способ диагностики аневризматической и гипертонической природы внутричерепных кровоизлияний у больных среднего и пожилого возраста

Формула изобретения

Способ диагностики на догоспитальном этапе аневризматической и гипертонической природы внутричерепных кровоизлияний у лиц среднего и пожилого возраста, включающий выявление признаков, характерных для внутричерепного кровоизлияния, отличающийся тем, что при наличии признаков кровоизлияния анализируют: выраженность гипертонической болезни, наличие или отсутствие нарушения сознания и нарушения движений в конечностях и при отсутствии гипертонической болезни или наличии нерезко выраженной ее формы, отсутствии нарушения движений в конечностях и при наличии или отсутствии нарушения сознания у лиц среднего возраста диагностируют аневризматическую природу кровоизлияния; при отсутствии гипертонической болезни, или наличии нерезко выраженной ее формы, отсутствии нарушения движений в конечностях и наличии нарушения сознания у лиц пожилого возраста диагностируют аневризматическую природу кровоизлияния; при наличии выраженной гипертонической болезни, наличии нарушения сознания и наличии нарушения движений в конечностях или при наличии выраженной гипертонической болезни, отсутствии нарушения сознания и наличии нарушения движений в конечностях, или при наличии нерезко выраженной гипертонической болезни, наличии нарушения сознания и наличии нарушения движений в конечностях у лиц среднего возраста диагностируют гипертоническую природу кровоизлияния; при наличии нерезко выраженной гипертонической болезни, отсутствии нарушения сознания, наличии нарушений движений в конечностях или при наличии выраженной гипертонической болезни, отсутствии нарушения сознания, наличии нарушения движений в конечностях, или при наличии выраженной гипертонической болезни, наличии нарушения сознания и наличии нарушения движений в конечностях у лиц пожилого возраста диагностируют гипертоническую природу кровоизлияния.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности касается проблем нейрохирургии и неврологии, и может быть использовано при диагностике аневризматической и гипертонической природы внутричерепных кровоизлияний на догоспитальном этапе для определения показаний к профильной госпитализации пациентов.

Сосудистые поражения головного и спинного мозга являются важной проблемой клинической неврологии и нейрохирургии. Исключительное внимание, уделяемое этим поражениям, объясняется их большой распространенностью. Смертность от цереброваскулярных заболеваний во всех экономически развитых странах составляет около 12% от общей, уступая лишь смертности от заболевания сердца и опухолей всех локализаций. Если учесть, что сосудистые поражения у половины больных наступают в возрасте до 60 лет, а большинство выживших остаются инвалидами - очевидна социально-экономическая важность данной патологии.

Геморрагические нарушения (кровоизлияния в мозг) составляют около 20% среди сосудистых поражений мозга. Главные причинные факторы геморрагических нарушений можно разделить на три группы:

1) анатомические (мешотчатые аневризмы, артериовенозные мальформации, поражения или пороки развития сосудистой стенки: липогиалиноз и микроаневризмы в небольших пенетрирующих сосудах, амилойдная ангиопатия, тромбоз внутричерепных вен, микроангиомы, артериовенозные фистулы твердой мозговой оболочки, септический артериит и микотические аневризмы, синдром мойя-мойя, расслоение артерии, каротидно-кавернозные соустья);

2) гемодинамические факторы (артериальная гипертензия, мигрень);

3) факторы, влияющие на свертываемость крови (антикоагулянты, антиагрегантные препараты, тромболитическая терапия, гемофилия, лейкоз и тромбоцитопения).

Причины внутричерепных кровоизлияний меняются в зависимости от возраста. Среди причин геморрагических нарушений у лиц молодого и среднего возраста (соответственно 18-40 лет и 40-60 лет) преобладают ВЧК, обусловленные анатомическими факторами (особенно часто разрывами мешотчатых аневризм), тогда как у лиц пожилого возраста (60 и более лет) причинами ВЧК в основном является гемодинамические факторы или их сочетание с анатомическими и факторами, влияющими на свертываемость крови. Вследствие ряда причин (рост населения пожилых возрастов, изменения условий современной жизни, уменьшение двигательной активности и т.д.) многими исследователями отмечается "омоложение" контингента больных, страдающих от ВЧК вследствие гемодинамических факторов.

