способ инъекционного лечения варикозного расширения вен нижних конечностей

Формула изобретения

Способ инъекционного лечения варикозного расширения вен нижних конечностей, включающий введение склерозанта в варикозно расширенные вены, отличающийся тем, что сразу после сеанса склеротерапии и в последующие 10-15 дней проводят процедуры нервно-мышечной электростимуляции мышц голени и бедра.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, флебологии и касается лечения варикозного расширения вен нижних конечностей с применением склерозирующих лекарственных препаратов.

Целью изобретения является улучшение методики компрессионной склеротерапии, которая заключается в введении склерозантов в варикозно измененные подкожные вены.

Общепринятой методикой лечения варикозной болезни с использованием склерозирурующих препаратов является инъекционная склеротерапия, когда склерозант вводится в варикозно измененные участки вен с помощью многочисленных инъекций - метод Linser-Sicard (1916) и его модификация G. Fegan (1967). Метод компрессионной или инъекционной склеротерапии - наиболее близок к заявляемому нами и служит основным прототипом. Данная методика лечения варикозного расширения вен несмотря на очевидные достоинства: отсутствие летальности, возможность амбулаторного лечения, отсутствие операционной травмы имеет и ряд недостатков. Это прежде всего необходимость строго выполнять основные положения "качественной" склеротерапии. Ряд из них зависит от врача: знание анатомии, точный диагноз, техника "пустой" вены, немедленная и адекватная компрессия конечности, но существует один важный элемент этого метода, который полностью зависит от дисциплины пациента - это безостановочная ежедневная прогулка на расстояние не менее 5-6 км (Дж. Феган, 1999). Другие врачи после окончания сеанса рекомендуют пациенту ходить от 15 минут до часа, а затем вести обычный образ жизни (В.Ю. Богачев, А.И. Кириенко, И.А. Золотухин или А. Ш. Серажитдинов с соавт., 1999). Джордж Феган - один из классиков метода инъекционной склеротерапии особо выделяет значение прогулок пешком в постинъекционный период для эффективной склерооблитерации просвета варикозно расширенных вен. Однако практика показывает, что далеко не все больные выполняют это важное условие инъекционной склеротерапии в необходимом объеме, что сказывается на результатах лечения, кроме этого нагрузка на мышечный аппарат нижних конечностей при прогулках плохо поддается дозированию и основана на субъективных ощущениях пациента. Несмотря на эластичное бинтование, отрицательными результатами этого метода являются: наличие стойких болезненных тромбофлебитических уплотнений при склерозировании вен большого диаметра, которые дают гиперпигментацию кожи и ухудшают качество жизни из-за болевых ощущений.

Целью изобретения является повышение лечебного эффекта инъекционной склеротерапии, уменьшение вероятности возникновения гиперпигментации кожи, предупреждение тромбофлебитических уплотнений за счет более распространенной и полноценной склерооблитерации варикозной вены.

