоанастомоза, двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря в ранний послеоперационный период, а при замедленном опорожнении культи желудка после приема желчегонного завтрака с сужением просвета гастродуоденального соустья, в момент прохождения пищи до 3-5 мм, с отсутствием его перистальтической активности и наличии 1-3 перистальтических волн в минуту ДПК, с длительностью перистальтики более 75 мин, наличии признаков гипомоторной дискинезии желчного пузыря при величине V₀ более 26,5 см³, удлинении Т_лат более 5 мин, V₁ более 28,5 см³, удлинении продолжительности периода опорожнения t более 60 мин, V₂ более 21,5 см³, мощностью опорожнения С, равной 0,1-0,15 см³/мин, определяют патологическое состояние моторно-эвакуаторной функции культи желудка, гастродуоденоанастомоза, двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря, в ранний послеоперационный период и далее при активной эвакуации из желудка желчегонного завтрака, ритмичным раскрытием просвета пилороподобного гастродуоденоанастомоза в момент прохождения пищи на 10-12 мм, с частотой 3-4 сокращения в минуту, наличии 4-6 перистальтических волн в минуту ДПК, с длительностью перистальтики в пределах от 45 до 60 мин, с показателями желчевыделения при величине V₀ от 10 до 19,3 см³, Т_лат, равного 5 мин, V₁ величиной от 11,5 до 22,5 см³, продолжительности периода опорожнения t в пределах 45-60 мин, V₂ величиной от 8 до 18,9 см³, мощностью опорожнения С, равной 0,3 см³/мин, определяют нормальное состояние моторно-эвакуаторной функции культи желудка, гастродуоденоанастомоза, двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря, в поздний послеоперационный период, а при ускоренном опорожнении культи желудка после приема желчегонного завтрака, зиянии анастомоза с величиной просвета 10-12 мм, с отсутствием его перистальтической активности и наличии 8-9 перистальтических волн в минуту ДПК, с длительностью перистальтики менее 45 мин, наличии признаков гипермоторной дискинезии желчного пузыря при величине V₀ менее 8 или более 18,5 см³, укорочении Т_лат менее 5 мин, V₁ величиной менее 9,3 или более 19,5 см³, укорочении продолжительности периода опорожнения t менее 45 мин, величине V₂ менее 7,5 или более 17,3 см³, мощностью опорожнения С, равной 0,4-0,5 см³/мин, определяют патологическое состояние моторно-эвакуаторной функции культи желудка, гастродуоденоанастомоза, двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря, в позднем послеоперационном периоде.

Способ осуществляют следующим образом.

Ультразвуковое исследование проводят, в условиях кабинета ультразвуковой диагностики на сканере, работающем в реальном масштабе времени, с использованием конвексных датчиков мощностью 3,5 и 5 МГц.

С целью документирования результатов обследования и динамической оценки показателей моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря и антродуоденальной моторики используют регистрацию с помощью принтера и видеомагнитофона. У всех пациентов для решения поставленной задачи изучают желчный пузырь, желудок, пилороподобный гастродуоденоанастомоз и ДПК натощак, затем пациенту дается желчегонный завтрак из 2 сырых куриных желтков и оценивают опорожнение желчного пузыря и эвакуаторные функции желудка и ДПК.

Обследование выполняют утром, натощак, так как при этом минимально нарушается физиологический режим питания пациента и обеспечивается максимальное расслабление желчного пузыря [2, 3].

Размеры желчного пузыря определяют в положении пациента сидя, при этом происходит смещение петель кишечника, содержащих газ, и улучшается визуализация. Эхолокацию начинают с продольного сканирования, последовательно перемещая датчик от правой переднеподмышечной до правой парастернальной линии. Пока не выявляют наибольший продольный срез по длинной оси желчного пузыря. Измеряют продольный размер - расстоянием от дна до шейки и поперечный размер - наибольшим расстоянием между внутренними поверхностями боковых стенок, строго перпендикулярно длинной оси желчного пузыря.

Объем желчного пузыря вычисляют по формуле эллипсоида:

V=0,524d²h,

где V - объем желчного пузыря, см³; d - поперечник, мм; h - длинник, мм; 0,524 - поправочный коэффициент.

