способ хирургического лечения близорукости высокой степени

Формула изобретения

Способ хирургического лечения близорукости высокой степени, включающий выполнение укрепления и реваскуляризации склеры с помощью трансплантатов, удаление прозрачного хрусталика и коагуляцию периферических отделов сетчатки для профилактики отслойки, отличающийся тем, что выполняют одномоментное комбинированное реконструктивное вмешательство, состоящее из формирования интрасклерального канала до заднего полюса глаза и кармана, являющегося его продолжением, удаления хрусталика и стекловидного тела через проколы в плоской части цилиарного тела, осуществления коагуляции сетчатки с помощью эндогенного ИАГ-лазера, введения в интрасклеральный канал подготовленных лоскутов теноновой капсулы с сохранением места прикрепления и питающих сосудов, осуществления дозированного укорочения глазного яблока по задне-передней оси под контролем эхобиометрии за счет наложения матрасных швов на края несквозного разреза склеры по экватору, через который были введены лоскуты теноновой капсулы, и дополнительного введения в ретробульбарное пространство размельченного аллотрансплантата.

Описание изобретения к патенту

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения прогрессирующей близорукости высокой степени.

Прогрессирование близорукости высокой степени связано с удлинением переднезадней оси глазного яблока. При этом на глазном дне развиваются дистрофические процессы, нередко приводящие к окончательной слепоте. Большинство известных способов хирургической коррекции близорукости высокой степени направлены на устранение какого-то отдельного звена патологической цепи. Это удаление прозрачного хрусталика [1, 2], вмешательства на роговой оболочке [3, 4, 5], укрепление склеры [6, 7, 8]. Для лечения высокой близорукости был предложен ряд вмешательств, направленный на укорочение заднепередней оси глаза путем рифления склеры [9].

Однако подобные операции являются необоснованными с точки зрения элементарных физических законов - жидкости мало сжимаемы. Попытки же частичного отсасывания стекловидного тела, измененного при близорукости, почти неизбежно приводили к отслойке сетчатки. Необходимо отметить, что даже в случае успешного течения раннего послеоперационного периода в дальнейшем глазное яблоко приобретет прежние размеры.

Известен способ лечения сверхвысокой близорукости и ее осложнений, включающий удаление прозрачного хрусталика, витрэктомию и эндолазерную коагуляцию сетчатки [10]. Способ не предусматривает возможность укорочения глазного яблока и воздействие на основные патогенетические причины близорукости - растяжение склеры и нарушение трофики оболочек глаза.

Так как близорукость высокой степени является крайне тяжелой патологией, затрагивающей все элементы глаза, необходимо комбинированное реконструктивное вмешательство на все звенья патологического процесса.

Известен способ комбинированного хирургического лечения близорукости высокой степени [11], основанный на укреплении заднего отдела глаза с помощью размещенного в ретробульбарном пространстве У-образного трансплантата из трупной склеры и введении трансплантата из донорской роговицы в сформированный в слоях аутороговицы карман. Способ обеспечивает снижение рефракции в среднем на 14,6 дптр. Недостатками способа являются разделение его на две отдельные операции, сроки между проведением которых составляют месяцы, и возможность помутнения трансплантата из донорской роговицы.

За прототип предлагаемого изобретения выбран известный способ хирургического лечения близорукости высокой степени путем удаления прозрачного хрусталика с предварительным укреплением склеры как наиболее близкий по технике [12].

Способ по прототипу включает последовательное выполнение вмешательств на различные отделы глаза, отстоящие по времени одно от другого миниум на один год. При этом каждое вмешательство включает доступ к объекту коррекции и выполнение отдельной манипуляции в патологической зоне. Первоначально выполняют склеропластику по Пивоварову-Приставко, включающую в себя укрепление заднего отдела глазного яблока 4 трансплантатами аллосклеры (возможно использование твердой мозговой оболочки) в виде лепестков, размещенных в теноновом пространстве. Через 1,5-2 месяца осуществляют профилактическую лазеркоагуляцию опасных в плане отслойки отделов сетчатки. Через 10-12 месяцев осуществляют удаление хрусталика факоэмульсификацией, выполняя доступ через лимбальную зону.

