способ открытого остеосинтеза при переломах лучевой кости у детей и подростков

Формула изобретения

1. Способ открытого остеосинтеза при переломах лучевой кости у детей и подростков, включающий обнажение места перелома и введение стержня в дистальный отломок лучевой кости, отличающийся тем, что стержень выводят в рану, затем изгибают его во фронтальной плоскости конгруэнтно дуге лучевой кости, выводят снова в дистальный отломок и после сопоставления отломков вновь вводят по костно-мозговому каналу в центральный отломок.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что используют стержень Ф.Р. Богданова.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано в педиатрии при лечении переломов предплечья.

Проблемы лечения переломов костей предплечья, занимающих одно из первых мест по частоте (до 53%), до настоящего времени полностью не решены (А.В. Каплан 1967; П.И. Поляков, 1975; Г.А. Баиров, 1976 и др.).

Относительно возраста детей и применяемых методов оперативного лечения этих переломов до настоящего времени нет единого мнения. Так, А.В. Каплан (А. В. Каплан. Закрытые повреждения костей и суставов. - М., 1967. - 506с.) считает, что оперативное лечение до 10-12 лет следует применять крайне редко и оно может быть показано только при несращенных переломах и ложных суставах, а также при свежих переломах с большим смещением отломков после неудавшейся репозиции у детей старшего возраста. П.И. Поляков (П.И. Поляков. Лечение переломов внутрикостным гетерогенным фиксатором. - Казахстан, 1975. - 168с.) при оперативном лечении переломов костей предплечья использует гетеробиологические стержни.

По данным Г.А. Баирова (Баиров Г.А. Травматология детского возраста. Л.: Медицина, - 1976 - 423 с.) оперативное лечение при диафизарных переломах показано сравнительно редко и применяется после двукратной неудавшейся репозиции. Из оперативных методов отдается предпочтение репозиции способом внедрения одного отломка в другой, а у старших детей - "временной" чрескожной фиксации отломков тонкой спицей или сшиванию их кетгутом. Предплечье иммобилизируют гипсовой лонгетной повязкой.

В. П. Немсадзе (Немсадзе В.П. с соавт. //Вестн. травматол. и ортопед. - 1994, 2, с.6-9) выполняет остеосинтез костей предплечья и других локализаций металлическими пластинами и считает этот метод одним из лучших методов фиксации отломков и т. д.

Остеосинтез спицами. Среди применяющихся в настоящее время способов фиксации костных отломков предплечья используют остеосинтез с помощью спиц Киршнера, в основу которого положен способ М.С. Макарова, который можно назвать полиосинтезом спицами (М.С Макаров, Ерохина Т. М., Ткаченко Г. Г. К вопросу о топографических взаимоотношениях сосудистых и нервных стволов со стальными спицами, проведенными через обе кости предплечья и голени с целью фиксации переломов по типу металлоостеосинтеза/Остеосинтез. - Л., 1974. - С. 30-40).

Под внутрикостным или общим обезболиванием авторы накладывают репозиционный аппарат Демьянова или Дагера. После аппаратной закрытой или открытой репозиции производят контрольную рентгенографию, после чего осуществляют полиостеосинтез спицами (диаметром 1,5-2 мм), вводимыми через обе кости перпендикулярно и косо к оси предплечья, в том числе перекрестно. После чего спицы вгипсовывают в тыльную гипсовую шину, которую в последующем переводят через 5-6 дней в циркулярную или спицы загибают. Средние сроки иммобилизации в гипсовой повязке составляют 8-12 недель. Этот способ был использован авторами при лечении 39 больных в возрасте от 15 до 70 лет. Только у одного больного отмечалось небольшое нагноение тканей. В отдаленных результатах, прослеженных у 37 больных, достигнуто сращение, восстановлена анатомическая форма костей. Однако восстановление ротационных движений требовало длительных сроков (В.М. Демьянов, H.М. Дагер. Репозиция и фиксация отломков спицами при диафизарных переломах костей предплечья.//Ортопедия, травматология и протезирование - M., 1987. - 11. - C.22-24).

Ошибки и осложнения. В результате нарушения техники проведения спиц, а также трудностей ориентировки, возникающих при значительном отеке тканей, возможно повреждение крупных сосудов и нервных стволов. Во избежание этих осложнений необходимо строго руководствоваться анатомией поврежденного сегмента конечности. Фиксация только 1 спицей не дает надежного обездвижевания, возможно смещение костного фрагмента. Не всегда введенные спицы проходят через оба фрагмента, что может быть причиной вторичного смещения отломков. Для предупреждения этого осложнения после операции необходимо проводить рентгенологический контроль. Спицы могут быть в период лечения погружены под кожу и под давлением гипса образовывать пролежни, а в дальнейшем спицевой остеомиелит. При возникновении этого осложнения для удаления спиц требуется оперативное вмешательство, которое может быть травматичным.