Сократительную способность желчного пузыря определяют при помощи функциональной пробы с двумя сырыми яичными желтками [2-4]. Так как продолжительность периода опорожнения желчного пузыря в значительной степени определяется темпом эвакуации содержимого желудка, динамическое ультразвуковое исследование желчевыделительной системы после приема желчегонного завтрака проводят непрерывно до окончания латентного периода и начала периода сокращения. Затем, каждые 5-10 мин до максимального сокращения желчного пузыря и начала периода наполнения.

Моторно-эвакуаторную функцию желчевыделительной системы оценивают по следующим данным:

1. Объем желчного пузыря до приема пищи (V₀).

2. Длительность латентного периода - время (мин) с момента приема желчегонного завтрака до начала сокращения желчного пузыря. Продолжительность латентного периода зависит от вида и количества пищи и определяется темпом поступления первой порции химуса из желудка в ДПК [3-5]. При своевременной эвакуации из желудка для двух яичных желтков он равен 5 мин [3-6].

3. Наличие первичной реакции - увеличение объема желчного пузыря (V₁) в латентный период вследствие поступления в него дополнительной порции печеночной желчи. Поступление желчи в пузырь в этот период определяется тонусом сфинктера Одди [3, 4].

4. Продолжительность сокращения желчного пузыря (мин) до достижения им минимального объема - в значительной степени определяется темпом эвакуации содержимого желудка и перистальтической активностью ДПК. Период опорожнения желчного пузыря после приема двух яичных желтков длится у здоровых людей 45-60 мин [3, 5].

5. Объем фракции выброса (V₂) - зависит от вида и количества пищевого раздражителя. Этот показатель позволяет выявить, имеется ли дефицит или избыток выделенной желчи [3].

6. Мощность сокращения желчного пузыря (количество желчи, выделяемой пузырем в единицу времени) по формуле Галкина В.А. [2]:



где С - мощность сокращения желчного пузыря (см³/мин); V₁ - объем фракции выброса (см³); t - продолжительность фазы сокращения (мин).

Мощность сокращения желчного пузыря обусловлена объемом пищи, поступающей из желудка в кишечник в единицу времени [4].

Использование в качестве стимулятора двигательной активности желчного пузыря двух сырых яичных желтков позволяет параллельно с оценкой желчевыделения исследовать моторно-эвакуаторную функцию проксимального отдела пищеварительного тракта. Исследование проводят из различных эхографических доступов с проекцией данных структур на переднюю брюшную стенку в положении пациента сидя. Оценивают следующие параметры:

1. Состояние культи желудка и ДПК натощак (характер содержимого).

2. Состояние гастродуоденоанастомоза натощак (зияет или сомкнут).

3. Время (мин) начала перехода пищевого раздражителя из культи желудка в ДПК.

4. Характер эвакуации через гастродуоденоанастомоз (порционный или непрерывный).

5. Максимальная величина просвета (мм) гастродуоденоанастомоза при прохождении через него желудочного содержимого.

6. Число сокращений гастродуоденоанастомоза (мин) путем регистрации количества сокращений за фиксированный промежуток времени (60-180 с).

7. Диаметр просвета ДПК натощак и при перистальтике.

8. Перистальтическая активность ДПК (мин). Определяли частоту перистальтических волн путем регистрации их количества за фиксированный промежуток времени (60-180 с).

Показатели моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, культи желудка, искусственного пилоруса и двенадцатиперстной кишки у пациентов после пилорусмоделирущих операций, сравнивали с показателями желчевыделения и антродуоденальной моторики, полученными у 30 практически здоровых людей.

В группе здоровых людей показатели были следующими (таблица 1). Натощак: пилорический отдел сомкнут; двенадцатиперстная кишка спавшаяся.

После приема желчегонного завтрака желтки опускаются по щелевидному пространству между стенок желудка в нижние отделы желудка. Выход пищи в кишку происходит в самом начале сокращения антрального отдела желудка (в период формирования антральной полости). При прохождении порции пищи величина просвета пилорического отдела желудка 12-10 мм, затем происходит закрытие просвета пилоруса. Эвакуация через привратник в кишечник осуществляется ритмично, 3 сокращения в минуту. В ответ на поступление содержимого из желудка в ДПК появляется перистальтика 4-6 перистальтических волн в минуту, которая продолжается 45-60 мин, диаметр ДПК при перистальтике в среднем 15 мм и был не более 18-20 мм.

