способ определения показаний к выполнению внутреннего дренирования верхних мочевыводящих путей после малоинвазивных методов лечения мочекаменной болезни

Формула изобретения

Способ определения показаний к внутреннему дренированию верхних мочевыводящих путей после эндоскопических методов лечения мочекаменной болезни предусматривает проведение комбинированного уродинамического исследования, включающего профилометрию мочеточника и уретороманометрию, и на основании полученных результатов вычисляют условный коэффициент обструкции (Ко) по формуле



где Ко - условный коэффициент обструкции;

Dn - максимальное перистальтическое давление выше зоны обструкции, определяемое в состоянии относительного физиологического покоя;

Dmax - максимальное перистальтическое давление при стимуляции диуреза;

Do - давление сопротивления в месте обструкции,

величина Ко менее 1 является показанием к проведению внутреннего длительного дренирования мочеточниковым стентом, значение Ко более 1,5 свидетельствует об отсутствии обструкции и показаний к дренированию; при промежуточных величинах Ко от 1 до 1,5 показано кратковременное дренирование мочеточниковым катетером.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине и найдет применение в урологии, в частности при ведении больных после малоинвазивных вмешательств, проводимых по поводу мочекаменной болезни (МКБ).

Современные достижения научно-технического прогресса позволили широко применять в урологии, в частности при лечении МКБ, различных малоинвазивных вмешательств, таких как уретеролитотрипсия, уретеролитоэкстракция. Использование этих методик позволяет уменьшить травматичность вмешательств, значительно облегчить течение послеоперационного периода, снизить уровень послеоперационных осложнений. Так, применение стентов при камнях верхней трети мочеточника позволяет повысить эффективность лечения до 88-90% (Ahlawat R.K. , Banner M.P.// Amer.J.Roentgenol. - 1989. Vol.152, N1. - P.97-102). Установка внутреннего стента за 3-5 дней до уретероскопии облегчает условия его проведения за счет развития дилатации мочеточника, в связи с чем ряд авторов считает стентирование лучшим методом дилатации интрамурального отдела мочеточника при уретероскопии (Gibbons R.P.// Urol. Clin. Nort Am. - 1982. -Vol. 9. N 1. - Р.85-94). Использование внутреннего дренажа способствует меньшей инфицированности мочевых путей и более благоприятному течению послеоперациооного периода. Интраоперационная установка внутреннего стента позволила Ben А. и соавт. избежать таких осложнений, в то время как при отсутствии стента они возникали после 13,3% операций (Ben A., Tanaka Т., Shirawa К. et al. // Hinyokika Kiyo. - 1989. - Vol.35, N 12. - Р.2099-2105).

Ведение больных после эндоскопических операций сопровождается внутренним дренированием верхних мочевых путей (ВМП) в целях сохранения пассажа мочи по верхним мочевым путям, профилактики острого пиелонефрита, развития острой почечной недостаточности, появления стриктур мочеточника.

Длительное нахождение конкремента в мочевых путях вызывает патологические изменения в стенке мочеточника. По данным электронной микроскопии эти изменения проявляются от буллезного отека стенки мочеточника до гиперплазии мышечных пластов, гиперплазии коллагеновых волокон мочеточника. В некоторых случаях наблюдают гиперплазию эластических волокон. Часто выявляется синхронная гиперплазия коллагеновых и эластических волокон, склерозирование слизистой облочки, диффузная инфильтрация макрофагами, лимфоцитами (Мартов А.Г. Рентгенэндоскопические методы диагностики и лечения заболеваний почек и верхних мочевых путей (суправезикальная эндоурология): Дисс. ... д-ра мед.наук. - M., 1993).

Подобные изменения приводят к утолщению слизистой оболочки, которая в некоторых случаях перекрывает просвет мочеточника более чем на 2/3.

Одним из выходов для восстановления адекватного пассажа мочи из почки является установка мочеточникового стента либо мочеточникового катетера.

Наряду с положительным влиянием стента на перистальтику мочеточника, устранение локального очага нарушения сократительности стенки мочеточника, подобное дренирование вызывает ограничение адаптационных резервов после длительного нахождения стента в мочевых путях. Непосредственное введение катетера-стента вызывает изменение биоэлектрической активности мочеточника, угнетение амплитуды перистальтики (Мудрая И.С., Кирпатовский В.И., Мартов А.Г. // Урол. и нефрол. - 1993. 5. - С.144-147). У большинства пациентов развивается умеренное расширение ВМП. Рентгенологические и уродинамические исследования позволяют выявить везикоренальный, уретеровезикальный рефлюкс. После удаления стента часто развивается дистония мочеточника, рефлюксирующая перистальтика, что является причиной развития гидронефроза различной степени выраженности. Таким образом, установка стента в мочеточник приводит к функциональным изменениям ВМП и морфологическим проявлениям дисфункции почек и мочеточника (тот же источник).

