способ хирургического лечения деформирующего гонартроза

Формула изобретения

Способ хирургического лечения деформирующего гонартроза путем трепанации кортикального слоя метафиза большеберцовой кости и спонгиозотомии субхондральной зоны через трепанационное отверстие, отличающийся тем, что в зону спонгиозотомии через трепанационное отверстие вводят свободный кортикальный аутотрансплантат без надкостницы, взятый из большеберцовой кости, оставляя над поверхностью кости 1-2 мм.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, и может быть использовано при хирургическом лечении деформирующих остеоартрозов коленного сустава (гонартрозов).

Известны различные способы остеотомии проксимального метаэпифиза большеберцовой кости для хирургического лечения деформирующих гонартрозов (В.В. Кузьменко, А. И. Городниченко. Высокая поперечная остеотомия большеберцовой кости у больных деформирующим гонартрозом II стадии// Метод. реком. - М., 1985; О. В. Оганесян с соавт. Ортопедическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений крупных суставов у взрослых. - М., 1997; Г.П. Котельников, А. П. Чернов. Хирургическая коррекция деформаций коленного сустава. - Самара, 1999). Высокая субхондральная остеотомия большеберцовой кости позволяет корригировать биомеханическую ось конечности, нормализовать внутрикостное давление за счет устранения венозного застоя в метаэпифизарной зоне, усиливать репаративные процессы в хряще за счет реваскуляризации этой области.

Остеотомия связана с необходимостью остеосинтеза фрагментов большеберцовой кости и (или) внешней иммобилизации коленного сустава до сращения остеотомированной кости.

При деформирующих гонартрозах без нарушения биомеханической оси конечности известны "Способ лечения артроза коленного сустава" (А.Б. Паскачев, А.И. Городниченко. Авт. св. 1297835, 1987) и "Способ лечения артрозов" (В.П. Прохоров. Авт. св. 1377066, 1988) (аналог), в которых с целью продления сроков ремиссии и уменьшения послеоперационных осложнений производят остеотомию губчатой кости (спонгиозотомию) из трепанационного отверстия больщеберцовой кости, не разрушая кортикальный слой последней. Клинический эффект этих операций связан с уменьшением внутрикостного давления и реваскуляризацией субхондральной зоны.

Однако уже в течение первых четырех месяцев происходит закрытие трепанационного отверстия большеберцовой кости соединительной тканью, а позднее - восстановление губчатой части кости и закрытие трепанационного отверстия костно-фиброзной тканью, что приводит снова к увеличению внутрикостного давления и возобновлению эндостальных болей.

Задачей изобретения является продление сроков ремиссии за счет реваскуляризации субхондральной зоны и длительной нормализации внутрикостного давления.

Поставленная задача достигается путем внедрения кортикального аутотрансплантата в субхондральную зону после спонгиозотомии большеберцовой кости. Тем самым за счет длительного рассасывания кортикальной кости и постепенного замещения ее спонгиозной тканью устраняется венозный застой в субхондральной зоне, нормализуется внутрикостное давление, создаются условия для реваскуляризации этой зоны.

На фиг.1 изображена схема спонгиозотомии и место взятия аутотрансплантата. На фиг.2 - конечная схема операции после внедрения аутотрансплантата в зону спонгиозотомии.

Способ осуществляется следующим образом.

Производят передневнутренний разрез от суставной щели коленного сустава ниже бугристости большеберцовой кости около 6-8 см длиной. Поднадкостнично обнажают участок внутреннего мыщелка большеберцовой кости на 2-2,5 см ниже уровня суставной щели и формируют поперечно расположенное трепанационное отверстие (1) прямоугольной формы 0,5х1,5 см. Через отверстие с помощью узкого остеотома поперечно параллельно суставной поверхности рассекают спонгиозную кость метафиза (2) по всей плоскости, достигая внутренней поверхности кортикального слоя. Ниже трепанационного отверстия берут свободный кортикальный аутотрансплантат (3), освобожденный от надкостницы, шириной 1 см и длиной, равной поперечнику метафиза большеберцовой кости на уровне спонгиозотомии (фиг. 1). Аутотрансплантат (3) внедряют в зону спонгиозотомии (2) через трепанационное отверстие (1), оставляя над поверхностью кости 1-2 мм (фиг.2). Операционную рану дренируют и послойно зашивают наглухо. Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой. Полную нагрузку на оперированную конечность разрешают через 2 недели, движения в коленном суставе - через 4 недели с момента операции.

Клинический пример.

Больной Щербаков Н. В. , 1930 г. р., поступил в ортопедо-травматологическое отделение ГКБ 4 г. Курска 13.11.00 г.

При поступлении преобладали жалобы на боль в правом коленном суставе. Боль постепенно усиливалась после повседневной физической нагрузки, носила ноющий, тянущий характер, уменьшалась после длительного покоя, но полностью не проходила, беспокоила даже ночью. Так же предъявлял жалобы на ограничение движений в правом коленном суставе из-за боли. Больной обращал внимание на симметричное искривление обоих коленных суставов. В 1995 г. пациент перенес операцию - резекцию обоих менисков правого коленного сустава.

После клинического и рентгенологического (фиг.3) обследования выставлен диагноз: посттравматический деформирующий гонартроз обоих коленных суставов: справа декомпенсированная форма, III ст.; слева субкомпенсированная форма, II ст. Варусная деформация обоих коленных суставов.

В связи с тем, что у больного преобладала клиника эндостального болевого синдрома, связанная с венозным застоем в субхондральной зоне и повышенным внутрикостным давлением, варусная деформация коленных суставов (10^o) была симметричная и не беспокоила пациента, а также его пожилым возрастом, была предложена внесуставная операция - спонгиозотомия с костной пластикой субхондрального пространства.

17.11.00 г. была выполнена операция - спонгиозотомия большеберцовой кости с костной пластикой субхондральной области правого коленного сустава.

Ход операции. Перед операцией произведено измерение внутрикостного давления в субхондральной зоне большеберцовой кости, которое составило 135 мм вод. ст. Произведен разрез по передневнутренней поверхности большеберцовой кости от суставной щели длинной 7 см. Поднадкостнично обнажен участок большеберцовой кости и на расстоянии 2 см от суставной щели и произведено трепанационное отверстие 0,5х1,5 см. Из отверстия узким остеотомом параллельно суставной поверхности произведено рассечение губчатой кости (спонгиозотомия) до внутреннего кортикального слоя. Ниже трепанационного отверстия взят свободный кортикальный трансплантат большеберцовой кости 1х6 см. Трансплантат через отверстие помещен в зону спонгиозотомии. Рана дренирована и послойно зашита наглухо. Иммобилизация задней гипсовой лонгетой.

Послеоперационный период без особенностей. Нагрузка на ногу разрешена через две недели после операции. Иммобилизация прекращена через 4 недели.

Наблюдение за больным по настоящее время показало хороший результат: исчезновение болевого синдрома, увеличение объема движений в суставе в 2 раза. Контрольное измерение внутрикостного давлений 1.08.01 г. - 60 мм вод.ст. На контрольных рентгенограммах спустя полгода в субхондральной зоне прослеживается кортикальный трансплантат (фиг.4).

Таким образом, поставленная задача достигнута путем внедрения кортикального трансплантата в зону спонгиозотомии. Тем самым ликвидирован венозный застой субхондральной зоны и нормализовано внутрикостное давление. Продление сроков ремиссии достигнуто за счет длительного рассасывания кортикального трансплантата в губчатой кости и, в связи с этим, реваскуляризации этой зоны и нормализации внутрикостного давления.