Объем желчного пузыря натощак (V₀) составил 7,6-16,5 см³ (в среднем 18,11,9 см³). В латентный период (50,5 мин), объем желчного пузыря (V₁) увеличивался до 8,7-18,3 см³ (в среднем 201,2 см³), в результате притока в него дополнительной порции печеночной желчи. Максимальное сокращение наступало через 53,52,3 мин, что соответствовало перистальтической активности ДПК. Объем фракции выброса (V₂) составил 8,2-16,4 см³ (в среднем 14,11,2 см³), при мощности опорожнения - 0,260,07 см³/мин. По окончании периода желчевыделения, в пилорическом отделе желудка и дуоденум не была выявлена перистальтика.

Таким образом, исследование практически здоровых лиц показало, что между поступлением желчи из желчного пузыря в ДПК и переходом желудочного содержимого в кишечник существует четкая взаимосвязь. Порционность и ритмичность эвакуации содержимого желудка у здорового человека обеспечиваются размерами и функцией привратника. Выход желчи в кишку начинается с поступлением первых порций желудочного содержимого в дуоденум и прекращается с окончанием опорожнения желудка и ДПК от пищевых масс. При этом выделяется достаточное количество желчи, адекватное типу и количеству пищевого раздражителя.

После резекции желудка по методу Billroth I с формированием пилороподобного гастродуоденоанастомоза было исследовано 35 пациентов, из них 20 - в ранний послеоперационный период и 15 пациентов через 1-5 лет и более после операции. Моторно-эвакуаторная функция желчевыделительной системы зависела от характера эвакуации из культи желудка и перистальтической активности ДПК, а также от сроков, прошедших после оперативного вмешательства. Была выявлена четкая взаимосвязь показателей желчевыделения от функциональной состоятельности пилороподобного гастродуоденоанастомоза. Функциональная способность гастродуоденоанастомоза характеризуется величиной его просвета при прохождении содержимого желудка [1] , а функциональная активность - количеством перистальтических сокращений искусственного пилоруса за единицу времени (1 мин) [7].

В ранние сроки (от 7 дней до 2 месяцев) после дистальной резекции желудка по методу Billroth I с формированием пилороподобного жома, было проведено исследование 20 пациентов. В зависимости от перистальтической активности культи желудка и ДПК, функциональной способности и активности гастродуоденоанастомоза, после приема пищевого раздражителя, всех пациентов в ранний послеоперационный период можно было разделить на 2 группы:

1 группа: у 7 пациентов в культе желудка натощак выявлено содержимое, в ДПК признаки дуоденостаза. Эхографически дуоденостаз характеризуется расширением просвета ДПК более 2 см и замедленной перистальтикой после приема желтков. После приема желчегонного завтрака перистальтическая активность культи желудка замедленна, просвет гастродуоденального соустья при прохождении пищи сужен до 3-5 мм, вследствие послеоперационного отека стенок пилороподобного гастродуоденоанастомоза, перистальтическая активность в его области отсутствует, что соответствует 0 степени функциональной активности.

Из-за гипотонии культи желудка и отека стенок пилороподобного гастродуоденоанастомоза, поступление пищевого раздражителя в ДПК замедленно. В ответ в ДПК возникает вялая перистальтика 1-3 волны в минуту, которая продолжается длительное время от 75 до 116 мин.

Объем желчного пузыря натощак (V₀) составил 26,5-41,9 см³. В результате позднего поступления пищевого раздражителя в ДПК латентный период желчевыделения у этой группы пациентов удлинен до 7-20 мин, объем желчного пузыря (V₁) увеличивался до 28,5-43,6 см³, в результате притока в него дополнительной порции печеночной желчи. Сокращение желчного пузыря растянуто во времени до 75-116 мин, объем выделенной желчи увеличен (V₂) от 21,5 до 37,6 см³, мощностью опорожнения 0,1-0,15 см³/мин.