Диагностика этиологии (причины) ВЧК основывается на данных инструментальных исследований (компьютерной или магнитно-резонансной томографии головного мозга, церебральной ангиографии), которые проводятся в условиях специализированных медицинских учреждений. Клиническое обследование, включающее сбор данных анамнеза текущего заболевания и перенесенных ранее заболеваний, общий и неврологический осмотр пациента не всегда помогают ответить на вопрос - что же явилось причиной данного кровоизлияния? Однако своевременная дифференциальная диагностика причины внутричерепного кровоизлияния является опорной точкой в оказании квалифицированной медицинской помощи больным. Выявление причины ВЧК на догоспитальном этапе во многом определяет показания к профильной госпитализации пациентов, очередность и объем как диагностических мероприятий, так и вид лечения.

Данной проблеме посвящены многочисленные публикации.

В книге В. И. Самойлова "Субарахноидальное кровоизлияние", Ленинград: Медицина, 1990, стр.108-113 (копия прилагается) приведен перечень симптомов внутричерепных кровоизлияний и частота их выявления. Перечень включает более 20 признаков, в том числе: возраст больного, артериальное давление, наличие сердечно-сосудистых заболеваний у больного и ближайших родственников, нарушение сознания, вестибулярные нарушения, цвет кожи лица, парез глазодвигательного нерва, парезы конечностей, состояние глазного дна, симптомы орального автоматизма, анализы крови и т.д. Указываются признаки, наиболее характерные для внутричерепных кровоизлияний аневризматической и гипертонической этиологий. Однако представленные данные получены в результате обследования больных в стационаре врачами нескольких специальностей (неврологом, окулистом, терапевтом) и включает данные инструментальных и лабораторных исследований. В книге отсутствуют рекомендации для проведения дифференциальной диагностики ВЧК аневризматической и гипертонической природы на догоспитальном этапе.

В книге А.П. Ромоданова "Нейрохирургические аспекты геронтологии", Киев, 1995, стр.246-255 описаны симптомы ВЧК, характерные для людей пожилого возраста, полученные при их обследовании как в амбулаторных, так и стационарных условиях. Однако в книге отсутствуют рекомендации по классификации этих симптомов для разных видов ВЧК, что также не позволяет определить ее природу в догоспитальных условиях.

Наиболее близким исследованием к предлагаемому нами способу можно считать следующее издание: Давид О. Виберс, Валерий Фейгин, Роберт Д. Браун "Руководство по цереброваскулярным заболеваниям" (перевод с анг.). М.: ЗАО "Издательство БИНОМ", 1999, стр.20-23, 229-235, 608-609. В книге приведен алгоритм первичной оценки врачом по телефону жалоб больного с цереброваскулярным заболеванием с выдачей рекомендаций для дальнейшего лечения (табл. на стр.608-609). Опрос включает 9 признаков заболевания (двигательные нарушения, сенсорные нарушения, зрительные нарушения, нарушения речи, головная боль, судороги и т.д.) и несколько их характеристик. Алгоритм, приведенный в книге, позволяет предварительно определить тип нарушения мозгового кровообращения (ишемический или геморрагический) до поступления больного в стационар. Однако оценка состояния пациента, основанная лишь опросом по телефону, не всегда точна и объективна. Поэтому достоверность поставленного диагноза, как показали дальнейшие исследования, не высока.

Задача настоящего изобретения - разработка простого и достоверного алгоритма диагностики природы наиболее часто встречающихся внутричерепных кровоизлияний (аневризматической и гипертонической) у лиц среднего и пожилого возраста на догоспитальном этапе. Для этого алгоритм должен соответствовать следующим требованиям:

- включать минимальное количество признаков, при которых достигается наибольшая вероятность дифференциальной диагностики причины ВЧК;

- быть простым и доступным для применения медицинским персоналом среднего звена (фельдшером скорой помощи) или врачом общего профиля, не требовать инструментальных методов исследования.