Проведенными исследованиями по патентной и научно-медицинской литературе выявлен ряд устройств для дренирования мочевых путей. Так, в авторском свидетельстве 543401 описывается дренаж для оттока мочи и конкрементов из мочевого пузыря.

В авторском свидетельстве 1500313 дается описание катетера, применяемого для катетеризации мочевого пузыря.

В авторском свидетельстве 1528508 описывается катетер для удаления инородных тел из мочевого пузыря.

В описании к патенту 2143287 дается характеристика устройства, применяемого для дренирования мочевыводящих путей. В описаниях отсутствуют обоснования показаний к их установке и определение сроков сохранения дренажа.

В медицинской литературе и периодике показания к внутреннему дренированию ВМП и времени извлечения дренажа различны. Наиболее широко внутренние стенты применяются для ликвидации обструкции верхних мочевых путей. A.S.Cass (Ibid. - 1992. - Vol.147, N 2. - Р.349-351) считает, что при острой обструкции установка стента приводит к восстановлению пассажа мочи. Внутреннее дренирование после реконструктивных или эндоскопических операций приводит к предупреждению осложнений, более благоприятному течению послеоперационного периода (Ерохин А.Р., Меновшикова Л.Б., Коржикова И.Н. и др.// Вестн.хирург. - 1988. - 8. - С.76-79). Внутреннее дренирование позволяет предупредить образование мочевых затеков и стриктур мочеточника после эндоскопических вмешательств (Fregj E., Scanzi M., Aulenti V., et al. // Arch. Ital. Urol. Nefrol. Androl. - 1993. - Vol.65, N 1. - P.41-46). Показанием к установке стента может служить оставление крупных фрагментов после эндоурологического оперативного пособия (Fine H., Gordon R.L., Lebensart P.D. // Urol. Radiol. - 1989. Vol. 11, N 1. - P.37-41).

В приведенных литературных данных отсутствуют сведения об объективных способах выбора метода дренирования верхних мочевых путей, сроков удаления дренажа, при этом авторы пользуются такими субъективными критериями, как длительность нахождения конкрементов в мочеточнике, выраженное воспаление стенки мочеточника в месте нахождения конкремента, поэтому прототипа у настоящего изобретения нет.

Целью изобретения является оптимизация течения послеоперационного периода малоинвазивных вмешательств по поводу МКБ, уменьшение количества осложнений и времени пребывания больного в стационаре путем уточнения показаний к проведению внутреннего дренирования после операции, оптимизации сроков дренирования. Эта цель достигается изучением ригидности стенки мочеточника и функционального состояния верхних мочевых путей, экскреторной функции, для чего в ходе эндоурологического вмешательства применяется уретероманометрия и уретеропрофилометрия.

В норме уретероманометрия представляет собой запись базового давления в мочеточнике с регистрацией ритмичных комплексов подъема давления над линией фона, связанных с прохождением по мочеточнику очередного болюса мочи. Базовое давление составляет 7-9 см вод. ст., максимальное внутримочеточниковое давление 15-17 см вод. ст. В клинической практике возможно использование уретероманометрии, включающей фармакопробы с ацеклидином, форсированным диурезом. На фоне увеличения диуреза максимальное внутримочеточниковое давление возрастает в 6-8 раз.

Методом, позволяющим оценить ригидность стенки мочеточника, является профилометрия мочеточника путем измерения сопротивления различных отделов мочеточника инфузии жидкости по мочеточниковому катетеру.

При увеличении локальной ригидности стенки мочеточника, вызванной стриктурой либо изменениями, обусловленными наличием конкремента, наблюдается локальный подъем внутримочеточникового давления.

Таким образом, уретероманометрия позволяет оценить функциональное состояние верхних мочевых путей, количественно оценить потенциальные возможности продвижения болюса мочи по мочеточнику в состоянии покоя и при стимуляции диуреза. Использование профилометрии позволяет установить минимальный уровень давления, при котором моча способна проходить зону обструкции.