Увеличение продолжительности опорожнения желчного пузыря у этой группы пациентов можно объяснить замедленным опорожнением культи желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом естественно действие раздражителя удлиняется.

2 группа: у подавляющего большинства - 13 пациентов, несмотря на ранний послеоперационный период, моторно-эвакуаторная деятельность проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта и процесс желчевыделения практически не отличались от показателей здоровых лиц. На прием желтков в культе желудка возникает активная перистальтика, пилороподобный гастродуоденоанастомоз при прохождении пищи раскрывается на 5-8 мм, анастомоз функционирует: 1-1,5 сокращения в минуту, что соответствует 1 степени активности.

Объем желчного пузыря натощак (V₀) составил 10-26,5 см³. Латентный период желчевыделения 5 мин, объем желчного пузыря (V₁) увеличивался 11,05-28,5 см³, в результате притока в него дополнительной порции печеночной желчи. Максимальное сокращение желчного пузыря на 45-60 минуте, количество выделенной желчи (V₂) 8-21,5 см³, мощность опорожнения 0,2-0,3 см³/мин.

При исследовании 20 пациентов, уже в ранний послеоперационный период (от 20 дней до 2 месяцев) после резекции желудка по методу Billroth I с формированием пилороподобного гастродуоденоанастомоза, моторно-эвакуаторная функция желчевыделительной системы у большинства пациентов приближалась к показателям здоровых лиц, в 7 случаях была замедленна. Такая картина обусловлена, на наш взгляд, имеющимися в раннем послеоперационном периоде моторно-эвакуаторными нарушениями в культе оперированного желудка, сужением просвета гастродуоденального соустья, вследствие послеоперационного отека стенок гастродуоденоанастомоза, отсутствием его функциональной активности.

По мере купирования моторно-эвакуаторных расстройств в культе желудка - нормализуется и функция желчного пузыря. Так, при исследовании 15 пациентов с пилороподобным гастродуоденоанастомозом, через 1-5 лет после операции и более, показатели желчевыделения у 13 из них приближались к таковым у здоровых лиц (таблица 1).

После приема желчегонного завтрака эвакуация через искусственный привратник в кишечник осуществлялась ритмично, 3-4 сокращения в минуту, что соответствует 2-3 степени активности гастродуоденоанастомоза. Величина просвета пилороподобного гастродуоденоанастомоза при прохождении порции пищи составляла 10-12 мм.

При поступлении пищи в ДПК возникает перистальтика 4-6 перистальтических волн в минуту, общей продолжительностью 40-60 мин, диаметр дуоденум составил в среднем 16 мм и был не более 20-22 мм.

Объем желчного пузыря натощак (V₀) 10-19,3 см³ (в среднем 18,21,1 см³). В латентный период (4,50,5 мин), объем желчного пузыря (V₁) увеличивался до 11,5-22,5 см³ (в среднем 22,20,3 см³). Максимальное сокращение наступало через 50,56,2 мин, что соответствовало перистальтической активности ДПК и желудка. Объем фракции выброса (V₂) составил 8-18,9 см³ (в среднем 17,21,7 см³), при мощности опорожнения 0,30,01 см³/мин.

В 2 случаях процесс желчевыделения в поздний послеоперационный период был изменен. Была выявлена клиника демпинг-синдрома легкой степени. Отмечалась ускоренная эвакуация из желудка, в ДПК была выявлена гиперперистальтика 8-9 сокращений в минуту и процесс желчевыделения ускорен: (V₀) 8-18,5 см³, латентный период сокращен до 1-2 мин, (V₁) 9,3-19,5 см³, максимальное сокращение желчного пузыря через 25-30 мин после приема желчегонного завтрака, (V₂) 7,5-17,3 см³, с усиленной мощностью опорожнения 0,4-0,5 см³/мин.