Для решения поставленной задачи в способе диагностики аневризматической и гипертонической природы внутричерепных кровоизлияний у лиц среднего и пожилого возраста, основанном на выявлении характерных признаков внутричерепного кровоизлияния, анализируют сочетания только наиболее информативные признаки заболевания, включающие выраженность гипертонической болезни, нарушение сознания и нарушение движений в конечностях, и диагностируют:

у лиц среднего возраста

внутричерепное кровоизлияние аневризматической природы

- при отсутствии гипертонической болезни или наличии нерезко выраженной ее формы, наличии нарушения сознания, но отсутствии нарушений движений в конечностях;

- при отсутствии гипертонической болезни или наличии нерезко выраженной ее формы, отсутствии нарушения сознания и отсутствии нарушений движений в конечностях;

внутричерепные кровоизлияния гипертонической природы

- при наличии выраженной гипертонической болезни, наличии нарушений сознания и наличии нарушений движений в конечностях;

- при наличии выраженной гипертонической болезни, отсутствии нарушения сознания и наличии нарушений движений в конечностях;

- при наличии нерезко выраженной гипертонической болезни, наличии нарушения сознания и наличии нарушений движений в конечностях;

у лиц пожилого возраста

внутричерепное кровоизлияние аневризматической природы

- при отсутствии гипертонической болезни или наличии нерезко выраженной ее формы, наличии нарушения сознания и отсутствии нарушений движений в конечностях;

внутричерепные кровоизлияния гипертонической природы

- при наличии нерезко выраженной гипертонической болезни, отсутствии нарушения сознания, наличии нарушений движений в конечностях;

- при наличии выраженной гипертонической болезни, отсутствии нарушения сознания, наличии нарушений движений в конечностях;

- при наличии выраженной гипертонической болезни, наличии нарушений сознания и наличии нарушений движений в конечностях.

Разработка алгоритма диагностики проводилась в два этапа:

1) на первом этапе были отобраны признаки, значимо различающиеся по частоте встречаемости при аневризматических и гипертонических кровоизлияниях;

2) на втором этапе - рассчитаны условные вероятности принадлежности больного к одному или другому виду ВЧК при всех возможных сочетаниях значений отобранных признаков. При этом были учтены только те сочетания значений признаков, при которых дифференциальная диагностика имеет наиболее высокую достоверность (вероятность).

Статистическую обработку полученного материала выполняли на ПЭВМ типа IBM PC AT "Pentium-233MMX" на основании индивидуально разработанных программ на языке "FORTRAN". Распределения и частоты встречаемости указанных в карте признаков сравнивались при помощи критерия ² или точного критерия Фишера (в случае небольших количеств наблюдений). При вычислении корреляционных связей между признаками использовались коэффициенты корреляции Пирсона, Спирмена, а также таблицы сопряженных признаков. Различия между распределениями признаков считались значимыми при Р <0,05. Коэффициенты корреляций считались значимы отличными от 0 при Р <0,05 (для двухсторонней альтернативы).

Результаты исследования.

Данные о возрасте и сопутствующих соматических заболеваниях у больных с аневризматической и гипертонической природой ВЧК представлены в табл.1.

Анализ данных табл. 1 по распределению больных по возрасту указывает, что для 76,6% пациентов среднего возраста причиной внутричерепного кровоизлияния было разрыв церебральных аневризм и в 58,2% наблюдений - ВЧК гипертонической этиологии. Среди лиц пожилого возраста данное соотношение имело обратную связь: аневризматические ВЧК составили 23,4%, а гипертонической природы - 41,8%.

