способ формирования канала для заднего межтелового спондилодеза, дистрактор и рукав-направитель

Формула изобретения

1. Способ формирования канала для заднего межтелового спондилодеза путем интерляминэктомии, резекции краев дужек, дискэктомии и использования инструментария, отличающийся тем, что резецируют медиальную часть дужек выше и нижележащих позвонков до получения запланированного верхненижнего размера, необходимого для проведения через междужковое пространство дистрактора и рукава-направителя, вводят и осуществляют поворот дистрактора на 90^o в междужковом пространстве для дистракции позвонков, затем вводят рукав-направитель усом в медиальном направлении вдоль остистого отростка, при этом выборка рукава-направителя и лыска дистрактора лежат в одной плоскости, по рукаву-направителю вводят фрезу, формируют канал в междужковом и межтеловом пространствах, размер его соответствует размеру имплантируемого межтелового имплантата.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что выборку на рукаве-направителе при введении располагают латерально в направлении суставных отростков.

3. Дистрактор состоит из стержня, головки и рабочей части с двумя плоскостями, отличающийся тем, что имеет дистрагирующую часть в виде двух лысок, расположенных под углом 90^o друг к другу на стержне, имеющем форму цилиндра, при этом лыски представляют собой продолжение двух плоскостей рабочей части, одна из которых выполнена для прилегания к нерезецированной фасетке.

4. Дистрактор по п. 3, отличающийся тем, что лыска выполнена в одной плоскости с дистрагирующей высотой.

5. Рукав-направитель, состоящий из головки и цилиндрической части с треугольными шипами, отличающийся тем, что цилиндрическая часть имеет ус для ввода в междужковое пространство и боковую выборку П-образной формы менее 1/2 диаметра цилиндрической части, которая расположена латерально в направлении суставных отростков.

6. Рукав-направитель по п. 5, отличающийся тем, что его головка выполнена съемной.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к нейроортопедии, и может быть использовано при хирургическом лечении дегенеративных поражений поясничного отдела позвоночника.

Известен способ формирования канала в междужковом промежутке с использованием инструментария ВАК LIFS фирмы SULZER MEDICA.

Для формирования канала в междужковом промежутке с использованием данного инструментария производится резекция большей части фасетки, а иногда (при гипертрофии суставных отростков и узком позвоночном канале) и всего дугоотросчатого сустава. Подобное вмешательство ослабляет задние опорные колонны и приводит к нестабильности в оперированном сегменте, что сказывается на качестве спондилодеза.

Наиболее близким к заявляемому является способ формирования канала с использованием инструментария по а.с. N 1715334 (костный инструментарий), который состоит из стержня, головки и рабочей части с двумя плоскостями. Данный инструмент предназначен для проведения репозиции и не может быть использован в решении поставленной задачи.

Известно защитное устройство по а.с. N 1785665, используемое для защиты окружающей костной ткани при ее перфорации, состоящее из головки и цилиндрической части с треугольными шипами (зубьями). Данное устройство не может быть использовано в качестве защиты нервно-сосудистых образований позвоночного канала при выполнении способа, так как не позволяет медиально сместить дуральный мешок и корешок спинного мозга, цилиндрическая часть выполнена конической, не имеет боковой выборки и не позволяет сохранить задний опорный комплекс позвоночного столба.

Задача изобретения: сохранение заднего опорного комплекса, снижение травматичности хирургического вмешательства (уменьшение времени операции, уменьшение кровопотери).

При решении поставленной задачи имеет место положительный лечебный эффект, который заключается в том, что за счет использования предлагаемого способа и иструментария сохраняется задний опорный комплекс в оперированном сегменте. Это создает благоприятные условия для формирования артифициального межтелового блока, позволяет не использовать дополнительные конструкции (транспедикулярный фиксатор), предотвращает развитие нестабильности в сегменте.

При использовании способа имеет место экономический эффект. За счет уменьшения времени операции и уменьшения кровопотери снижается расход дорогостоящих препаратов для наркоза, препаратов крови и кровезаменителей; сокращается время послеоперационного пребывания пациента в реанимационном отделении; сокращается пребывание пациента на дорогостоящей федеральной койке; за счет ранней активизации больного и обеспечения наиболее благоприятных условий для формирования артифициального блока уменьшается нахождение больного на больничном листе и, как следствие, сокращаются выплаты по листам нетрудоспособности; косвенный экономический эффект достигается за счет дополнительно выпущенной продукции трудоспособными пациентами, вернувшимися к материальному производству в более ранние сроки.

