способ коррекции гастропареза после органосохраняющих операций на желудке

Формула изобретения

Способ коррекции гастропареза после органосохраняющих операций на желудке, состоящий в применении эритромицина, отличающийся тем, что в первый раз эритромицин вводят внутривенно капельно во время операции до начала выполнения антацидного этапа операции в дозе 100 мг, а в послеоперационном периоде эритромицин вводят внутривенно капельно 100 мг на 200 мл NaCl 0,9% два раза в сутки в течение 5 дней, последующие 5 дней эритромицин дают в таблетках по 100 мг два раза в сутки.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности к лечению нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка у больных после органосохраняющих операций по поводу язвенной болезни 12-перстной кишки.

Проблема нарушений МЭФ желудка после органосохраняющих операций в раннем послеоперационном периоде сохраняет свою актуальность. Указывается, что чаще эти расстройства выражены в легкой степени (Архипов В.Ф., Мовчан К.Н., Зуев В. К. Выбор способа оперативного вмешательства у больных язвой двенадцатиперстной с очень высокой желудочной кислотопродукцией // Вестник хирургии. - 1995. - 3. - С. 34-37; Бабалич А.К. Отдаленные результаты комплексного хирургического лечения больных с язвенной болезнью // Вестник хирургии. - 1998. - 3. - С. 65-69), однако у части больных моторно-эвакуаторные нарушения в раннем послеоперационном периоде носят выраженный характер (Горбунов В.Н., Столярчук Е.В. Оценка функции выходного отдела нормального и оперированного желудка с помощью ультразвука // Хирургия. - 1996. - 2. - С. 31-34) и могут быть одной из причин неудовлетворительных результатов операции (Панцырев Ю. М. , Чернякевич С. А., А.И.Михалев и др. Рациональные подходы к применению прокинетиков в хирургической клинике // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2000. - 3. - С. 20-23; Richter HM 3^rd Physiologic consequences of vagotomy and gastric resection // Gastroenterol Clin North Am. - 1994. - Vol. 23(2). - P. 193-213). При проведении гастроимпедансометрии А.В. Кочетков с соавт. (2000) отметили у больных после различных типов ваготомии по поводу ЯБДПК наглядное снижение амплитуды сокращений желудка.

В ряде исследований указывается на недостаточную эффективность медикаментозной терапии у этих пациентов и необходимость более широкого применения назогастральной декомпрессии, диагностической и лечебной гастроскопии, повторных операций (Белоконев В.И., Павлишин Л.Б., Морозова О.В. и др. Лечение нарушений эвакуаторной функции желудка после операций при язвенной болезни // Хирургия. - 1998. - 3. - С. 17-20). Основная причина возникновения такой ситуации - неверно патогенетически обоснованное назначение прокинетических средств (Авдеев В.Г. Клинические проявления, диагностика и лечение расстройств моторной функции двенадцатиперстной кишки // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1997. - 5. - С. 83-88; Koch K.L. Diabetic gastropathy: gastric neuromuscular dysfunction in diabetes mellitus: a review of symptoms, pathophysiology, and treatment // Dig Dis Sci. - 1999. - Vol. 44(6). - P. 1061-1075).

Существующие в настоящее время способы медикаментозной коррекции послеоперационного гастропареза основаны на применении, как правило, наиболее современных и дорогих прокинетиков "широкого спектра действия" (цизаприд), либо известных благодаря рекламной компании (мотилиум).

Однако при этом не учитывается основной патогенетический момент моторно-эвакуаторных нарушений после органосохраняющих операций при язвенной болезни ДПК: преимущественное ослабление функции "антральной пищевой мельницы" (Панцырев Ю. М., Чернякевич С.А., А.И. Михалев и др. Рациональные подходы к применению прокинетиков в хирургической клинике // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2000. - 3. - С. 20-23).

В связи с этим применение, казалось бы, эффективных средств часто не дает ожидаемого результата и может послужить причиной необоснованных повторных корригирующих оперативных вмешательств. Вторым недостатком данной терапии является высокая стоимость вышеупомянутых препаратов.

