способ тотальной внутривенной анестезии при обширных резекциях толстой кишки у пациентов с неспецифическим язвенным колитом и болезнью крона

Формула изобретения

1. Способ тотальной внуривенной анестезии при обширных резекциях толстой кишки у пациентов с неспецифическим язвенным колитом и с болезнью Крона, включающий пункцию и катетеризацию центральной вены, проведение предоперационной подготовки в виде введения кристаллоидных и коллоидных растворов, премедикацию, базисный наркоз и поддерживающую анестезию, отличающийся тем, что накануне операции дополнительно вводят 100-200 мл 10% раствора альбумина или 200-300 мл протеина, а также 50-70 мл 4% раствора хлористого калия в 400-500 мл 10% раствора глюкозы, за 25-30 мин до операции вводят внутримышечно 90-140 мг гидрокортизона или внутривенно 20-40 мг преднизолона, которые затем вводят через каждые 6 ч в течение одних суток; поддерживающая анестезия включает внутривенное капельное введение даларгина в общей дозе 3-5 мг в течение всей операции, который прекращают вводить за 15-40 мин до конца операции.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что седацию проводят бензодиазепинами, при этом пациентам с частотой сердечных сокращений 110-130 в минуту атропин не вводят.

3. Способ по пп. 1 и 2, отличающийся тем, что пациентам с гипердинамическим эффектом, у которых артериальное давление повышается на 20-40 мм. рт. ст. и выше по сравнению с исходным давлением, дополнительно внутривенно вводят дроперидол в дозе 0,09 - 0,013 мг/кг.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно к способам тотальной внутривенной анестезии при обширных резекциях толстой кишки у пациентов с неспецифическим язвенным колитом, с болезнью Крона и с онкологическим поражением прямой кишки.

Такой вид оперативных вмешательств может содержать

- субтотальную резекцию ободочной кишки с илео- и сигмостомой;

- колопроктэктомию с наложением илеостомы,

- колэктомию с формированием илеоректального анастомоза;

- колэктомию с брюшно-анальной резекцией прямой кишки и формированием илеоанального анастомоза и тонкокишечного резервуара;

- брюшно-анальную резекцию прямой и оставшейся части сигмовидной кишки с формированием илеоанального анастомоза и тонкокишечного резервуара;

- брюшно-анальную резекцию прямой кишки и оставшейся части сигмовидной кишки с оставлением илеостомы.

- Кроме того, рассматриваемый способ анестезии также может быть использован при лимфаденэктомии с различными расширенными операциями при онкологическом поражении прямой кишки.

Перечисленные операции проводятся у пациентов впервые или повторно с целью удаления оставшейся пораженной язвенным воспалительным процессом части сигмовидной и прямой кишки, а также с целью создания реконструктивно-восстановительной операции и социальной реабилитации пациентов, возраст которых, как правило, колеблется от 16 до 40 лет. Язвенно-воспалительный процесс у таких пациентов сопровождается интоксикацией, кровотечением из толстой кишки и приводит к истощению организма и кахексии. Кроме того, в процессе терапевтического лечения данные пациенты получают мощную лекарственную терапию в виде химиопрепаратов и гормонов, что истощает функцию надпочечников. Все это требует адекватного и гарантированного анестезиологического обеспечения при обширных резекциях толстой кишки, учитывая, что при этом в условиях острой или хронической интоксикации развивается недостаточность функции надпочечников, печеночно-почечный синдром, дистрофические изменения в сердечной мышце, анемия, водно-электролитные и нарушения системы гемостаза (синдром диссемипированного внутрисосудистого свертывания).

Известен способ тотальной внутривенной анестезии при оперативных вмешательствах, включающий предоперационную подготовку, премедикацию, начало инфузии, индукцию в анестезию и поддерживающую анестезию (см. патент РФ 2104053, МПК А 61 М 21/00, 1995 г.).

Однако известный способ анестезии при обширных резекциях толстой кишки у пациентов с неспецифическим язвенным колитом, с болезнью Крона и с онкологическим поражением прямой кишки не обеспечивает необходимой степени управляемости анестезией, имеет недостаточную стабильность гемодинамики, не позволяет при его использовании добиться полной стабилизации системы гомеостаза, а также добиться полной блокады ноцицептивной импульсации из зоны оперативного вмешательства с надежным предупреждением появления патологических рефлексов в послеоперационном периоде.