За прототип нами принят, способ открытого остеосинтеза при переломах костей предплечья у детей и подростков стержнями Богданова Ф.Р.

Способ включает следующие этапы:

1) Соединение отломков локтевой кости. Стержень Богданова в нее проводят ретроградно. Место перелома обнажают задним разрезом. Стержень вводят в центральный отломок до выхода его в подкожную клетчатку над локтевым отростком. Здесь делают небольшой разрез, через который стержень выводят наружу. Отломки сопоставляют, удерживают костодержателем, стержень перемещают в обратном направлении, в костномозговую полость периферического отломка. Во всех случаях добиваются плотного контакта отломков. Затем осуществляют послойное ушивание послеоперационной раны.

2) Соединение отломков лучевой кости. Место перелома обнажают задне-наружным разрезом. Послойно тупым и острым путем отломки выводят в рану. В лучевую кость стержень проводят через канал, сделанный в ее дистальном отделе. Для этого выполняют задне-наружный доступ на 3,0 см выше эпифизарной линии. Стержень вводят в дистальный отломок до уровня перелома, затем, сопоставляя отломки, забивают и в другой отломок, обеспечивая их фиксацию.

Недостатки:

1) Операция по Р.Ф. Богданову в классическом варианте не всегда обеспечивает достаточного восстановления анатомической формы лучевой кости.

2) Операция не дает возможности дифференцированного ее применения с целью восстановления анатомической формы лучевой кости индивидуально каждому больному различного возраста.

3) В ряде случаев отмечается замедленная консолидация отломков лучевой кости.

4) В отдаленном периоде у некоторых больных выявлено ограничение супинационно-пронационной функции предплечья.

5) Отмечены случаи образования ложных суставов.

Задачи:

1) Повышение эффективности лечения путем восстановления анатомической формы лучевой кости и объема супинационно-пронационных движений предплечья, а также устранения послеоперационных осложнений.

2) Устранение возможности повреждения сосудов и нервных стволов во время операции.

3) Упрощение операции с одновременным улучшением анатомо-функционального эффекта.

4) Создание более жесткой фиксации костных фрагментов в области перелома за счет конгруэнтности дуг металлоконструкции и кости.

5) Снижение инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

6) Снижение частоты замедленной консолидации отломков.

7) Снижение частоты ложных суставов в процессе лечения.

8) Создание условий для более жесткой фиксации костных фрагментов с целью достижения оптимальных условий для репаративной регенерации костной ткани в месте перелома.

Сущностью изобретения является то, что стержень для восстановления лучевой кости во время операции выводят в рану в проекции перелома, затем изгибают его во фронтальной плоскости конгруэнтно дуге лучевой кости, выводят в дистальный отломок и после сопоставления отломков вновь вводят по костно-мозговому каналу в центральный отломок. При этом используют преимущественно стержень Богданова Ф.Р.

Способ осуществляют следующим образом.

Применяют интрамедуллярный металлоостеосинтез отломков предплечья, например стержнями Богданова Ф.Р.

Этапы операции:

1) В случае перелома локтевой кости на первом этапе выполняют сопоставление ее отломков.

Стержень Богданова в нее проводят ретроградно. Место перелома обнажают задним разрезом. Стержень вводят в центральный отломок до выхода его в подкожную клетчатку над локтевым отростком. Здесь делают небольшой разрез, через который стержень выводят наружу. Отломки сопоставляют, удерживают костодержателем, стержень перемещают в обратном направлении, в костномозговую полость периферического отломка. Во всех случаях добиваются плотного контакта отломков под контролем рентгенографии. Затем осуществляют послойное ушивание послеоперационной раны.

2) Соединяют отломки лучевой кости.

Место перелома обнажают задне-наружным разрезом. Послойно тупым и острым путем отломки выводят в рану. В лучевую кость стержень проводят через канал, сделанный в ее дистальном отделе. Для этого выполняют задне-наружный доступ на 3,0 см выше эпифизарной линии. Стержень вводят в дистальный отломок и выводят в рану, затем изгибают его во фронтальной плоскости конгруэнтно дуге лучевой кости, затем снова выводят в дистальный отломок и после сопоставления отломков вновь вводят по костно-мозговому каналу в центральный отломок.