Из приведенных данных следует, что при исследовании 35 пациентов после резекции желудка по методу Billroth I с формированием пилороподобного жома, во всех случаях отмечалась содружественная работа пилороподобного гастродуоденоанастомоза, ДПК и желчного пузыря. Перистальтическая активность гастродуоденоанастомоза и ДПК зависела от сроков, прошедших после операции, и в поздние сроки приближалась к таковым у здоровых людей: 4-6 перистальтических волн в минуту ДПК и 3-4 сокращения в минуту пилороподобного гастродуоденоанастомоза, что соответствует физиологической активности привратника у здоровых людей. В ранние сроки после операции, вследствие послеоперационного отека, просвет пилороподобного жома сужен до 3-5 мм, в более поздний период увеличивается до 8-12 мм и приближается к размерам раскрытого пилоруса у здоровых людей.

Формирование "искусственного пилоруса" в зоне гастродуоденального соустья способствует ритмичному и порционному продвижению химуса из культи желудка в ДПК и по петлям тонкой кишки. В большинстве случаев (74,3%) определялся нормальный темп опорожнения желчного пузыря с сохранением всех основных закономерностей процесса желчевыделения. Либо имело место замедленное у 7 (20%) или ускоренное у 2 (5,7%) желчевыделение. При этом причина подобной задержки находится вне билиарной системы и связана, прежде всего, с замедленным опорожнением культи желудка и ДПК и характерна для раннего послеоперационного периода. Сокращение периода желчевыделения также зависит от функциональных нарушений верхних отделов желудочно-кишечного тракта в позднем послеоперационном периоде.

Осуществимость способа можно проиллюстрировать примерами исследований пациентов в ранние и отдаленные сроки после дистальной резекции желудка по методу Billroth I с формированием пилороподобного жома.

В качестве примеров неосложненного и осложненного течения раннего послеоперационного периода (от 7 дней до 2 месяцев) у пациентов, перенесших резекцию желудка, приведем следующие наблюдения.

Пример 1. Больной С., 39 лет. История болезни 2532. Операция в 30.08.2001 г. по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной пилоробульбарным стенозом. Операция: резекция 1/2 желудка по Billroth I с формированием пилорусмоделирующего жома и клапана-створки. Послеоперационное течение гладкое.

Рентгенологическое исследование резецированного желудка 15.10.01 г. Заключение: Состояние после пилорусмоделирующей операции резекции желудка по Billroth I. Структурных и эвакуаторных нарушений не выявлено.

Эзофагофиброгастродуоденоскопия (ЭФГДС) 20.10.01. Заключение: Состояние после пилорусмоделирующей операции резекции желудка по Billroth I с формированием жома и клапана-створки. 1 степень активности гастродуоденоанастомоза.

Ультразвуковое исследование с желчегонным завтраком. 22.10.01 (через 1,5 мес после операции): Натощак - в культе желудка содержимое отсутствует, стенки желудка толщиной 5 мм. В ДПК небольшое количество жидкости, анастомоз сомкнут. Толщина стенки искусственного сфинктера 8-9 мм, четко прослеживаются 7 слоев стенки жома. На прием желтков в культе желудка активная перистальтика. В период формирования псевдоантральной полости происходит выход пищи в кишку. Гастродуоденоанастомоз при прохождении пищи раскрывается на 9 мм, искусственный сфинктер функционирует: 1-1,5 сокращения в минуту, что соответствует 1 степени активности гастродуоденоанастомоза, затем происходит закрытие просвета анастомоза. При поступлении пищи в ДПК перистальтика (3-4 перистальтических волн в минуту), общей продолжительностью 55-60 мин, диаметр дуоденум при прохождении перистальтической волны 18-20 мм.

До приема желчегонного завтрака объем желчного пузыря V₀=12,9 см³. В латентный период (5 мин), желчный пузырь увеличился в объеме V₁=18,8 см³ (первичная реакция желчного пузыря). С 6-й минуты сокращение желчного пузыря в динамике до минимального объема - 0,2 см³. Максимальное сокращение желчного пузыря на 60 минуте, что соответствует перистальтической активности ДПК и желудка. Объем выделенной желчи V₂=18,6 см³, С=0,3 см³/мин.

Заключение: Состояние после пилорусмоделирующей операции резекции желудка по Billroth I. Структура искусственного жома не нарушена. 1 степень активности гастродуоденоанастомоза. Моторно-эвакуаторная функция культи желудка, гастродуоденоанастомоза, ДПК и желчевыделительной системы не изменены. Процесс желчевыделения соответствует перистальтической активности желудка и ДПК.