В основу изобретения положена задача создания способа анестезии при обширных резекциях толстой кишки у пациентов с неспецифическим язвенным колитом, с болезнью Крона и с онкологическим поражением прямой кишки, лишенного перечисленных недостатков и позволяющего при его использовании добиться полной блокады ноцицептивной импульсации из зоны оперативного вмешательства с надежным предупреждением появления патологических рефлексов в послеоперационном периоде, повысить стабильность гемодинамики пациента, добиться полной стабилизации системы гомеостаза, а также повысить степень управляемости анестезией.

Поставленная задача решается тем, что предложен способ анестезии при обширных резекциях толстой кишки у пациентов с неспецифическим язвенным колитом, с болезнью Крона и с онкологическим поражением прямой кишки, включающий проведение накануне операции предоперационной инфузионной подготовки пациента введением внутривенно капельно-кристаллоидного раствора ацесоль, и/или трисоль, и/и лактасоль в количестве 400-800 мл, 10% альбумина в количестве 100-200 мл или протеина в количестве 200-300 мл, а также введение 10% раствора глюкозы в количестве 400-500 мл и 4% раствора хлористого калия в количестве 50-70 мл, при этом для пациентов с выраженной анемией при низком гемоглобине в пределах 60-70 г/л и гематокрите в пределах 20-26% дополнительное введение эритроцитарной массы в дозе 250-500 мл и свежезамороженной плазмы в пределах 250-500 мл, проведение в палате начала премедикации введением за 2 ч до операции внутривенно болюсно препарата блокатора Н2 гистаминовых рецепторов, выбранного из группы фамотидин (квамател) в дозе 17-23 мг, или циметидин (гистодил) в дозе 190-210 мг, или ранитидин в дозе 45-55 мг, затем за 30 мин до операции введением внутримышечно гидрокартизона в дозе 90-140 мг или внутривенно преднизолона в дозе 20-40 мг, который вводится с этого момента через каждые 6 ч в дозе 20-40 мг в течение одних суток по показаниям, введение внутримышечно антигистаминного препарата, выбранного из группы 1% димедрола в дозе 0,7-1,3 мл, супрастина в дозе 0,7-1,3 мл или клемастина (тавегила) в дозе 1,6-2,4 мл, усиление премедикации на операционном столе введением болюсно 2% промедола в дозе 18-22 мг, проведение седации введением внутривенно бензодиазепина, выбранного из группы диазепам (валиум, реланиум, седуксен, сибазон, фаустан) в дозе 0,995-1,005 мг/кг или мидазолам (дормикум, гипновель, версед, флормидал) в дозе 0,08-0,10 мг/кг, введение атропина в дозе 0,5-1 мл, осуществление вводной анестезии введением внутривенно фентанила в дозе 0,0022-0,0026 мг/кг и кетамина (калипсола) в дозе 1,72-1,88 мг/кг, осуществление тотальной кураризации введением внутривенно бромистого пипекурониума (ардуана) в дозе 0,110-0,116 мг/кг, осуществление интубации трахеи и искусственной вентиляции легких, осуществление в ходе операции поддерживающей анестезии комбинированным введением внутривенно через каждые 15-20 мин фентанила в дозе 0,015-0,017 мг/кг (0,0037-0,0041 мг/кгч), кетамина (калипсола) в дозе 5,3-6,3 мг/кг (1,30-1,54 мг/кгч) и дроперидола в дозе 0,183-0,253 мг/кг (0,043-0,057 мг/кгч), мидазолама (дормикума, гипновеля, верседа, флормидала) в дозе 0,08 - 0,10 мг/кг и капельно в течение всей операции даларгина в дозе 3-5 мг в 5% растворе глюкозы, поддержание релаксации введением внутривенно болюсно бромистого пипекурониума (ардуана) в дозе 0,136-0,154 мг/кг (0,034-0,038 мг/кгч), за 35-40 мин до окончания операции прекращение введения бромистого пипекурониума (ардуана), за 15-30 мин до окончания операции прекращение введения фентанила, кетамина (калипсола), дроперидола и даларгина, а по завершении операции на фоне появления у пациента самостоятельного дыхания и признаков сознания введение в качестве антагониста мидазолама за время не более 14-16 с флюмазенила (анексата) в дозе 0,15-0,25 мг. При этом в процессе седации бензодиазепинами при повышении у пациента частоты сердечных сокращений до 110 - 130 ударов в минуту введение атропина не производят. При этом в процессе вводной анестезии у пациентов с гипердинамическим эффектом при повышении артериального давления на 20-40 мм рт.ст. выше исходного дополнительно внутривенно вводят в качестве нейролептика дроперидол в дозе 0,09-0,013 мг/кг. При этом процессе поддерживающей анестезии при появлении у пациента гипердинамического эффекта проводят его снижение введением диазепама в дозе 0,30-0,36 мг/кг (0,074-0,088 мг/кгч) или мидазолама в дозе 0,32-0,40 мг/кг (0,043-0,053 мг/кгч).