При анализе данных зависимости этиологии ВЧК и наличию в анамнезе гипертонической болезни (ГБ) было выявлено, что ГБ отсутствует лишь у 33,9% пациентов с ВЧК аневризматической этиологии. Наличие разной степени выраженности ГБ выявлено у 100% больных с гипертоническими кровоизлияниями.

Анализ данных выраженности ГБ у больных с различными видами ВЧК показал (табл. 1), что частота нерезко выраженных ГБ (постоянное систолическое АД не превышает 160 мм рт. ст. ) была одинакова при разных видах внутричерепных кровоизлияниях - у 30,7% больных с аневризматическими кровоизлияниями и у 30,3% - с ВЧК гипертонической этиологии. Резко выраженная ГБ (постоянное систолической давление 160 мм рт. ст.) определена у 35,3% пациентов при кровоизлияниях аневризматической и у 69,7% - гипертонической этиологий.

Анализ данных присутствия сердечно-сосудистой патологии в анамнезе у больных с различными видами ВЧК (табл. 1) указывает, что имеется зависимость между частотой наличия ГБ и признаками сердечно-сосудистой патологии независимо от этиологии внутричерепной геморрагии: у 33,9% пациентов с аневризматическими ВЧК, не имевшими признаков ГБ, отсутствовали данные о наличии сердечно-сосудистой патологии. Наоборот, у 66,1% больных с аневризматическими кровоизлияниями и наличием разной степени выраженности ГБ такие данные имелись. У больных с ВЧК гипертонической этиологии сведения о присутствии сердечно-сосудистой патологии имелись у 100% пациентов.

Данные о патологии легких, МВС, ЖКТ и эндокринных заболеваний были относительно редкими, несмотря на значимость их различий между видами ВЧК. Это обстоятельство не позволило их рассматривать в качестве информативных признаков в дальнейшем анализе.

Проведенный анализ сведений "анамнеза" позволяет сделать следующие заключения:

1) частота встречаемости больных старшего возраста в группе кровоизлияний гипертонической этиологии значимо выше, чем аналогичная частота в группе кровоизлияний вследствие разрыва церебральных аневризм (41,8% и 23,4% соответственно);

2) частота встречаемости больных, обладающих признаками: "наличие гипертонической болезни", "выраженность гипертонической болезни" и "сердечно-сосудистая патологии" в группе кровоизлияний гипертонической этиологии значимо выше, чем аналогичная частота в группе кровоизлияний вследствие разрыва церебральных аневризм. Однако имеется высокая связь (рассчитанная на основании таблиц сопряженных признаков, Р<0,001) между признаками "наличие гипертонической болезни", "выраженность гипертонической болезни" и "сердечно-сосудистая патологии". Это позволило объединить указанные признаки в один - "выраженность гипертонической болезни" и проводить дифференцированный анализ, используя его в качестве признака, отражающего состояние сердечно-сосудистой системы в целом.

Таким образом, для расчетов о возможной природе внутричерепного кровоизлияния на догоспитальном этапе в качестве наиболее информативных независимых признаков были включены "возраст больных" и "выраженность гипертонической болезни".

Распределение больных по природе ВЧК и клиническим явлениям в момент геморрагии представлено в табл.2.

Анализ частот присутствия или отсутствия признаков в момент внутричерепных кровоизлияний в зависимости от их природы (табл.2) позволил сделать следующие заключения.

1. Имеется большая частота встречаемости признаков "головная боль" (95,0% и 94,6% соответственно у больных с аневризматическими и гипертоническими кровоизлияниями). Поскольку признак "головная боль" имеет большую частоту встречаемости в обеих группах (присутствует практически в 100% наблюдений), то для выявления причины ВЧК он оказался мало информативным.

2. Признак "рвота" в начале кровоизлияния выявлен у 67,0% больных с аневризматическими и у 55,6% - с гипертоническими ВЧК.