В качестве осложненного течения раннего послеоперационного периода приведем следующее наблюдение.

Пример 2. Больной А., 50 лет. История болезни 3293. Операция 3.09.01 г. по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки непрерывно-рецидивирующее течение. Операция: резекция 1/2 желудка по Billroth I с формированием пилорусмоделирующего жома и клапана-створки. Жалобы на тяжесть и боли в эпигастрии и правом подреберье после приема пищи, тошноту.

Рентгенологическое исследование резецированного желудка 25.09.01 г. Заключение: Состояние после пилорусмоделирующей операции резекции желудка по Billroth I. Гипотония культи желудка и ДПК.

Эзофагофиброгастродуоденоскопия (ЭФГДС) 23.09.01. Заключение: Состояние после пилорусмоделирующей операции резекции желудка по Billroth I с формированием жома и клапана-створки. Анастомозит 0 ст. гастродуоденоанастомоза. 0 степень активности гастродуоденоанастомоза. Поверхностный гастрит.

Ультразвуковое исследование с желчегонным завтраком 22.09.01 (через 19 дней после операции): Натощак - в культе желудка содержимое, в нисходящей части ДПК - признаки дуоденостаза. Диаметр ДПК увеличен до 31 мм, содержимое жидкостное. Гастродуоденоанастомоз сомкнут, стенки его отечны, утолщены до 11 мм. После приема желчегонного завтрака перистальтическая активность культи желудка замедленна, просвет гастродуоденального соустья при прохождении пищи, вследствие отека стенок раскрывается на 2-3 мм, перистальтическая активность искусственного пилоруса отсутствует, что соответствует 0 степени функциональной активности (фиг. 1). Из-за гипотонии культи желудка и отека стенок пилорусмоделирующего жома, поступление пищевого раздражителя в ДПК замедленно. В ДПК вялая перистальтика (1-3 волны в минуту), которая продолжается 70-75 мин.

До приема желчегонного завтрака объем желчного пузыря V₀=13,8 см³. В результате позднего поступления пищевого раздражителя в ДПК латентный период желчевыделения удлинен до 10 мин, желчный пузырь увеличился в объеме V₁=15,3 см³. С 11-й минуты сокращение желчного пузыря в динамике до минимального объема - 1,7 см³. Продолжительность желчевыделения удлинена до 78 мин, объем выделенной желчи V₂=13,5 см³, С=0,1 см³/мин (фиг.2).

Заключение: Состояние после пилорусмоделирующей операции резекции желудка по Billroth I. Отек структур гастродуоденоанастомоза, нарушение перистальтической активности жома. 0 степень функциональной активности гастродуоденоанастомоза. Гипотония культи желудка, замедление моторики ДПК. Желчевыделение растянуто во времени, соответствует перистальтической активности желудка и ДПК.

Результаты исследования позволили провести соответствующие лечебные мероприятия, назначена противовоспалительная и стимулирующая перистальтику терапия.

В качестве примеров неосложненного и осложненного течения в отдаленные сроки после дистальной резекции желудка по методу Billroth I с формированием пилороподобного жома приведем следующие наблюдения.

Пример 3. Больной В., 45 лет. История болезни 3728. Операция 10.09.98 г. по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, непрерывно-рецидивирующее течение. Операция: резекция 1/2 желудка по Billroth I с формированием пилорусмоделирующего жома и клапана-створки. Поступил для планового обследования. Жалоб не предъявляет, диеты не придерживается, прибавил в весе 1,5 кг. Общее состояние удовлетворительное.

Рентгенологическое исследование резецированного желудка 13.09.01 г. Заключение: Состояние после пилорусмоделирующей операции резекции желудка по Billroth I. Структурных и эвакуаторных нарушений не выявлено.

Эзофагофиброгастродуоденоскопия (ЭФГДС) 19.09.01. Заключение: Состояние после пилорусмоделирующей операции резекции желудка по Billroth I с формированием жома и клапана-створки. 3 степень активности гастродуоденоанастомоза.