В течение длительной экспериментальной практики анестезиологического обеспечения при обширных резекциях толстой кишки у пациентов с неспецифическим язвенным колитом, с болезнью Крона и с онкологическим поражением прямой кишки было установлено, что с использованием всех выбранных параметров предложенного способа достигнута возможность полной блокады ноцицептивной импульсации из зоны оперативного вмешательства с надежным предупреждением появления патологических рефлексов, повышена степень управляемости анестезией, а также достигнуто повышение стабильности гемодинамики пациента.

Пример 1. Больной Я., 20 лет, вес 60 кг, поступил с клиническим диагнозом: неспецифический язвенный колит, тотальное поражение, тяжелая форма. Выполнена анестезия при субтотальной резекции ободочной кишки с илео- и сигмостомой. Накануне операции проведена пункция и катетеризация правой подключичной вены и затем начата предоперационная инфузионная подготовка пациента введением внутривенно капельно кристаллоидного раствора ацесоль в количестве 400 и лактасоль в количестве 200 мл, 10% альбумина в количестве 200 мл, а также введением 10% раствора глюкозы в количестве 500 мл и 4% раствора хлористого калия в количестве 50 мл. Пациент с выраженной анемией при низком гемоглобине 70 г/л и гематокрите 24%, поэтому осуществлено дополнительное введение эритроцитарной массы в дозе 500 мл и свежезамороженной плазмы в пределах 250 мл. В палате проведено начало премедикации введением за 2 ч до операции внутривенно болюсно фамотидина (кваматела) в дозе 20 мг, затем введением за 30 мин до операции внутримышечно гидрокартизона в дозе 125 мг, введением внутримышечно антигистаминного препарата супрастина в дозе 1,3 мл. На операционном столе проведено усиление премедикации введением внутривенно болюсно 2% промедола в дозе 22 мг. Проведена седация введением внутривенно диазепама (валиума, реланиума, седуксена, сибазона, фаустана) в дозе 0,995 мг/кг и введением атропина в дозе 0,75 мл. Осуществлена вводная анестезия введением внутривенно фентанила в дозе 0,0024 мг/кг и кетамина (калипсола) в дозе 1,78 мг/кг. Осуществление тотальной кураризации проведено введением внутривенно бромистого пипекурониума (ардуана) в дозе 0,110 мг/кг. Проведена интубация трахеи и начата искусственная вентиляция легких по стандартной методике. В ходе операции поддерживающая анестезия осуществлена комбинированным введением внутривенно через каждые 20 мин фентанила в дозе 0,017 мг/кг (0,0041 мг/кгч), кетамина (калипсола) в дозе 5,3 мг/кг (1,30 мг/кгч) и нейролептика дроперидола в дозе 0,253 мг/кг (0,057 мг/кгч), мидазолама (дормикума, гипновеля, верседа, флормидала) в дозе 0,08-0,10 мг/кг и канельно в течение всей операции даларгина в общей дозе 3 мг в 5% растворе глюкозы. Поддержание релаксации осуществили введением внутривенно болюсно бромистого пипекурониума (ардуана) в дозе 0,136 мг/кг (0,034 мг/кгч). За 30 мин до окончания операции прекратили введение бромистого пипекурониума (ардуана). За 40 мин до окончания операции прекратили введение фентанила, кетамина (калипсола), дроперидола и даларгина.