Поставленная цель достигается путем проведения процедуры нервно-мышечной электростимуляции мышц голени и бедра сразу после сеанса склеротерапии и в последующие 10-15 дней. Техника введения склерозанта в варикозно расширенные вены и последующая компрессия эластичными бинтами не отличается от прототипа (Дж. Феган, 1999), однако, этап лечебной ходьбы и пешне прогулки мы заменили электромиостимуляцией. Для этого мы используем электростимуляторы "Миоритм-021" и "Миоритм-040" (Ясногорский В.Г., 1987). Эти приборы представляют из себя портативные малогабаритные двух и четырех канальные источники низкочастотного импульсного тока. В начале в варикозно расширенные вены пациента вводится склерозант, 1% раствор препарата тетрадецилсульфата натрия, в количестве 5 мл из 3-4 точек шприцом емкостью 2 мл одноразовой иглой 20 G, при этом тело пациента находится в горизонтальном положении. Затем перед эластической компрессией мы накладываем на нижнюю конечность пациента по две пары липких полосковых электродов прямоугольной формы площадью 60200 мм. Первая пара фиксируется на голени. Дистальный электрод всегда расположен в месте соединения ахиллового сухожилия с сухожилием икроножной мышцы, т.е. началом волокон камбаловидной мыщцы (m. soleus). Электрод накладывается поперечно, охватывая кости голени полукольцом. Проксимальный электрод фиксируется поперечно по задней поверхности голени по нижнему (дистальному) краю подколенной ямки. Вторая пара электродов закрепляется на бедре. Дистальный электрод фиксируется поперечно по задней поверхности бедра по верхнему краю подколенной ямки. Проксимальный электрод фиксируется поперечно по задней поверхности бедра непосредственно под ягодичной складкой (plica glutealis). При подключении электродов к прибору катодом всегда является дистальный электрод как на голени, так и на бедре. После наложения электродов конечность бинтуется двумя или тремя эластичными бинтами (в зависимости от диаметра и длины ноги). Эластичный бинт средней или высокой компрессии накладываем при тыльном сгибании стопы, от проксимальных суставов пальцев с захватом пятки, каждый тур бинта перекрывает предыдущий на 70%. Тело пациента находится в горизонтальном положении. Выбираем режим импульсной, попеременной (голень - бедро) подачи тока прибором. Устанавливаем продолжительность импульса (период миграции тока по каналам) 4 секунды. Плавным вращением потенциометра последовательно устанавливаем силу тока на каждом из каналов. Дозирование силы тока производится по субъективным ощущениям пациента (в среднем 50-70 мА). Объективно это проявляется отчетливым сгибанием и разгибанием стопы и голени. Продолжительность процедуры - 30 минут. Количество сеансов - 10-15 в зависимости от калибра вен (один раз в день). После сеанса электростимуляции электроды снимаются и нога бинтуется эластичными бинтами от пальцев стопы до верхней трети бедра с наложением подушек из пористого каучука на место инъекции.

Предлагаемая замена пеших прогулок на сеансы нервно-мышечной электростимуляции голени и бедра после введения склерозанта позволяет достичь более интенсивного напряжения мышечного аппарата всей ноги, дает возможность дозировать силу сокращения мышц, а горизонтальное положение тела пациента, во время сеанса электростимуляции снижает гидродинамическое давление на участки склерозированной вены. Отсутствие влияния силы тяжести на венозную систему при активной мышечной работе, исключает явление "гидравлического тарана" (Дж. Феган, 1999), который может приводить к реканализации тромба и быстрому развитию рецидива. При этом активные мышечные движения под эластичным бинтом усиливают эффект компрессионной терапии и приводят к быстрому рассасыванию флебитических уплотнений в зоне варикозно расширенных узлов, тем самым повышая косметический эффект процедуры.

Таким образом, обязательное проведение электростимуляции в процессе инъекционого лечения варикозной болезни нижних конечностей позволяет снизить количество рецидивов из-за реканализации варикозно измененных стволов подкожных вен, сократить сроки проведения лечения, уменьшить число осложнений и улучшить косметические результаты метода.

Для обоснования более эффективного склерозирования ствола большой подкожной вены, которое достигается с помощью предлагаемого метода, нами было проведено ультразвуковое сканирование и доплеровское исследование кровотока в подкожных венах для регистрации уровня склерозирования после проведения инъекционной склеротерапии.

Пример 1.

Все больные были произвольно разделены на две группы. В первую опытную группу пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей вошли 40 женщин (60 конечностей) в возрасте 393 лет. Вторая контрольная состояла из 55 женщин (80 конечностей) в возрасте 402. Всем пациенткам до лечения было проведено клиническое обследование и оценена степень хронической венозной недостаточности по международной классификации СЕАР. После этого у больных определялось наличие и протяженность рефлюкса по стволу большой подкожной вены на ультразвуковом доплерографе Биосе-1 датчиком 8 МГц с помощью проб Вальсальвы и манжеточной пробы (Market A., Meissner М., Manzo, A., et al., 1994). Диаметр ствола БПВ троекратно измерялся в зоне верхней и средней трети бедра на аппарате Logiq 100 (фирмы GE Medical Systems) в положении лежа на спине. Для оценки бралось среднее от трех измерений. В обеих группах не выявлялось статистически достоверной разницы по клиническим проявлениям хронической венозной недостаточности. Большую часть (95%) составили больные класса С3 хронической венозной недостаточности. Не было достоверного отличия по диаметру ствола большой подкожной вены среднее значение в первой группе было 0,500,03 см, во второй 0,510,02 см (р<0,1).