Ультразвуковое исследование с желчегонным завтраком. 17.09.01. (3 года после операции): Натощак - в культе желудка и ДПК содержимое отсутствует, анастомоз сомкнут, толщина стенки искусственного сфинктера 8-9 мм, четко прослеживаются 7 слоев стенки жома. После приема желчегонного завтрака желтки опускаются по щелевидному пространству между стенок желудка в нижние отделы желудка. Выход пищи в кишку происходит в самом начале сокращения дистального отдела желудка (в период формирования псевдоантральной полости). Эвакуация ритмичная, 3-4 сокращения в минуту искусственного сфинктера, что соответствует 2-3 степени активности гастродуоденоанастомоза. Величина просвета пилороподобного гастродуоденоанастомоза при прохождении порции пищи: 9 мм, затем происходит закрытие просвета анастомоза (фиг.3). В ответ на поступление содержимого из желудка в дистальные отделы двенадцатиперстной кишки появляется перистальтика (4-6 перистальтических волн в минуту), которая продолжается 45-50 мин, диаметр дуоденум при прохождении перистальтической волны 17-19 мм.

До приема желчегонного завтрака объем желчного пузыря V₀=8,6 см³. В латентный период (5 мин), желчный пузырь увеличился в объеме V₁=13,8 см³. С 6-й минуты сокращение желчного пузыря в динамике до минимального объема - 1,6 см³. Продолжительность желчевыделения 60 мин, что соответствует перистальтической активности ДПК и желудка. Объем выделенной желчи V₂=12,2 см³, С=0,2 см³/мин (фиг.4).

Заключение: Состояние после пилорусмоделирующей операции резекции желудка по Billroth I. Структура искусственного жома не нарушена. 2-3 степень активности гастродуоденоанастомоза. Моторно-эвакуаторная функция культи желудка, гастродуоденоанастомоза, ДПК и желчевыделительной системы не изменены. Процесс желчевыделения соответствует перистальтической активности желудка и ДПК.

Данный пример иллюстрирует неосложненое течение в отдаленные сроки после операции.

В качестве осложненного течения позднего послеоперационного периода приведем следующее наблюдение.

Пример 4. Больной З., 48 лет. История болезни 2869, 10.08.99 г. выполнена операция по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением. Выполнена резекция 1/2 желудка по Billroth I с формированием пилорусмоделирующего жома и клапана-створки. В течение первого года после операции состояние было удовлетворительное. В марте 2001 года появились жалобы на слабость, сонливость после приема пищи, особенно сладкого, мучного, тошноту. Периодически неустойчивый стул. Поступил для исследования.

Рентгенологическое исследование резецированного желудка 13.08.01 г. Пищевод свободно проходим. Кардия смыкается. Культя желудка напоминает неоперированный, с укороченным антральным отделом. Перистальтика порционно непрерывная. Быстрая эвакуация бария в ДПК, довольно ритмично. Опорожнение культи завершилось на 65 минуте. Заключение: Состояние после пилорусмоделирующей операции резекции желудка по Billroth I. Умеренно ускоренная эвакуация из культи желудка.

Эзофагофиброгастродуоденоскопия (ЭФГДС) 19.08.01. Заключение: Состояние после пилорусмоделирующей операции резекции желудка по Billroth I с формированием жома и клапана-створки. Анастомозит 0 ст. 0 степень активности гастродуоденоанастомоза. Хронический дуоденит.

Ультразвуковое исследование с желчегонным завтраком. 17.08.01 (2 года после операции): Натощак - в культе желудка одержимое отсутствует, анастомоз сомкнут, в ДПК содержимое отсутствует. На прием желтков в желудке активная перистальтика, выход пищи в кишку практически сразу. Гастродуоденоанастомоз при прохождении пищи раскрывается на 10 мм, перистальтическая активность искусственного пилоруса отсутствует, что соответствует 0 степени функциональной активности, закрытие просвета анастомоза после прохождения перистальтической волны не происходит. Перистальтика из культи желудка порционно непрерывная. При поступлении пищи в ДПК гиперперистальтика (8-9 перистальтических волн в минуту), общей продолжительностью 20-25 мин, диаметр дуоденум при прохождении перистальтической волны 22-25 мм.