В ходе операции отмечено стабильное течение гемодинамики: умеренное снижение артериального давления при стабильных показателях минутного объема сердца и частоты сердечных сокращений. Об адекватности анестезии судили также по показателям почасового диуреза 60 мл/ч и стабильным показателям гликемии. Достигнута полная блокада ноцицептивной импульсации из зоны оперативного вмешательства, отсутствовало появление патологических рефлексов в послеоперационном периоде. Достигнута полная стабилизация системы гомеостаза. Проведенная анестезия имела высокую степень управляемости. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений, на 2 сутки - активная перистальтика кишечника, на 3 сутки - кишечное отделяемое по илеостоме. На 20 сутки после проведения операции пациент выписан в удовлетворительном состоянии.

Пример 2. Больной Б., 29 лет, вес 58 кг, поступил с клиническим диагнозом: болезнь Крона прямой кишки, тотальное поражение, тяжелая форма. Выполнена анестезия при колэктомии с брюшно-анальной резекцией прямой кишки и созданием илеоректального анастомоза.

Накануне операции проведена пункция и катетеризация правой подключичной вены и затем начата предоперационная инфузионная подготовка пациента введением внутривенно капельно кристаллоидного раствора трисоль в количестве 800, 10% альбумина в количестве 100 мл, а также введением 10% раствора глюкозы в количестве 400 мл и 4% раствора хлористого калия в количестве 70 мл. В палате проведено начало премедикации введением за 2 ч до операции внутривенно болюсно циметидина (гистодила) в дозе 200 мг, затем введением за 25 мин до операции внутривенно преднизолона в дозе 25 мг, который вводили с этого момента через каждые 6 ч в дозе 25 мг в течение одних суток по показаниям, введением внутримышечно антигистаминного препарата супрастина в дозе 1,0 мл. На операционном столе проведено усиление премедикации введением болюсно 2% промедола в дозе 18 мг. Проведена седация введением внутривенно мидазолама (дормикума, гипповеля, верседа, флормидала) в дозе 0,10 мг/кг и введением атропина в дозе 0,5 мл. Осуществлена вводная анестезия введением внутривенно фентанила в дозе 0,0022 мг/кг и кетамина (калипсола) в дозе 1,72 мг/кг. После зафиксированного повышения у пациента артериального давления на 30 мм рт.ст. дополнительно введен внутривенно дроперидол в дозе 0,011 мг/кг. Осуществление тотальной кураризации проведено введением внутривенно бромистого пипекурониума (ардуана) в дозе 0,116 мг/кг. Проведена интубация трахеи и начата искусственная вентиляция легких по стандартной методике. В ходе операции поддерживающая анестезия осуществлена комбинированным введением внутривенно через каждые 15 мин фентанила в дозе 0,015 мг/кг (0,0037 мг/кгч), кетамина (калипсола) в дозе 6,3 мг/кг (1,54 мг/кгч) и нейролептика дроперидола в дозе 0,183 мг/кг (0,043 мг/кгч), мидазолама (дормикума, гипновеля, верседа, флормидала) в дозе 0,10 мг/кг и капельно в течение всей операции даларгина в общей дозе 4 мг в 5% растворе глюкозы. Поддержание релаксации осуществили введением внутривенно болюсно бромистого пипекурониума (ардуана) в дозе 0,154 мг/кг (0,038 мг/кгч). За 35 мин до окончания операции прекратили введение бромистого пипекурониума (ардуана). За 15 мин до окончания операции прекратили введение фентанила, кетамина (калипсола), дроперидола и даларгина. По завершении операции на фоне проявления у пациента самостоятельного дыхания и признаков сознания проведено за время не более 15 с введение в качестве антагониста мидазолама флюмазенила (анексата) в дозе 0,20 мг.