Известно о преимущественном влиянии на антральную эвакуацию антибиотиков макролидов (Debinski H.S., Lam M.A., New treatments for neuromuscular disorders of the gastrointestinal tract // Gastroint. J. Club. - 1994. - 4. - Р. 2-11). Наличие гастрокинетического эффекта эритромицина обусловило его применение в лечении больных с диабетическим гастропарезом (Boiron M., Dorval Е., Metman E.H. Erythromycin elicits opposite effects on antro-bulbar and duodenal motility: analysis in diabetics by cineradiography // Arch Physiol Biochem. - 1997. - Vol. 105(6). - P. 591-595). В зарубежной литературе встречаются единичные указания на использование эритромицина у больных после оперативных вмешательств (Mozwecz Н., Pavel D., Pitrak D. Erythromycin stearate as prokinetic agent in postvagotomy gastroparesis // Dig Dis Sci. 1990. - Vol. 35(7). - P. 902-905), однако авторы указывают на два основных недостатка, ограничивающих его использование:

- появление у многих пациентов побочных эффектов (дискомфорт в верхних отделах живота, тошнота, боли в животе, рвота) при назначении его в обычных дозировках (0,8-1 г в сутки);

- непродолжительный гастрокинетический эффект после отмены препарата.

В связи с этим методика использования эритромицина с целью профилактики и коррекции нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка после органосохраняющих операций у больных с язвенной болезнью ДПК в настоящее время не разработана.

Задача изобретения - предупреждение и коррекция нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка после органосохраняющих операций у больных с язвенной болезнью 12-перстной кишки, путем введения сниженных доз эритромицина.

Указанная задача достигается тем, что изменяется доза, порядок и кратность введения эритромицина. Первый раз препарат вводится внутривенно во время операции до выполнения начала антацидного этапа (ваготомии или медиальной резекции желудка) в дозе 100 мг. В дальнейшем препарат вводится внутривенно капельно на 200 мл NaCl 0,9% два раза в сутки (разовая доза 100 мг, суточная - 200 мг) в течение 5 дней. Затем, после восстановления возможности энтерального питания пациент получает эритромицин в таблетках по 100 мг два раза в сутки.

Преимущества данного способа:

- учитывает основной патогенетический механизм моторно-эвакуаторных нарушений после органосохраняющих операций при язвенной болезни ДПК - ослабление функции "антральной пищевой мельницы";

- снижает разовую и суточную дозу препарата, кратность введения, что позволяет избежать возникновения у пациентов таких побочных эффектов как дискомфорт в верхних отделах живота, тошнота, боли в животе, рвота;

- позволяет предупредить развитие послеоперационного гастропареза и пролонгировать гастрокинетический эффект после отмены препарата у большинства пациентов;

- является более эффективным и экономически целесообразным, нежели назначение дорогостоящих прокинетиков.

Способ может быть использован в комплексном лечении пациентов с различной патологией желудочно-кишечного тракта, сопровождающейся гастропарезом, основной причиной которого является нарушение моторно-эвакуаторной функции антрального отдела желудка.

Данные положения подтверждены результатами исследования влияния различных способов применения эритромицина у пациентов после органосохраняющих операций по поводу осложненных язв 12-перстной кишки. На первых этапах исследования эритромицин с целью коррекции моторно-эвакуаторной функции желудка применяли у 10 пациентов после радикальной дуоденопластики в сочетании с селективной проксимальной ваготомией или медиальной резекцией желудка в обычных дозировках: разовая доза - 200 мг, суточная доза - 800 мг (схема 1). Отмечена нормализация или ускорение желудочной эвакуации у всех пациентов, однако у 7 из них отмечались достаточно выраженные побочные эффекты (боли в верхних отделах живота, рвота), у одного - незначительные (тошнота, умеренные боли в верхних отделах живота). Препарат вводился внутривенно, 4 раза в сутки, что было неудобно больному и увеличивало нагрузку медперсонала. Было принято решение снизить суточную дозу до 200 мг в сутки, первое внутривенное введение (100 мг) производить интраоперационно до начала антацидного компонента операции, в послеоперационном периоде в течение 5 дней больные (15) получали эритромицин по 100 мг в/в каппельно на 200 мл NaCl 0,9% два раза в сутки, в дальнейшем получали препарат в таблетированной форме 100 мг 2 раза в сутки. По данной схеме ( 2) эритромицин получили 15 пациентов. Моторно-эвакуаторную функцию желудка у всех пациентов оценивали с помощью ультразвуковой методики, эндоскопически, косвенно по данным суточного рН-мониторинга.