Однако способ хирургического лечения близорукости высокой степени по прототипу обладает рядом существенных недостатков, ограничивающих его применение на практике:

1. Способ включает в себя как миниум три отдельных вмешательства, растянутых по времени не менее чем на год, что, естественно, выбивает больного из рабочего ритма и приводит к значительному подорожанию всего лечения.

2. Ультразвуковая факофрагментация, проводимая без специальных комбинированных вмешательств несмотря на предварительное укрепление склеры и профилактическую лазеркоагуляцию сетчатки может провоцировать отслойку сетчатки, в чем мы убедились, выполняя операцию по вышеуказанному способу.

3. Способ не включает в себя реваскуляризацию оболочек глаза, что является крайне важным при абиотрофических изменениях, вызванных высокой миопией.

4. Способ рассчитан только на миопию около 20,0 дптр и не позволяет дозированно убирать более высокие нарушения рефракции.

5. Способ не включает в себя удаление обычно изменненого при высокой миопии стекловидного тела.

Задача предлагаемого изобретения состоит в повышении эффективности лечения близорукости высокой степени путем уменьшения рефракции на 20,0-40,0 дптр и сокращения числа осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Поставленная задача решается способом хирургического лечения близорукости высокой степени, включающем поэтапное выполнение укрепления и реваскуляризации склеры с помощью трансплантатов, удаление прозрачного хрусталика и коагуляцию периферических отделов сетчатки для профилактики отслойки и отличающимся тем, что выполняют одномоментное комбинированное реконструктивное вмешательство, состоящее из взаимосвязанных этапов, каждый из которых влияет на определенный компонент патологического процесса и обеспечивает возможность проведения последующего этапа, при этом формируют интрасклеральный канал до заднего полюса глаза, через проколы в зоне плоской части цилиарного тела удаляют хрусталик и осуществляют коагуляцию сетчатки с помощью эндогенного ИАГ-лазера, вводят в интрасклеральный канал подготовленные лоскуты теноновой капсулы с сохранением места прикрепления и питающих сосудов, производят дозированное укорочение глазного яблока по заднепередней оси под контролем эхобиометрии за счет наложения матрасных швов на края несквозного разреза склеры по экватору, через который были введены лоскуты теноновой капсулы, и дополнительно вводят в ретробульбарное пространство размельченный аллотрансплантат.

Новизна способа заключается в том, что впервые при хирургическом лечении близорукости высокой степени выполняют одномоментное комбинированное реконструктивное вмешательство, состоящее из ряда взаимосвязанных операций, каждая из которых влияет на определенный компонент патологического процесса и обеспечивает возможность проведения последующего этапа. Таким образом, предложенный способ позволяет получить эмметропическую рефракцию при близорукости в 20,0-40,0 дптр с остротой зрения 0,7-0,9 без коррекции (естественно при отсутствии уже имеющихся очаговых изменений на глазном дне), причем зрительные функции имеют тенденцию сохранять стабильность (сроки наблюдения до 18 лет).

Вмешательство состоит из следующих отдельных компонентов:

1. Ультразвуковая факофрагментация и механическая ленсэктомия.

В первых вариантах вмешательства выполнялась ультразвуковая факофрагментация. Однако, механическая ленсэктомия является менее травматичнымспособом удаления основных масс хрусталика, поэтому с 1982 г. (до появления известных сообщений других авторов) использовалась комбинация обеих методик с целью максимально полного удаления линзы. Операция позволяет снизить рефракцию на 18,0-20,0 дптр. и создает условия для возможности укорочения длины глазного яблока, а также проведения витрэктомии и профилактической эндолазеркоагуляции сетчатки ИАГ-лазером.

2. Витрэктомия.

Позволяет убрать патологически измененное, часто помутневшее при высокой миопии стекловидное тело. Тем самым создают возможности для дозированного укорочения глазного яблока и профилактики самого опасного при близорукости осложнения - отслойки сетчатки (особо опасного после удаления хрусталика)

3. Укорочение глазного яблока

Укорочение глазного яблока под контролем эхобиометрии путем наложения матрасных швов на несквозной разрез склеры в зоне экватора позволяет привести рефракцию к эмметропии - снизить на 10,0-20,0 дптр. Подобный эффект может быть достигнут только после выполнения факофрагментации и витрэктомии. Данных о получении подобного эффекта в доступной нам литературе не имеется. Укорочение глазного яблока является также профилактикой отслойки сетчатки и кровоизлияний, так как уменьшается патологическое растяжение оболочек. Разрез склеры выполняется как этап формирования интрасклеральных каналов для реваскуляризации оболочек.