Компрессия во всех случаях обеспечивалась двумя эластичными бинтами средней степени сжатия 10 см3 м Смоленской чулочно-трикотажной фабрики (ООО"ЛП ФАРМЦЕНР").

Контроль за результатами проведения склеротерапии оценивался с помощью ультразвуковой доплерографии. Эффективной призналась процедура, если через 1 и 6 месяцев в стволе БПВ на уровне средней трети бедра отсутствовали признаки кровотока. Данные обработаны статистически, сравнение между двумя группами проведено с использованием Z-критерия. Данные представлены в таблице 1.

Таким образом, из таблицы 1 видно, что наибольшая эффективность склерозирования ствола большой подкожной вены на бедре получена при проведении инъекционной склеротерапии с нервно-мышечной электростимуляцией мышц голени и бедра. В этой группе по результатам исследования эффект был более стойким, чем при ежедневной лечебной ходьбе. Различие по эффективности склерозирования между основной и котрольными группами через 1 и 6 месяцев были высоко достоверными при р=0,0001.

Мы так же провели сравнение косметических результатов лечения при дополнении инъекционной склеротерапии нервно-мышечной электростимуляцией мышц голени и бедра в сравнении с описанным выше прототипом.

Для этого выполнено контролируемое клиническое исследование.

Подсчитывалось число больных, у которых после сеанса компрессионной склеротерапии наблюдалась гиперпигментация кожи в зоне склерозированных вен (пример 2).

Пример 2

Все больные были произвольно разделены на две группы. В первую опытную группу пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей вошли 40 женщин (60 конечностей) в возрасте 393 лет. Вторая контрольная состояла из 55 женщин (80 конечностей) в возрасте 402. Всем пациенткам до лечения было проведено клиническое обследование и оценена степень хронической венозной недостаточности по международной классификации СЕАР. После этого у больных определялось наличие и протяженность рефлюкса по стволу большой подкожной вены на ультразвуковом доплерографе Биосе-1 датчиком 8 МГц с помощью проб Вальсальвы и манжеточной пробы (Market A., Meissner М., Manzo А, еt al., 1994). Диаметр ствола БПВ троекратно измерялся в зоне верхней и средней трети бедра на аппарате Logiq 100 (фирмы GE Medical Systems) в положении лежа на спине. Для оценки бралось среднее от трех измерений. В обеих группах не выявлялось статистически достоверной разницы по клиническим проявлениям хронической венозной недостаточности. Большую часть (95%) составили больные класса С3 хронической венозной недостаточности. Не было достоверного отличия по диаметру ствола большой подкожной вены среднее значение в первой группе было 0,500,03 см, во второй - 0,510,02 см (p<0,1).

Компрессия во всех случаях обеспечивалась двумя эластичными бинтами средней степени сжатия 10 см3 м Смоленской чулочно-трикотажной фабрики (ООО "ЛП ФАРМЦЕНР").

Косметический эффект за результатами проведения склеротерапии оценивался визуально по числу больных, имевших через 4 недели после лечения явления гиперпигментации кожи в зоне склерозированных вен. Данные обработаны статистически, сравнение между двумя группами проведено с использованием Z-критерия и представлены в таблице 2.

Таким образом, из таблицы 2 видно, что наименьшее число случаев гиперпигментации кожи наблюдалось при проведении инъекционной склеротерапии с нервно-мышечной электростимуляцией мышц голени и бедра. Различие между основной и контрольными группами через 4 недели были статистически достоверными (р=0,022).

