способ хирургического лечения туберкулеза коленного сустава

Формула изобретения

Способ хирургического лечения туберкулеза коленного сустава и его последствий, включающий рассечение внутрисуставных спаек и сращений, отличающийся тем, что выполняют хирургические доступы в точках, не подвергающихся функциональной нагрузке, куда вводят артроскоп и инструментарий, после чего осуществляют контролируемое рассечение внутрисуставных спаек и сращений в последовательности: бедренно-надколенниковое сочленение, верхний заворот, межмыщелковое пространство, боковые завороты сустава, бедренно-большеберцовое сочленение.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедической хирургии, и может быть использовано в хирургическом лечении туберкулеза коленного сустава.

Синовиальная форма туберкулеза коленного сустава и его последствий без глубоких костно-деструктивных изменений составляют около 20% (П.Г. Корнев "Хирургия костно-суставного туберкулеза." - Л., 1971. - Т. 2. - С. 15-16). Основная проблема хирургического лечения больных этой категории, наряду с санацией сустава, - восстановление подвижности коленного сустава. Результат последнего в значительной степени определяется степенью операционной травмы капсулы сустава. С ней, во-первых, непосредственно связано нарушение целостности сухожильного аппарата четырехглавой мышцы, а следовательно, время и полноценность функционального восстановления сократительной способности мышцы в послеоперационном периоде; во-вторых, степень болевых ощущений, которая, в свою очередь, влияет на возможность ранней послеоперационной функциональной реабилитации пораженного сустава. Последнее обстоятельство имеет решающее значение в сохранении амплитуды движений сустава, достигнутой на операционном столе.

Известен способ артроскопического лечения артрофиброза коленного сустава, предложенный J. S. Parisen (J.S. Parisen "The role of arthroscopy in the treatment of postoperative fibroarthrosis of the knee joint" //Clinical Orthpaedics and Related Research. 1988. - N 229 - P. 185-192.). Проникновение в полость сустава осуществляют из верхне-медиального доступа, где формируют полость верхнего заворота разделением спаек при помощи введенного в облитерированную полость сустава тупого обтуратора apтpoc копического троакара. Затем в образованную полость вводят артроскоп, под контролем которого с помощью внутрисуставных манипуляторов через дополнительные хирургические доступы продолжают разделение спаек латеральных отделов полости коленного сустава и бедренно-большеберцового сочленения.

Описанная выше последовательность манипуляций при хирургическом лечении артрофиброза потенциально может привести к параартикулярному введению инструментария и формированию параартикулярной полости. Вероятность этого увеличивается при наличии в суставе выраженного рубцового процесса, что характерно для туберкулезного поражения.

Наиболее близким к предлагаемому является способ дифференцированной радикально-восстановительной операции при туберкулезе коленного сустава по А. П. Верещагину (П.Г. Корнев Хирургия костно-суставного туберкулеза. - Л., 1971. - Т. 2. - С. 78-84), включающий артролиз как важнейший элемент вмешательства, позволяющий восстановить подвижность сустава. В качестве хирургического доступа предлагается медиальный или латеральный парапателлярный доступ длиной около 17 см. Рассечение спаек выполняют через упомянутый доступ, который дополняют вывихом надколенника для лучшего обзора полости сустава. После описанной операции рекомендовано использовать гипсовую иммобилизацию в течение 3 недель. По истечении этого срока начинают разработку подвижности в оперированном суставе. Ходить больной начинает через 2 месяца, реабилитационное лечение продолжается до 6 мес. после операции.

Несмотря на все достоинства данного метода, следует отметить его существенную травматичность, которая связана, в основном, с широким рассечением капсулы коленного сустава при выполнении хирургического доступа и последующим вывихом надколенника. Следствием этого является длительная (до 6 мес.) реабилитация.

Задачей изобретения является повышение эффективности хирургического лечения туберкулеза коленного сустава.

Задача осуществляется за счет того, что выполняют хирургические доступы в точках, не подвергающихся функциональной нагрузке, куда вводят артроскоп и инструментарий, после чего осуществляют контролируемое рассечение внутрисуставных спаек и сращений в последовательности: бедренно-надколенниковое сочленение, верхний заворот, межмыщелковое пространство, боковые завороты сустава, бедренно-большеберцовое сочленение.

Это позволяет минимизировать операционную травму покровных тканей и капсулы сустава, исключить формирование параартикулярной полости и гарантировать введение инструментов в суставную полость, вероятность чего особенно велика в случае туберкулезного воспаления, сохранить анатомическую и функциональную непрерывность сухожильного аппарата разгибателей голени, благодаря визуальную дифференцировку их в ходе вмешательства. Достигнутое, в связи с этим, увеличение безопасности внутрисуставных манипуляций и возможность отделения сухожилия прямой мышцы бедра от передней поверхности бедренной кости существенно облегчают восстановление амплитуды подвижности в коленном суставе и снижают риск возникновения послеоперационных гематом.

Схема осуществления предлагаемого способа закрытого артролиза представлена на следующем иллюстративном материале: фиг.1 - скалетотопические ориентиры пункционных доступов к коленному суставу; фиг.2 - схема зоны манипуляций через наружные доступы; фиг. 3 - схема зоны манипуляций через внутренние доступы. Приняты следующие обозначения: 1 - передне-наружный дистальный доступ; 2 - передне-наружный проксимальный доступ; 3 - передне-внутренний дистальный доступ; 4 - передне-внутренний проксимальный доступ; линии и стрелки обозначают направления возможного продвижения инструментов и артроскопа.

Способ осуществляют следующим образом.