Результаты представлены в таблицах.

Средний период полуопорожнения желудка на 10 день после операции у пациентов, получавших эритромицин по первой схеме, составил (34,52) мл/ч (= 6,42). Этот показатель через 3 месяца после операции в этой группе больных составил (38,11,9) мл/ч (=6,1).

Средний период полуопорожнения желудка на 10 день после операции у пациентов, получавших эритромицин по схеме 2, составил (35,70,7) мл/ч (= 3,01). Этот показатель через 3 месяца после операции в этой группе больных составил (36,70,9) мл/ч (=3,69).

Отмечено, что гастрокинетический эффект, несмотря на снижение дозы, не уменьшился, а отдаленныe результаты исследования (через 3 месяца) указывали на более активную желудочную эвакуацию во второй группе. Незначительные побочные эффекты (тошнота, дискомфорт в эпигастральной области) зафиксированы у 1 пациента.

Пример 1. Больной Ф., 24 лет, история болезни 3-745, оперирован по поводу субкомпенсированного рубцово-язвенного стеноза луковицы 12-перстной кишки. Больному выполнена радикальная сегментарная дуоденопластика и медиальная резекция желудка. В послеоперационном периоде больному с целью купирования гастростаза назначен эритромицин. Препарат вводился внутривенно 4 раза в сутки по 200 мг (суточная доза 800 мг) в течение 6 дней. На фоне введения препарата у больного неоднократно отмечалось появление тошноты, болей в верхних отделах живота спастического характера, дважды была рвота. Послеоперационный период осложнился развитием панкреатита, одной из возможных причин которого явился панкреато-билиарный рефлюкс, связанный гипермоторикой верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В связи с выраженными побочными эффектами введение эритромицина этому больному было прекращено. Послеоперационный панкреатит удалось купировать медикаментозно. Для оценки степени нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка на 10-е сутки после операции больному выполнено ультразвуковое исследование со смешанной стандартной пищевой нагрузкой, по данным которого период полуопорожнения желудка составил - 36,0 мин (для здоровых этот показатель составляет (33,43,2) мин). Через 3 месяца после операции период полуопорожнения со смешанной пищевой нагрузкой составил 40,9 мин.

Пример 2. Больная Л., история болезни 3-1064, оперирована по поводу хронической дуоденальной язвы, субкомпенсированного стеноза луковицы 12-перстной кишки. Больной выполнена радикальная сегментарная дуоденопластика и медиальная резекция желудка. Интраоперационно, до выполнения антацидного компонента оперативного вмешательства (медиальной резекции), больной внутривенно капельно введено 100 мг эритромицинa на 200 мл NaCl 0,9%. В послеоперационном периоде в течение 5 дней пациентка получала эритромицин по 100 мг в/в каппельно на 200 мл NaCl 0,9% два раза в сутки (суточная доза 200 мг), в дальнейшем получалa препарат в таблетированной форме, по 100 мг 2 раза в сутки (суточная доза 200 мг). Побочных эффектов (тошнота, боли, рвота) не наблюдали. Отмечался однократный эпизод дискомфорта в верхних отделах живота на фоне введения эритромицина. Послеоперационный период - без осложнений. Для оценки степени нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка на 10-е сутки после операции больной выполнено ультразвуковое исследование со смешанной стандартной пищевой нагрузкой, по данным которого период полуопорожнения желудка составил - 35,4 мин. Больная осмотрена через 3 месяца после операции: период полуопорожнения со смешанной пищевой нагрузкой составил 36,0 мин.