4. Укрепление и реваскуляризация оболочек.

Укрепление и реваскуляризация оболочек путем введения в сформированный с задненаружной стороны глаза интрасклеральный канал двух выкроенных лоскутов собственной теноновой капсулы с сохранением питающих сосудов позволяет улучшить трофику тканей. Кроме того, формируется плотный соединительно-тканный рубец, страхующий от прогрессирования близорукости, стабилизирующий результаты укорочения склеры и служащий профилактикой отслойки сетчатки.

5. Ретробульбарное введение взвеси размельченного хряща.

Введение взвеси размельченного хряща позволяет дополнительно укрепить склеру на всем протяжении заднего отдела (методика укрепления склеры размельченным хрящом применялась нами с 1978 г. до сообщения М.С. Ремизова и Н.А. Грязнова, 1981). Размельченный хрящ позволяет создать плотный хорошо васкуляризированный соединительно-тканный рубец, спаенный с собственной склерой, что показали наши гистологтческие и визуальные наблюдения как на глазах экспериментальных животных, так и в клинике при иссечении рубцовой ткани, мешающей проведению последующих операций (данный компонент отдельно применялся для профилактики прогрессирующей миопии). Размельченный хрящ легко подводить к заднему отделу глаза после отсепаровки теноновой капсулы при выпонении реваскуляризации. Совместно с аутотрансплантатами из теноновой капсулы аллохрящ укрепляет склеру, что останавливает прогрессирование близорукости и позволяет сохранить заданные размеры глазного яблока. Удаление хрусталика и стекловидного тела на фоне реваскуляризации и укрепления склеры создает тенденцию к легкой гипотонии, что также препятствует удлинению глазного яблока. При этом ликвидируются задние стафиломы.

6. Страховочная криопексия склеры или диатермокоагуляция как дополнительная профилактика отслойки сетчатки позволяет лишь в незначительной степени влиять на длину оптической оси глаза (за счет укорочения ткани), однако является одним из наиболее травматичных компонентов вмешательств, причем только условно связанным с основными последовательными этапами реконструктивной операции. Разработка системы ИАГ-лазера позволила исключить криопексию путем проведения эндолазеркоагуляции опасных зон сетчатки. Противоотслоечная страхующая эндолазеркоагуляция возможна только после витрэктомии. Данный компонент операции малотравматичен, причем органически связан с общим ходом вмешательства.

Операция реконструкции глазного яблока при высокой близорукости проведена нами в клинике на 52 глазах у 36 больных. Исходная степень миопии от 21,0 до 43,0 дптр. В ходе операции осложнений не наблюдалось ни в одном случае. В позднем послеоперационном периоде осложнения - отслойки сетчатки - наблюдались на 4 глазах. Во всех 4 случаях отслойки были связаны с тяжелыми травмами, в частности прямой удар кулаком по глазу. У одной больной из-за неполного удаления капсулы хрусталика возникла вторичная катаракта, что потребовало повторной факофрагментации на одном глазу. Сроки наблюдения до 18 лет.

Возраст больных от 17 до 38 лет. Острота зрения после операции от 0,3 до 0,9 без коррекции. В 32 случаях для повышения остроты зрения вдаль или вблизь использовалась коррекция стеклами 1,0-2,0 дптр. Острота зрения стойко сохранялась во всех случаях, кроме 5 вышеуказанных. При остроте зрения 0,3 на 5 глазах имелись органические изменения сетчатки. Причем целесообразно принимать за окончательные результаты остроту зрения не ранее чем через 1 год после операции, так как возможны явления частичной амблиопии с последующим улучшением зрительных функций.