Наиболее частым осложнением инъекционной склеротерапии бывает тромбофлебит варикозно расширенных подкожных вен. Причиной его является недостаточная компрессия из-за выраженной подкожно-жировой клетчатки или большого диаметра вены. Мы провели клиническое котролируемое исследование числа случаев острого тромбофлебита поверхностных вен после проведения сеанса инъекционной склеротерапии при использовании метода электростимуляции (пример 3).

Пример 3.

Все больные были произвольно разделены на две группы. В первую опытную группу пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей вошли 40 женщин (60 конечностей) в возрасте 393 лет. Вторая контрольная состояла из 55 женщин (80 конечностей) в возрасте 402. Всем пациенткам до лечения было проведено клиническое обследование и оценена степень хронической венозной недостаточности по международной классификации СЕАР. После этого у больных определялось наличие и протяженность рефлюкса по стволу большой подкожной вены на ультразвуковом доплерографе Биосе-1 датчиком 8 МГц с помощью проб Вальсальвы и манжеточной пробы (Market A., Meissner М., Manzo A., et al., 1994). Диаметр ствола БПВ троекратно измерялся в зоне верхней и средней трети бедра на аппарате Logiq 100 (фирмы GE Medical Systems) в положении лежа на спине. Для оценки бралось среднее от трех измерений. В обеих группах не выявлялось статистически достоверной разницы по клиническим проявлениям хронической венозной недостаточности.

Большую часть (95%) составили больные класса С3 хронической венозной недостаточности. Не было достоверного отличия по диаметру ствола большой подкожной вены среднее значение в первой группе было 0,500,03 см, во второй - 0,510,02 см (р<0,1).

Компрессия во всех случаях обеспечивалась двумя эластичными бинтами средней степени сжатия 10 см3 м Смоленской чулочно-трикотажной фабрики (ООО "ЛП ФАРМЦЕНР").

Результаты проведения склеротерапии оценивали по числу больных, имевших в течение 4 недель после лечения явления тромбофлебита подкожных вен. Данные обработаны статистически, сравнение между двумя группами проведено с использованием Z-критерия и представлены в таблице 3.

Таким образом как следует из таблицы 3 количество случаев варикотромбофлебита после проведения инъекционной склеротерпии достоверно меньше, где введение склерозанта сочеталось с нервно-мышечной электростимуляцией мышц голени и бедра.

Таким образом, предлагаемый нами способ инъекционной склеротерапии с обязательным проведением нервно-мышечной электростимуляцией мышц голени и бедра в процессе лечения варикозной болезни нижних конечностей, позволяет снизить количество рецидивов из-за реканализации варикозно измененных подкожных вен, уменьшить число осложнений и улучшить косметические результаты метода в сравнении с прототипом.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Феган Дж. Варикозная болезнь. Компрессионная склеротерапия. - В сборнике трудов. - М. , - Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева - 1999, - сс. 40-81.

2. В. Ю. Богачев, А.И. Кириенко, И.А. Золотухин. Компрессионая склеротерапия варикозной болезни и телеангиоэктазий (опыт применения препарата Фибро-Вейн и техники микросклеротерапии). - В сборнике трудов. - М., - Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева - 1999, - сс. 92-97.

3. А. Ш. Серажитдинов, А.А. Фокин, А.Г Кузнецов, Л.А. Орехова, В.Э. Гужин. Склерооблитерация варикозно расширенных притоков большой подкожной вены //Флеболимфология, - 2000, - 11, - сс. 22-23.

4. Ясногорский В.Г. Электротерапия. - М., Медицина - 1987 - С. 59.

5. Market A. , Meissner M., Manzo A, et al. //A comparison of the cuff deflation method with valsalva"s maneuver and limb compression in detecting venous valvular reflux//Arch Surg., 1994, v. 129, pp. 701-705.