3. Признак "менингеальный синдром" определен у 96,2% пациентов с аневризматической и у 69,7% - с гипертонической природой внутричерепной геморрагии. Высокая частота встречаемости признака в группе больных с аневризматическими кровоизлияниями (присутствует практически в 100% наблюдений) определяется специфичностью расположения источника кровоизлияния - на основании мозга. Тогда как в случаях ВЧК гипертонической этиологии излившаяся кровь может ограничится мозговой тканью без прорыва в желудочковую систему и подпаутинное пространство. Для выявления менингеального синдрома также важную роль играют сроки после геморрагии и уровень нарушения сознания - у больных в коматозном состоянии он не выявляется. Наличие большого количества больных с внутричерепными кровоизлияниями, находившимися с утратой сознания, уменьшает число выявляемости данного признака. Поэтому диагностическая ценность признака "менингеальный синдром" оказывается в достаточной мере ограниченным для дифференцированной диагностической этиологии внутричерепной геморрагии, но служит показателем его наличия.

4. Признаки "нарушение сознания" и "длительность утраты сознания" имеют высокую корреляцию (r_A= 0,852, r_Г=0,883 при Р<0,001, где r_A - коэффициент корреляции Спирмена для группы с кровоизлияниями аневризматической природы, r_Г - коэффициент корреляции для больных с ВЧК гипертонической природы), что позволяет объединение признаков в один как дифференцированного критерия. Хотя нарушение сознания в момент ВЧК имела одинаковую частоту в обеих группах больных (60,6% и 61,7% наблюдений, смотреть табл. 2), но распределение пациентов по уровню нарушения сознания и его длительностью в момент внутричерепного кровоизлияния было различным в зависимости от природы внутричерепной геморрагии. Нарушения сознания до оглушения-сопора при аневризматическом ВЧК было в 4 раза чаще, нежели у больных с гипертоническими кровоизлияниями (соответственно 12,9% и 3,1%). Утрата сознания в пределах минут выявлена у 88 из 115 пациентов (76,5%) с аневризматическими кровоизлияниями, тогда как у больных с ВЧК гипертонической этиологии наблюдались длительные утраты сознания (часы и до поступления в стационар) в 73,7% (115 из 156) наблюдениях. Указанные особенности признаков "нарушение сознания" и "длительность утраты сознания" теряют свою прогностическую ценность при их объединении. Однако они могут оказаться полезными при дифференцированном подходе для возможного прогнозирования этиологии внутричерепного кровоизлияния как дополнительные факторы.

5. Признак "нарушение движений в конечностях" не имеет корреляционной зависимости с другими признаками, характеризующими явления в момент кровоизлияния. Частота его выявляемости оказалось различной по группам больных - при аневризматических кровоизлияниях он выявлен в 15,1%(33 из 218) наблюдений, а при ВЧК гипертонической этиологии - у 58,6% (153 из 261) больных. Это позволило признак "нарушение движений в конечностях" включить как самостоятельный для возможного прогнозирования этиологии ВЧК.

6. Признак "наличие судорог" встречался с одинаково низкой частотой по группам (16,1% у больных с аневризматическими и у 13,4% - с гипертоническими ВЧК), поэтому он не является информативным.

Таким образом, наиболее информативными неврологическими признаками оказались "нарушение сознания", "нарушение движений в конечностях", "рвота" и "менингеальный синдром".

Для выделенного набора анамнестических и неврологических признаков были рассчитаны условные вероятности того, что больной перенес аневризматическое или гипертоническое ВЧК при условии, что у него имелось конкретное сочетание выделенных признаков из всех возможных сочетаний - второй этап работы. Оказалось, что при включении в набор признаков "рвота" и "менингеальный синдром" ухудшается достоверность диагностики природы ВЧК. Поэтому в конечном итоге признаки "рвота" и "менингеальный синдром" были исключены из набора признаков алгоритма диагностики аневризматической и гипертонической природы внутричерепных кровоизлияний (они являются признаком, характеризующим геморрагический тип сосудистого поражения мозга) и оставлены четыре признака - "возраст", "выраженность ГБ", "нарушение сознания" и "нарушение движений в конечностях".