Таким образом, синтез лучевой кости является стабильным на протяжении всей кости и при этом сохраняется полностью анатомическая форма кости. Обязательным условием операции является восстановление формы обеих костей предплечья, что контролируется рентгенологическим обследованием на операционном столе.

После операции осуществляют иммобилизацию предплечья 2-лонгетной гипсовой повязкой до верхней трети плеча в функционально выгодном положении в смежных суставах. Больным обеспечивают тщательное наблюдение, конечности придают возвышенное положение, проводят физиофункциональное лечение. После снятия швов 2-лонгетную гипсовую повязку переводят в циркулярную и больных выписывают на амбулаторное лечение. Общий срок иммобилизации в зависимости от возраста колеблется от 1,5 до 2,5 месяцев. После снятия гипсовой повязки проводят рентгенологический контроль консолидации отломков, физиотерапевтическое лечение и лечебную физкультуру. При недостаточно выраженной консолидации отломков иммобилизацию продлевают еще на 10-14 дней.

Особое внимание при ЛФК и ФТЛ уделяют восстановлению объема супинационно-пронационной подвижности предплечья.

Способ апробирован на 87 больных в течение 6 лет.

Пример. Больной Головко И., 13 лет находился в детском ортопедо-травматологическом отделении Краснодарского городского центра скорой медицинской помощи с 13.03.81 г. по 24.03.81 г. с диагнозом: закрытый оскольчатый перелом средней трети обеих костей правого предплечья со смещением отломков. Под общим обезболиванием произведена попытка одномоментной ручной репозиции отломков с последующей иммобилизацией двухлонгетной гипсовой повязкой от основания пальцев кисти до верхней трети плеча под углом 90 градусов в локтевом суставе и среднем положении предплечья. Рентгенологический контроль в двух проекциях предплечья: стояние отломков неудовлетворительное. Больному произведена операция: открытая репозиция обеих костей правого предплечья. Остеосинтез стержнями Богданова. Обязательным условием операции было восстановление формы обеих костей предплечья, что контролировалось рентгенологическим обследованием на операционном столе. В лучевую кость стержень провели через канал, сделанный в ее дистальном отделе. Для этого выполнили задне-наружный доступ на 3,0 см выше эпифизарной линии. Стержень ввели в дистальный отломок и вывели в рану, затем изогнули его во фронтальной плоскости конгруэнтно дуге лучевой кости, затем снова вывели в дистальный отломок и после сопоставления отломков вновь ввели по костно-мозговому каналу в центральный отломок.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Общий срок гипсовой иммобилизации 2,5 мес. После снятия гипсовой повязки проводился рентгенологический контроль на предмет консолидации отломков. Получена хорошая консолидация отломков костей предплечья с сохранением их анатомической формы. В дальнейшем в течение 4 недель проводились ФТЛ и ЛФК. После чего стержни Богданова удалены. Объем движений в локтевом и лучезапястном суставах в норме. Супинационно-пронационные движения предплечья полностью восстановлены. Сосудистых, неврологических и двигательных расстройств на кисти нет.

Осмотр через 2 года: по данным рентгенологического обследования выявлена полная консолидация отломков с восстановлением анатомической формы лучевой кости и костно-мозгового канала и костная мозоль не прослеживается. Отклонения роста лучевой кости в длину нет. Объем супинационно-пронационных движений предплечья полностью восстановлен и соответствует здоровой стороне, сила кисти с обеих сторон нормальная. На сегодняшний день в отдаленных результатах осмотра у больного со стороны оперированной конечности никаких осложнений нет.

Способ при использования позволяет:

1) Повысить эффективность лечения переломов костей предплечья у детей и подростков с восстановлением анатомической формы лучевой кости и объема супинационно-пронационных движений предплечья.

2) Устранить послеоперационные осложнения.

3) Устранить возможность повреждения крупных сосудов и нервных стволов во время операции.

4) Упростить операцию с одновременным улучшением анатомо-функционального эффекта.

5) Создать более жесткую фиксацию костных фрагментов в области перелома за счет конгруэнтности дуг металлоконструкции и кости.

6) Создать условия для более жесткой фиксации костных фрагментов с целью достижения оптимальных условий для репаративной регенерации костной ткани в месте перелома.

7) Снизить инфекционные осложнения в послеоперационном периоде.

8) Снизить частоту ложных суставов в процессе лечения.

9) Снизить частоту рентгенологического обследования больного.

10) Сократить время пребывания больного в стационаре.