В условиях операционной оценивают подвижность в бедренно-надколенниковом и бедренно-большеберцовом сочленениях у больного в состоянии анестезии. Выполняют передне-наружный пункционный доступ для выполнения артроскопической ревизии сустава. Если надколенник подвижен, в полость сустава сразу вводят артроскоп. В случае, когда надколенник плотно фиксирован к соответствующей поверхности бедренной кости, его предварительно отделяют при помощи внутрисуставных манипуляторов (иногда для этого необходимо дополнительно осуществить медиальный парапателлярный пункционный доступ). Артроскоп проводят в пространство между бедренной костью и надколенником и далее в полость верхнего заворота настолько, насколько это позволяют сделать внутрисуставные сращения, налаживают промывное дренирование полости сустава через защитную трубку артроскопа. Осматривают и оценивают протяженность и выраженность спаечного процесса. Выбирают наиболее подходящий доступ и инструмент для рассечения сращений: артроскопические ножницы, выкусыватель, нож или электронож. Выполняют рассечение внутрисуставных сращений и спаек в следующей последовательности: верхний заворот, межмыщелковое пространство, боковые завороты сустава, бедренно-большеберцовое сочленение. По ходу вмешательства меняют инструментарий и доступы в зависимости от локализации и выраженности спаечного процесса. Поиск сращений, подлежащих рассечению для мобилизации сустава, облегчается при совершении попытки медленно выполнить движение, которое было ограничено. При этом натягиваются внутрисуставные шварты, которые становятся заметны визуально и при инструментальной пальпации.

После рассечения внутрисуставных спаек и коррекции других изменений, выявленных по ходу ревизии сустава, верхний заворот и межмыщелковую зону коленного сустава дренируют 2-мя отдельными дренажами на 24-48 часов.

Иммобилизацию в послеоперационном периоде, как правило, не используют. Пассивные движения в оперированном коленном суставе начинают с первых суток после операции путем смены положения конечности на функциональной шине. Пассивно-активные движения и самостоятельное передвижение с помощью костылей больному разрешают на 2-3 сутки после операции. Активные движения, электростимуляцию мышц пораженной конечности начинают с 6-7 суток. Оценку функционального исхода лечения обычно определяют к исходу 2-2,5 мес. после операции.

Пример выполнения заявленного способа. В качестве примера приводим следующее клиническое наблюдение.

Больной Г. , 44 лет, 5.03.99 поступил в клинику хирургии костно-суставного туберкулеза Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии с жалобами на боли и гиперестезию в области левого коленного сустава в покое и при ходьбе, ограничение амплитуды подвижности. Болен с 1972 г., когда после легкой травмы появились боли в левом коленном суставе. В период с 1976 по 1995 годы больной неоднократно с различными диагнозами проходил лечение в нескольких лечебных учреждениях, ему было выполнено 4 хирургических вмешательства на левом коленном суставе. Установлен диагноз туберкулезного остита левой большеберцовой кости. По окончании очередного курса лечения больной отмечал улучшение общего состояния и функции левой ноги. В 1998 г. после перенесенного рожистого воспаления левой голени возникла выраженная отечность левого коленного сустава, боли, повышение температуры тела, больной вновь госпитализирован в СПбНИИФ.

При поступлении состояние больного удовлетворительное. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Пульс 84 удара в минуту. Тоны сердца чистые, ясные. В легких дыхание везикулярное. Язык влажный, обложен у корня. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Физиологические отправления не нарушены.

Местный статус: больной передвигается с помощью трости, может самостоятельно пройти не более 20 м без возникновения болей, поднимается по лестнице, только опираясь на перила. Подвижность в левом коленном суставе 156-100^o, левый коленный сустав умеренно отечный, имеется гиперестезия в зоне иннервации кожной ветви малоберцового нерва. Связочный аппарат коленного сустава стабилен, признаков повреждения менисков не выявлено. Надколенник не баллотирует. Патологической подвижности в суставе нет.

При рентгеновском исследовании левого коленного сустава признаки деформирующего артроза без признаков усугубляющейся деструкции большеберцовой кости.

После соответствующей предоперационной подготовки 20.04.99 г. больному выполнена операция: артроскопический артролиз, субтотальная синовэктомия, декомпрессия левого коленного сустава. Под эндотрахеаль-ным наркозом из 4-х пункционных доступов осуществлены ревизия сустава и хирургические манипуляции. Артроскоп введен в свободное от сращений пространство бедренно-надколенникового сочленения, туда же, через верхний наружный доступ введен нож, с помощью которого рассечены спайки верхнего заворота, произведено отделение сухожилия прямой мышцы бедра от рубцово-измененной синовиальной оболочки до ее мышечной части, ликвидирована разгибательная контрактура. Затем освобождены от сражений межмыщелковое пространство, боковые завороты сустава и бедренно-большеберцовое сочленение.

Амплитуда подвижности восстановлена до 180^o разгибания и 60^o сгибания.

В послеоперационном периоде пассивная разработка подвижности начата через 24 ч, электростимуляция мышц левого бедра на 6 сутки, рассасывающая терапия через 2 недели после вмешательства. Иммобилизацию левого коленного сустава не применяли. Для обезболивания в послеоперационном периоде использовали только ненаркотические аналгетики в течение первых 4 дней. Полная нагрузка на оперированную конечность разрешена на 5 сутки после операции. В результате лечения 21.05.99 больной в удовлетворительном состоянии, с восстановленной амплитудой подвижности пораженного сустава и способностью передвигаться без дополнительной опоры на расстояния до 1000 м без болевых ощущений в оперированном суставе выписан домой на амбулаторное лечение под наблюдение противотуберкулезного диспансера.