Несмотря на определенную техническую сложность реконструктивного вмешательств (естественно, его проведение возможно только в высококвалифицированных офтальмохирургических учреждениях, оснащенных необходимой микрохирургической техникой), при достаточном навыке его выполнение занимает около 60 минут. Так как отдельные компоненты операции малотравматичны и связаны друг с другом, то послеоперационное течение проходило без выраженных воспалительных реакций (послеоперационное воспаление было заметно слабее, чем после укрепления склеры цельными трансплантатами). Больные в среднем выписывались на амбулаторное лечение со спокойными глазами на 7-10 день после операции. Необходимо отметить как социальную, так и психологическую ценность операции. Больные с близорукостью особо высокой степени в большинстве случаев инвалиды 2 группы, люди, имеющие крайне низкую остроту зрения, даже с коррекцией очками и контактными линзами, и соответственно остро ощущащие свою неполноценность. После операции они приобретали профессии, становились полноценными членами общества (у 4 женщин благополучно прошли роды). Исчезла свойственная миопам высокой степени неуверенность в поведении.

Способ осуществляют следующим образом.

Под общим обезболиванием выполняют кантотомию для лучшего доступа к наружному отделу глазного яблока. Расширяют глазную щель с помощью блефаростата. Ввводят раствор новокаина под конъюнктиву с наружной стороны глазного яблока для лучшей отсепаровки конъюнктивы от теноновой капсулы. Дугообразно разрезают конъюнктиву от 6 до 12 часов в 7 мм от лимба. Конъюнктиву отсепаровывают от теноновой капсулы по направлению к лимбу и к наружному углу глазной щели. Вводят под тенонову капсулу раствор новокаина для лучшего отделения теноновой капсулы от глазного яблока. Разрезают тенонову капсулу от 6 до 12 часов у лимба. Разрезают тенонову капсулу от лимба до наружного угла глазной щели. Отсепаровывают тенонову капсулу от склеры. Наружную прямую мышцу отделяют от теноновой капсулы, прошивают биошвом и отрезают у места прикрепления. На остатки сухожилия наружной прямой мышцы накладывают шов держалку. Надсекают склеру разрезом 4 мм длиной снаружи от шва держалки параллельно лимбу. Формируют интрасклеральный канал 17 мм шириной на 2/3 толщины склеры глубиной от насечки до экватора. Расслаивают склеру с помощью круглого ножа от надреза в области экватора до заднего полюса глаза. Таким образом, в глубоких слоях склеры формируют канал и карман, являющийся его продолжением. Из теноновой капсулы сверху и снизу выкраивают 2 полоски с сохранением питающих сосудов. На 11 часах и 7 часах на правом глазу, соответственно на 1 часе и 5 часах - на левом, в 4 мм от лимба выполняют сквозные разрезы склеры 3 мм длиной параллельно лимбу. Вводят в глазное яблоко 0,1 мл 1% раствора метазона для максимального расширения зрачка. Вводят в хрусталик 30% раствор сульфацила натрия для помутнения хрусталиковых масс с целью лучшего контроля за их удалением. В глазное яблоко вводят через склеральные разрезы рабочие части ленсэктома и удаляют передние мягкие зоны хрусталика. Извлекают ленсэктом и вводят рабочие части факофрагментатора, с помощью которого удаляют более плотную центральную часть хрусталика (ядерную). Удаляют периферическую зону хрусталика ленсэктомом. Центральную часть стекловидного тела удаляют ультразвуковым факофрагментатором, а периферическую витрэктомию выполняют механическим ленсэктомом - витреотомом. Самые глубокие части стекловидного тела удаляют под контролем, проводимым с помощью контактной линзы и подсвечивания внутриглазным световодом. Выполняют эндолазеркоагуляцию опасных зон сетчатки ИАГ-лазером. Зашивают сквозные разрезы склеры виргинским шелком 10-0. В случае отсутствия ИАГ-лазера проводят криопексию или диатермокоагуляцию склеры как профилактику отслойки сетчатки. Накладывают матрасные биошвы на края разреза склеры по экватору через поверхностные слои склеры в 5 мм от краев разреза. Вводят верхнюю полоску теноновой капсулы в интрасклеральный канал со стороны экватора, а нижнюю полоску в интрасклеральный карман до заднего полюса глазного яблока. Стягивают матрасные швы для укорочения глазного яблока под контролем эхобиометрии. Вводят в полость глаз 0,1 мл 1% раствора дексаметазона. Вводят в глаз физиологический раствор до создания легкой гипертензии. Пришивают наружную прямую мышцу к месту прикрепления. Накладывают непрерывный шелковый шов на конъюнктивальный разрез без максимального затягивания. Ретробульбарно через просвет между конъюнктивальными швами вводят 4,0 мл густой взвеси размельченного аллохряща в виде инъекции тупой загнутой иглой. Затягивают конъюнктивный шов. Парабульбарно вводят 100 тыс. единиц гентамицина и 1,0 мл 1% раствора дексаметазона.