При использовании способа и инструментария имеет место социальный эффект. Так как поясничным остеохондрозом страдает в большинстве случаев работоспособная часть населения, использование способа сокращает число выходящих на инвалидность пациентов, улучшает качество жизни пациентов с тяжелыми дегенеративными поражениями, перенесших ранее оперативные вмешательства.

Поставленная задача достигается тем, что резецируют медиальную часть дужек выше- и нижележащих позвонков до получения запланированного верхне-нижнего размера, необходимого для проведения через междужковое пространство дистрактора позвонков, состоящего из стержня, головки и рабочей части с двумя плоскостями под углом 90 градусов друг к другу и лысок, представляющих собой продолжение двух плоскостей рабочей части, таким образом, чтобы одна из плоскостей прилегала к нерезецированной фасетке, используют поверх дистрактора рукав-направитель, состоящий из съемной головки, цилиндрической части с усом для ввода в междужковое пространство и боковую выборку в направлении суставных отростков, вводят и осуществляют поворот дистрактора на 90 градусов в междужковом пространстве для дистракции позвонков, затем вводят рукав-направитель усом в медиальном направлении вдоль остистого отростка, при этом выборку рукава-направителя и лыску дистрактора совмещают в одной плоскости, по рукаву-направителю вводят фрезу, формируют канал в междужковом и межтеловом пространствах, размер его соответствует размеру имплантируемого межтелового имплантата. Выборка на рукаве-направителе при введении располагается латерально в направлении суставных отростков. Дистрактор имеет дистрагирующую часть в виде двух лысок, расположенных под углом 90 градусов друг к другу на стержне, имеющем форму цилиндра, при этом лыски представляют собой продолжение двух плоскостей рабочей части, одна из которых выполнена для прилегания к нерезецированной фасетке. Лыска выполнена в одной плоскости с дистрагирующей высотой. Цилиндрическая часть имеет ус для ввода в междужковое пространство и боковую выборку П-образной формы менее 1/2 диаметра цилиндрической части, которая расположена латерально в направлении суставных отростков. Головка его выполнена съемной.

Способ осуществляется следующим образом. Линейный разрез кожи производится по линии остистых отростков над уровнем предполагаемого спондилодеза. Справа и слева от остистых отростков линейным разрезом рассекается поясничный апоневроз. Паравертебральные мышцы отсепаровываются при помощи распатора. Гемостаз осуществляется салфетками с перекисью водорода. Мышцы разводятся с помощью ранорасширителя Егорова и отводятся за края остистых отростков. Остеофитными щипцами удаляются остатки мышц с желтых связок и полудужек позвонков. Далее открытие диска осуществляется последовательно сначала с одной, а затем с другой стороны. Рассекается, а затем удаляется кусачками Кюрессона желтая связка. Выполняется двухсторонняя интерляминэктомия с частичной резекцией краев дужек. Резекция краев дужек производится в минимальном объеме, необходимом лишь для проведения через междужковое пространство к телам позвонков межтелового дистрактора и рукава-направителя. Дуральный мешок и корешок смещаются медиально корешковым ретрактором. Задняя продольная связка рассекается скальпелем и производится дискэктомия с использованием известных способов. После выполнения дискэктомии через междужковый промежуток в межтеловое пространство вводится дистрактор, на цилиндрическом стержне которого выполнены две лыски под углом в 90 градусов друг к другу, представляющие собой продолжение двух плоскостей рабочей части, таким образом, чтобы одна из плоскостей прилегала к нерезецированной фасетке. Дистрактор поворачивается в межтеловом пространстве на 90 градусов, увеличивая межтеловой промежуток до запланированного размера. Поверх межтелового дистрактора вводится рукав-направитель, на цилиндрической части которого выполнена П-образной формы выборка менее 1/2 диаметра цилиндра, исключая один ус в плоскости лыски дистрагирующей части дистрактора.

Ус рукава-направителя вводится в межтеловое пространство, а краевые грани устанавливаются на телах позвонков.