В ходе операции отмечено стабильное течение гемодинамики: умеренное снижение артериального давления при стабильных показателях минутного объема сердца и частоты сердечных сокращений. Об адекватности анестезии судили также по показателям почасового диуреза 60 мл/ч и стабильным показателям гликемии. Достигнута полная блокада ноцицептивной импульсации из зоны оперативного вмешательства, отсутствовало появление патологических рефлексов в послеоперационном периоде. Достигнута полная стабилизация системы гомеостаза. Проведенная анестезия имела высокую степень управляемости. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений, на 2 сутки - активная перистальтика кишечника, на 3 сутки - самостоятельный стул. Па 19 сутки после проведения операции пациент выписан в удовлетворительном состоянии.

Пример 3. Больная Д., 62 года, вес 87 кг поступила с диагнозом бластома прямой кишки на 4 см. Хронический бронхит. Вторичная анемия. Артериальная гипертензия. Ожирение 1 степени. Выполнена анестезия при лимфаденэктомии с восстановительно-пластической операции при онкологическом поражении прямой кишки.

Накануне операции проведена пункция и катетеризация правой подключичной вены и затем начата предоперационная инфузионная подготовка пациента введением внутривенно капельно кристаллоидного раствора ацесоль в количестве 400 и трисоль в количестве 400 мл, протеина в количестве 250 мл, а также введением 10% раствора глюкозы в количестве 450 мл и 4% раствора хлористого калия в количестве 60 мл. В палате проведено начало премедикации введением за 2 ч до операции внутривенно болюсно ранитидина в дозе 50 мг, затем введением за 30 мин до операции внутримышечно гидрокартизона в дозе 140 мг, введение внутримышечно антигистаминного препарата клемастина (тавегила) в дозе 2,1 мл. На операционном столе проведено усиление премедикации введением внутривенно болюсно 2% промедола в дозе 20 мг. Проведена седация введением внутривенно мидазолама (дормикума, гипновеля, верседа, флормидала) в дозе 0,10 мг/кг и введением атропина в дозе 1,0 мл. Осуществлена вводная анестезия введением внутривенно фентанила в дозе 0,0026 мг/кг и кетамина (калипсола) в дозе 1,88 мг/кг. Осуществление тотальной кураризации проведено введением внутривенно бромистого пипекурониума (ардуана) в дозе 0,113 мг/кг. Проведена интубация трахеи и начата искусственная вентиляция легких по стандартной методике. В ходе операции поддерживающая анестезия осуществлена комбинированным введением внутривенно через каждые 15 мин фентанила в дозе 0,016 мг/кг (0,0039 мг/кгч), кетамина (калипсола) в дозе 5,8 мг/кг (1,42 мг/кгч) и нейролептика дроперидола в дозе 0,210 мг/кг (0,050 мг/кгч), мидазолама (дормикума, гипновеля, верседа, флормидала) в дозе 0,10 мг/кг и капельно в течение всей операции даларгина в общей дозе 5 мг в 5% растворе глюкозы. Поддержание релаксации осуществили введением внутривенно болюсно бромистого пипекурониума (ардуана) в дозе 0,143 мг/кг (0,036 мг/кгч). За 25 мин до окончания операции прекратили введение фентанила, кетамина (калипсола), дроперидола и даларгина. За 35 мин до окончания операции прекратили введение бромистого пипекурониума (ардуана). За 15 мин до окончания операции прекратили введение фентанила, кетамина (калипсола), дроперидола и даларгина. По завершении операции на фоне проявления у пациента самостоятельного дыхания и признаков сознания проведено за время не более 15 с введение в качестве антагониста мидазолама флюмазенила (анексата) в дозе 0,25 мг.

В ходе операции отмечено стабильное течение гемодинамики: умеренное снижение артериального давления при стабильных показателях минутного объема сердца и частоты сердечных сокращений. Об адекватности анестезии судили также по показателям почасового диуреза 50 мл/ч и стабильным показателям гликемии. Достигнута полная блокада ноцицептивной импульсации из зоны оперативного вмешательства, отсутствовало появление патологических рефлексов в послеоперационном периоде. Достигнута полная стабилизация системы гомеостаза. Проведенная анестезия имела высокую степень управляемости. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений, на 3 сутки - активная перистальтика кишечника, на 5 сутки - самостоятельный стул. На 20 сутки после проведения операции пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.