Пример конкретного исполнения дан в виде выписке из истории болезни 10451.

Больной М. , 33 года, поступил в 1 глазное отделение Областной больницы им. Н.А. Семашко 15 марта 1984 года с диагнозом: миопия высокой степени обоих глаз с изменениями глазного дна.

При поступлении острота зрения обоих глаз=0,01, с коррекцией сферическими стеклами - 15,0 дптр=0,03. Более высокая коррекция непереносима и улучшения зрения не дает. С контактной коррекцией острота зрения обоих глаз=0,3. Однако больной не переносит контактные линзы и не может носить их более 10-20 минут. Скиаскопически рефракция правого глаза: миопия - 37, 0 дптр., левого глаза: миопия -39,0 дптр. Эхографически длина заднепередней оси правого глаза=35,5 мм, левого глаза=36,5 мм. На глазном дне обоих глаз выраженные миопические изменения: вокруг дисков зрительных нервов миопические конусы, выраженная депигментация глазного дна.

20 марта произведена операция реконструкции левого глаза по следующей методике.

Общее обезболивание. Наружная кантотомия. Ввведение раствора новокаина под конъюнктиву с наружной стороны глазного яблока. Дугообразный разрез конъюнктивы от 6 до 12 часов в 7 мм от лимба. Отсепаровка конъюнктивы от теноновой капсулы по направлению к лимбу и к наружному углу глазной щели. Введение под тенонову капсулу раствора новокаина. Дугообразный разрез теноновой капсулы от 6 до 12 часов у лимба. Разрез теноновой капсулы от лимба до наружного угла глазной щели. Отсепаровка теноновой капсулы от склеры. Отделение наружной прямой мышцы от теноновой капсулы. Прошивание наружной прямой мышцы биошвом и перерезка ее у места прикрепления. Наложение на остатки сухожилия наружной прямой мышцы шва держалки. Насечка склеры 4 мм длиной снаружи от шва держалки параллельно лимбу.

Сформирован интрасклеральный канал 17 мм шириной на глубину 2/3 толщины склеры до экватора. Произведен разрез склеры на 2/3 ее толщины длиной 17 мм по линии эвкатора. От разреза до заднего полюса глаза выполнено расслаивание склеры с целью формирования кармана, являющегося продолжнением интрасклерального канала. Из теноновой капсулы сверху и снизу выкроены две полоски с сохранением питающих сосудов. На 1 часе и 5 часах в 4 мм от лимба произведены сквозные разрезы склеры 3 мм длиной параллельно лимбу. В глаз введен мезатон для максимального расширения зрачка. В хрусталик введен 30% раствор сульфацила натрия для помутнения хрусталиковых масс с целью лучшего контроля за их удалением. В глазное яблоко через склеральные разрезы введены рабочие части ленсэктома и удалены передние мягкие части хрусталика. Извлечены рабочие части ленсэктома и введены рабочие части ультразвукового факофрагментатора, с помощью которого удалена ядерная часть хрусталика. Периферическая зона хрусталика удалена ленсэктомом. Центральная часть стекловидного тела удалена факофрагментатором, периферическая - ленсэктомом - витреотомом. Сквозные разрезы склеры зашиты. Произведена диатермокоагуляция склеры в зоне экватора для профилактики отслойки сетчатки. Наложены матрасные швы на края разреза склеры по экватору через поверхностные слои склеры в 5 мм от краев разреза. Верхняя полоска теноновой капсулы введена в интрасклеральный канал со стороны экватора, а нижняя полоска - в интрасклеральный карман до заднего полюса глазного яблока. Стянуты матрасные швы для укорочения глазного яблока. Наружная прямая мышца пришита к месту прикрепления. На конъюнктивный разрез наложен непрерывный шелковый шов без максимального затягивания. Ретробульбарно через просвет между конъюнктивальными швами введено 4,0 мл густой взвеси размельченного аллохряща в виде инъекции с помощью тупой загнутой иглы. Конъюнктивальный шов затянут. Парабульбарно введен раствор антибиотика и кортикостероида.