Всем признакам присвоено по 2 качественных значения: для "возраст" - группы среднего и пожилого возраста, для "выраженности гипертонической болезни" - отсутствие или наличие нерезко выраженной ГБ (постоянное систолическое давление не превышает 160 мм рт.ст.) и выраженной ГБ (постоянное систолическое давление не менее 160 мм рт. ст.), для "нарушение сознания" и "нарушение движений в конечностях" - отсутствие или наличие признака.

Результаты расчетов по признакам для определения этиологии ВЧК представлены в табл. 3. Вероятности, указанные в табл. 3, связаны между собой согласно формуле Байеса, а именно: у нас имеются два взаимоисключающих события - ВЧК гипертонической или аневризматической природы. Нас интересует, с какой вероятностью можно отнести больного к одному из этих видов ВЧК на основании сочетаний значений признаков. Иначе говоря, нас интересует условная вероятность того, что больной перенес аневризматическое или гипертоническое ВЧК при условии, что у него наблюдается одно из k=16 возможных сочетаний значений признаков Fi, i=l,...16. Согласно теореме Байеса эта вероятность для каждого Fi выражается формулой



где Р(А) - вероятность встречаемости больных с аневризматическим ВЧК среди всех пациентов; P(Fi/А)- условная вероятность встречаемости данного сочетания значений признаков Fi среди больных с аневризматическим ВЧК; Р(Г) - вероятность встречаемости больных с гипертоническими ВЧК среди всех пациентов; Р(Fi/Г)- условная вероятность встречаемости данного сочетания значений признаков Fi среди больных с гипертоническими ВЧК. В нашем случае Р(А)=0,455 и Р(Г)=0,545.

Из табл. 3 следует, что в случаях, когда отсутствует признак "нарушение движений в конечностях", в 3 комбинациях признаков больные переносит ВЧК вследствие разрыва церебральных аневризм с вероятностями 70,7%, 83,6% и 76,5%. В других 5 оставшихся комбинациях провести достоверную диагностику природы ВЧК не представляется возможным. Напротив, если признак "нарушение движений в конечностях" присутствует, то в 6 из 8 вариантов сочетаний признаков можно сказать, что больной перенес ВЧК гипертонической природы с вероятностями 81,8%, 70,0%, 88,0%, 65,4%, 85,7%, 100% и 87,8%.

Анализ полученных комбинаций и расшифровка данных представлены на схеме (фиг.1) и рассматривается следующим образом:

у лиц среднего возраста

внутричерепное кровоизлияние аневризматической природы

- при отсутствии гипертонической болезни или наличии нерезко выраженной ее формы, наличии нарушения сознания, но отсутствии нарушений движений в конечностях с вероятностью 83,6% (Р<0,001) больной перенес ВЧК аневризматической природы;

- при отсутствии гипертонической болезни или наличии нерезко выраженной ее формы, отсутствии нарушения сознания и отсутствии нарушений движений в конечностях с вероятностью 70,7% (Р<0,001) пациент перенес ВЧК аневризматической природы;

внутричерепные кровоизлияния гипертонической природы

- при наличии выраженной гипертонической болезни, наличии нарушении сознания и наличии нарушении движений в конечностях с вероятностью 88,0% (Р<0,001) больной перенес ВЧК гипертонической природы;

- при наличии выраженной гипертонической болезни, отсутствии нарушения сознания и наличии нарушений движений в конечностях с вероятностью 81,8% (Р<0,001) пациент перенес гипертоническое ВЧК;

- при наличии нерезко выраженной гипертонической болезни, наличии нарушения сознания и наличии нарушений движений в конечностях с вероятностью 70% (Р<0,025) больной перенес ВЧК гипертонической природы;

у лиц пожилого возраста

внутричерепное кровоизлияние аневризматической природы

- при отсутствии гипертонической болезни или наличии нерезко выраженной ее формы, наличии нарушения сознания и отсутствии нарушений движений в конечностях с вероятностью 76,5% (Р<0,01) больной перенес ВЧК вследствие разрыва церебральной аневризмы;