Введение направляющего рукава в междужковое пространство осуществляется таким образом, чтобы выборка на рукаве располагалась латерально в направлении суставных отростков. После установки направляющего рукава и защиты нервно-сосудистых образований позвоночного канала из него извлекается дистрактор. Далее при помощи фрезы-римера, соответствующей по размерам имплантату, формируется канал для проведения межтелового имплантата через междужковый промежуток и установки его в межтеловом пространстве. Через боковой вырез в направляющем рукаве фрезой-римером определенного диаметра удаляется лишь та часть суставного отростка и прилежащей к нему части дужки, которая необходима для формирования отверстия, достаточного по размерам для проведения межтелового имплантата через междужковый промежуток. При этом следует особо внимательно следить за тем, чтобы дуральный мешок и спинномозговые корешки были хорошо защищены широким корешковым ретрактором и рукавом-направителем.

Для осуществления способа предлагается дистрактор и рукав-направитель (фиг.1 и 2). На фиг.1 представлен дистрактор, имеющий рабочую часть 1, стержень цилиндрический 2, головку 3, лыски 4. На фиг.2 представлен рукав-направитель, состоящий из съемной головки 1, полой трубки 2, имеющей П-образную выборку 3, шипы 4, ус 5.

Пример конкретного выполнения способа. Больной Д-о 1949 года рождения, история болезни N 971, поступил в клинику нейроортопедии Новосибирского НИИТО 14.05.99 г. с диагнозом: поясничный межпозвонковый остеохондроз с преимущественным поражением L IV - L V межпозвонкового диска. Правосторонняя задняя сублигаментарная грыжа L IV - L V диска. Люмбоишиалгия. Корешковый компрессионный синдром L V правого корешка. Функциональная несостоятельность поясничного отдела позвоночника. С целью купирования неврологической симптоматики и признаков сегментарной нестабильности на уровне L IV - L V сегмента 18.05.99 г. больному выполнена хирургическая операция: удаление грыжи диска L IV - L V, задний расклинивающий межтеловой спондилодез L IV - L V двумя имплантатами из пористого NiTi.

Линейный разрез кожи по линии остистых отростков L IV - L V. Справа и слева от остистых отростков линейным разрезом рассечен поясничный апоневроз. Паравертебральные мышцы отсепарованы при помощи распатора. Гемостаз салфетками с перекисью водорода. Мышцы разведены с помощью ранорасширителя Егорова и отведены за края остистых отростков. Остеофитными щипцами удалены остатки мышц с желтых связок и полудужек позвонков. Открытие диска выполнено последовательно сначала с одной, а затем с другой стороны. Рассечена, а затем удалена кусачками Кюрессона желтая связка. Выполнена двухсторонняя интерляминэктомия с частичной резекцией краев дужек. Резекция краев дужек произведена в минимальном объеме, необходимом лишь для проведения через междужковое пространство к телам позвонков межтелового дистрактора и рукава-направителя. Дуральный мешок и корешок смещены медиально корешковым ретрактором. Обнаружена грыжа диска, вызывающая компрессию корешков. Задняя продольная связка рассечена скальпелем, выполнена дискэктомия с использованием известных способов. Через междужковый промежуток в межтеловое пространство введен дистрактор. Дистрактор повернут в межтеловом пространстве на 90 градусов, увеличивая межтеловой промежуток до запланированного размера. Поверх межтелового дистрактора введен рукав-направитель с боковой выборкой на стороне, прилегающей к нерезицированной фасетке. Ус рукава введен в межтеловое пространство, а краевые грани установлены на телах позвонков. Введение направляющего рукава в междужковое пространство осуществлено таким образом, чтобы боковая выборка на рукаве располагалась латерально в направлении суставных отростков. После установки направляющего рукава из него извлечен дистрактор. Далее при помощи фрезы-римера, соответствующей по размерам имплантату, сформирован канал для проведения межтелового имплантата через междужковый промежуток и установки его в межтеловом пространстве. Через боковую выборку в направляющем рукаве фрезой-римером определенного диаметра удалена лишь та часть суставного отростка и прилежащей к нему части дужки, которая необходима для формирования отверстия, достаточного по размерам для проведения имплантата через междужковый промежуток. Послеоперационный период протекал без осложнений. Неврологические расстройства купированы полностью. На 10-е после операции сутки больной был активизирован, на 14 выписан домой в удовлетворительном состоянии. Спустя 1 год после операции R-логический контроль поясничного отдела позвоночника, выполненный в 2-х проекциях + ФРИ свидетельствует о формировании костно-металлического блока на уровне L IV - L V и о сохранности задних опорных колонн на этом уровне. Последнее, по нашему мнению, безусловно способствует сохранению стабильности в оперированном сегменте. В настоящее время пациент приступил к труду по специальности (водитель автопоездов).