Естественно, для сохранения пассажа мочи давление жидкости над уровнем обструкции должно превышать давление сопротивления в точке обструкции.

Изобретение осуществляется следующим образом:

Больному, перенесшему уретеролитотрипсию, уретеролитоэкстракцию, непосредственно после удаления конкремента выполняют последовательно уретеропрофилометрию, используя для исследований уродинамический комплекс, например, "Ellipse 4" компании "Andromeda" (ФРГ) и определяют при этом давление сопротивления стенки мочеточника; затем выполняют уретероманометрию и определяют максимальное перистальтическое давление выше зоны обструкции в состоянии относительного функционального покоя, после этого определяют максимальное перистальтическое давление при стимуляции диуреза.

Для этого в ходе оперативного пособия, после удаления конкремента, выполняют катетеризацию мочеточника уродинамическим катетером и проводят уретеропрофилометрию путем инфузии со скоростью 1 мл/мин стерильного физиологического раствора, подогретого до температуры 37^oС и продвижения катетера вдоль зоны обструкции со скоростью 5 см/мин. Затем последовательно выполняют уретероманометрию до введения мочегонного, и через 10 минут после его повторного введения.

На основании полученных данных вычисляют условный коэффициент обструкций по формуле



где Ко - условный коэффициент обструкции;

Dn - максимальное перистальтическое давление выше зоны обструкции, определяемое в состоянии относительного физиологического покоя;

Dmax - максимальное перистальтическое давление при стимуляции диуреза;

Do - давление сопротивления в месте обструкции.

Величина Ко больше 1,5 свидетельствует о том, что обструкции нет и необходимости в дренировании зоны предполагаемой обструкции не имеется.

Значение Ко, равное 1 или ниже, является показателем того, что самостоятельно верхние мочевые пути с обструкцией не справятся, и требуется внутренний дренаж - мочеточниковый стент. Учитывая тот факт, что на величину Ко оказывает влияние воспалительный отек, относительное уменьшение соотношения требует более длительного дренирования.

В том случае, если значение Ко будет находиться в пределах от 1 до 1,5, наиболее целесообразным следует считать краткосрочное дренирование, например, мочеточниковым катетером.

Вышеописанный способ иллюстрируют следующие клинические примеры:

Пример 1. Больной Ребров П.О., 45 лет, карта стационарного больного 700568 поступил в МЛДЦ "Здоровье" с диагнозом "МКБ, камень средней трети правого мочеточника, гидронефротическая трансформация правой почки, хронический пиелонефрит". Диагноз подтвержден данными ультразвукового исследования, рентгенологическим исследованием. Первым этапом пациенту выполнена чрескожная пункционная нефростомия справа. Через месяц больному выполнена уретеролитотрипсия справа. В ходе уродинамического исследования установлено, что давление сопротивления в зоне обструкции (Do) равно 57,3 см вод. ст., максимальное мочеточниковое давление в покое (Dn) составило 15,3 см вод. ст. , а при стимуляции диуреза (Dm) 30,2 см вод. ст. Коэффициент обструкции (Ко) составил 0,79, т.е. ниже 1. Пациенту был установлен стент сроком на 1 месяц, после его удаления пассаж мочи не нарушен.

Пример 2. Больная Сорокина А.Н., 35 лет, карта стационарного больного 700867 поступила в МЛДЦ "Здоровье" с диагнозом "МКБ, конкремент верхней трети левого мочеточника, пиелоэктазия справа, хронический пиелонефрит" для выполнения уретеролитотрипсии. Приступ почечной колики за два дня до поступления в стационар. Диагноз подтвержден данными рентгенологического обследования, ультразвукового исследования. Больной выполнена уретеролитотрипсия. При уродинамическом исследовании выявлены следующие данные: давление сопротивления в зоне обструкции (Do) составило 29,6 см вод. ст., максимальное мочеточниковое давление в покое (Dn) равнялось 18 см вод. ст., а при стимуляции диуреза возросло до 32 см вод. ст. Ко составил 1,68, т.е. больше 1,5. Внутреннее дренирование не проводилось. Больная в удовлетворительном состоянии выписана на 2 сутки.

Описанный способ применен у 27 больных после малоинвазивных вмешательств по поводу МКБ. Дополнительных манипуляций не потребовалось.

Предлагаемый способ позволяет определить показания к внутреннему дренированию ВМП, чем достигается предотвращение послеоперационных осложнений, и сокращает сроки пребывания пациента в стационаре, уменьшает стоимость лечения.