внутричерепные кровоизлияния гипертонической природы

- при наличии нерезко выраженной гипертонической болезни, отсутствии нарушения сознания, наличии нарушений движений в конечностях с вероятностью 85,7% (Р<0,025) пациент перенес ВЧК гипертонической природы;

- при наличии выраженной гипертонической болезни, отсутствии нарушения сознания, наличии нарушений движений в конечностях с вероятностью 100% (Р<0,01) больной перенес гипертоническое ВЧК;

- при наличии выраженной гипертонической болезни, наличии нарушений сознания и наличии нарушений движений в конечностях с вероятностью 87,8% (Р<0,001) пациент перенес ВЧК гипертонической природы.

При следующих сочетаниях признаков (табл.3):

1) больной среднего возраста, наличие выраженной ГБ, отсутствие нарушения движений в конечностях, имеется или отсутствует нарушение сознания;

2) пациент пожилого возраста, наличие выраженной ГБ, независимо от того, были или нет нарушения сознания и имеются или отсутствуют нарушения движений в конечностях;

3) пациент среднего возраста, отсутствие или наличие нерезко выраженной формы ГБ, наличие нарушения сознания и наличие нарушений движений в конечностях;

4) больной пожилого возраста, отсутствие или наличие нерезко выраженной формы ГБ, наличии нарушений сознания и отсутствие нарушений движений в конечностях;

5) пациент пожилого возраста, наличие выраженной формы ГБ, отсутствие нарушения сознания и отсутствие нарушений движений в конечностях;

провести дифференциальный анализ причины ВЧК на догоспитальном этапе не представляется возможным.

Таким образом, в 9 из 16 возможных комбинаций значений признаков с высокой вероятностью можно проводить дифференциальную диагностику между ВЧК аневризматической и гипертонической природы. Многообразие возможных комбинаций при анализе материала, основанном на значениях 4 признаков, свидетельствует о трудности адекватного решения задачи без дополнительного обследования больных. Полученный алгоритм является лишь направляющим и может способствовать проведению диагностики аневризматической и гипертонической природы ВЧК у лиц среднего и пожилого возраста на догоспитальном этапе. Использование такого алгоритма предполагает получение показаний к экстренной профильной госпитализации больных в специализированные стационары бригадами скорой помощи, врачами амбулаторного звена и приемных отделений больниц общего профиля. При наличии общих признаков ВЧК у больных и сочетании признаков, не позволяющих провести диагностику аневризматической и гипертонической ее природы на догоспитальном этапе (5 сочетаний из 16, см. стр.19-20), все пациенты должны направляться в больницы неврологического профиля или специализированные нейрохирургические стационары для подтверждения наличия ВЧК. Больным, у которых выявлены сочетания признаков, характерных для аневризматической природы ВЧК, необходимо срочно направлять в нейрохирургические отделения сосудистого профиля или специализированные нейрохирургические стационары. Пациентов среднего и пожилого возраста, у которых определяются сочетания признаков, отражающих гипертоническую природу ВЧК, показана госпитализация в нейрохирургические отделения сосудистого профиля или специализированные нейрохирургические стационары. После полного обследования, включающего КТ или МРТ головного мозга и церебральную ангиографию, возможно решение вопроса о дальнейшем лечении данных больных в неврологическом или терапевтическом отделениях. Пациентам пожилого возраста, с сочетанием признаков ВЧК гипертонической природы, особенно находящихся в тяжелом состоянии или имеющим выраженные формы сопутствующих заболеваний, первичная госпитализация целесообразна в стационары терапевтического профиля, имеющих отделения лучевой диагностики и реанимации. После подтверждения наличия ВЧК и проведения КТ(МРТ) исследования головного мозга в ускоренном порядке необходима консультация нейрохирурга для решения вопросов о месте, виде и объеме лечения. Рекомендуемая схема профильной госпитализации больных в зависимости от возраста и природы ВЧК представлена на схеме (фиг.2).