До приема желчегонного завтрака объем желчного пузыря V₀=22,3 см³. В результате быстрого поступления пищевого раздражителя в ДПК латентный период желчевыделения укорочен до 2 мин, желчный пузырь увеличился в объеме V₁=25,5 см³. С 3-й минуты сокращение желчного пузыря в динамике до минимального объема - 0,3 см³. Максимальное сокращение желчного пузыря через 25 мин, объем выделенной желчи V₂=27,2 см³, С=1 см³/мин.

Заключение: Состояние после пилорусмоделирующей операции резекции желудка по Billroth I. Ускоренная эвакуация из желудка, 0 степень функциональной активности гастродуоденоанастомоза. В результате ускоренной эвакуации желчегонного завтрака из желудка гиперперистальтика ДПК, желчевыделение ускоренно.

Оценка в данном случае только моторно-эвакуаторной функции желчевыделительной системы без учета перистальтической активности культи желудка, жома и ДПК могла привести к неправильной интерпретации результатов и, следовательно, к не совсем адекватным методам лечения.

Проиллюстрированные в примерах результаты подтверждают согласованность ультразвуковой картины с данными других способов обследования в случае неосложненного и осложненного течения раннего и позднего послеоперационного периода у пациентов, перенесших резекцию желудка.

Таким образом, предлагаемый способ информативен, нетравматичен. Особенности методики позволяют использовать ее в различные сроки после резекции желудка. Способ достаточно прост, позволят в короткие сроки произвести одномоментное исследование процесса желчевыделения, моторики двенадцатиперстной кишки, культи желудка и "искусственного" пилоруса. Возможность одновременной оценки помогает установить взаимосвязь между переходом желудочного содержимого в кишечник и процессом желчевыделения, позволяет выявить функциональные изменения, определить особенности и взаимосвязи в пищеварении, возникшие после оперативного вмешательства, что необходимо для правильной интерпретации результатов. Комплексная диагностика изменений в пищеварительном тракте позволяет на ранних этапах выявить и предотвратить развитие постгастрорезекционных расстройств.

Другим преимуществом является повышение информативности и точности за счет возможности непрерывного наблюдения за процессом опорожнения желчного пузыря, с одновременным исследованием моторики культи желудка, пилороподобного гастродуоденоанастомоза и ДПК. В ходе ультразвукового исследования конкретизируется зависимость моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, культи желудка и двенадцатиперстной кишки от функциональной активности и способности гастродуоденоанастомоза, в различные сроки после оперативного вмешательства, более своевременно определить дальнейшую лечебную тактику. С помощью данного способа появилась возможность наряду с оценкой культи желудка, гастродуоденального перехода и двенадцатиперстной кишки, выявить еще один ультрасонографический критерий состоятельности гастродуоденоанастомоза, охарактеризованный количественно - показатели желчевыделения, приближенные к нормальным физиологическим показателям у здоровых лиц.

Источники информации

1. Соколов С.А. Ультразвуковое исследование в оценке результатов пилорусмоделирующих операций после дистальной резекции желудка по Бильрот-1. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Томск, 2000.

2. Кузин Н.М., Канадашвили О.В., Иванова Ю.В. Функциональное состояние желчного пузыря после резекции желудка с анастомозом по Ру / Хирургия, 5.-2000. С. 9-12.

3. Линденбратен Л.Д., Кругляков И.О. Стандартизация рентгенологического изучения двигательной функции желчного пузыря / Терапевтический архив, 8.-1661.С.68-76.

4. Климов П.К. Механизмы регуляции функции желчевыделительной системы. Изд. Наука. Л., 1969.

5. Пиманов С.И. Клиническая интерпретация результатов исследования сократимости желчного пузыря / Клиническая медицина, 5.- 1999. С. 106-110.

6. Артемова А.В. Состояние желчевыделительной системы у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии, 10.- 2000. С.109-112.

7. Рудая Н. С. Клинико-эндоскопическая, морфологическая оценка арефлюксных анастомозов после резекции желудка у больных с гастродуоденальными язвами. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Томск, 1999.