Длина оптической оси глаза после операции 29 мм.

На следующий день после вмешательства беспокоят умеренные боли в оперированном глазу. Кровоизлияние под конъюнктиву в зоне операционных разрезов. Оптические среды прозрачные.

Через три дня боли не беспокоят. Острота зрения 0,1 без коррекции. На десятый день - при выписке - боли не беспокоят. Кровоизлияние под конъюнктиву рассасывается. Острота зрения - 0,2 без коррекции. Рефракция эмметропическая.

При контрольном осмотре через 1 месяц - оперированный глаз спокойный. Среды прозрачные. Рефракция эмметропическая. Острота зрения - 0,3. При контрольном осмотре через 1 год острота зрения - 0,6. При контрольном осмотре через 7 и 15 лет - острота зрения 0,8.

Операция по вышеописанному способу выполнена на правом глазу через месяц после вмешательства на левом. Течение послеоперационного периода аналогичное. Острота зрения через 7 и 15 лет - 0,8 без коррекции. Рефракция эмметропическая.

На основании вышеизложенного предлагаемый способ хирургического лечения близорукости позволяет получить следующий положительный эффект.

1. Имеется возможность снизить рефракцию на 20,0-40,0 дптр.

2. Снижение рефракции дозируется с целью доведения до эмметропии.

3. Операция обеспечивает прекращение прогрессирования близорукости, улучшение трофики тканей, ликвидацию задних стафилом.

4. Способ представляет собой комбинированное реконструктивное вмешательство, предохраняющее от осложнений миопии, в частности от отслойки сетчатки.

Источники информации

1. Fukala V. Operative Behandlung der hochstgradiger Myopie durch Aphakie. - Arch. Ophthalm, 1890, v. 36, 2, p. 230-244.

2. Балашова Н.Х., Отдаленные результаты удаления прозрачного хрусталика с рефракционной целью. - 2-й международный симпозиум по рефракционной хирургии, имплантации ИОЛ и комплексному лечению атрофии зрительного нерва., Москва, 1991, с. 19.

3. Федоров С.Н., Дурнев В.В., Хирургическая коррекция сложного миопического астигматизма методом передней кератотомии. Офтальмол. журн. - 1979, 4, с. 210-213.

4. Аветисов С.Э. Хирургическое лечение астигматизма. Вестн. офтальмол. 1980, 3, с. 67-69.

5. Беляев B.C. Операции на роговой оболочке и склере. Москва, 1981.

6. Шевелев М.М. Операция против высокой миопии и склероэктазии с помощью пересадки на истонченную склеру. - Русский офтальмол. журн., 1930, т. 11, с. 107-110.

7. Curtin B.I. Scleral support of the posterior sclera. - Amer.J. Ophthalm, 1960, v. 49, 6, р. 1343-1350.

8. Snyder A.A., Thompson F.B. A Simplified techngue for surgical tretment of degenerative myopia. - Amer. J.Ophthalm., 1972, v. 74, 2, p. 273-277.

9. Клюцевая Е.И. Хирургическое лечение прогрессирующей близорукости. Минск: Беларусь, 1984, с. 24-25.

10. Комарова М.Г. Новый метод лечения сверхвысокой миопии и ее осложнений. Первый Российский симпозиум по рефракционной хирургии. Москва, Россия, 1999.

11. Луэнго Виктор Марио. Комбинированный способ хирургического лечения прогрессирующей близорукости. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата мед. наук, Москва, 1980.

12. Двали М.Л. с соавт., Современные возможности применения операции Фукалы для коррекции миопии высокой степени, Вестн. офтальмол., т. 101, 4, 1985, с. 24-26.