способ гастродуоденостомии при лапароскопической резекции желудка при грубых рубцово-язвенных деформациях луковицы двенадцатиперстной кишки

Формула изобретения

1. Способ эндохирургического лечения грубых рубцово-язвенных деформаций луковицы двенадцатиперстной кишки, включающий резекцию желудка, отличающийся тем, что выполняют резекцию по Бильрот-I, для чего двенадцатиперстную кишку прошивают линейным сшивающим аппаратом ниже рубцово-язвенной деформации, формируют избыток передней стенки кишки путем осевой ротации сшивающего аппарата на 60-90^o, затем аналогично прошивают желудок по линии резекции на всю длину поперечника с формированием избытка его передней стенки, после чего адаптируют передние стенки культей желудка и двенадцатиперстной кишки наложением серо-серозных швов над линиями механических швов, через отверстия на передних стенках анастомозируемых органов вводят бранши линейного сшивающего аппарата и прошивают их с формированием соустья, дефект в области введения бранш сшивающего аппарата ушивают.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что переднюю губу анастомоза дополнительно перитонизируют интракорпоральными швами.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

В 1995 г. О.Э. Луцевич, В. Л. Ривкин предложили способ наложения гастродуоденального анастомоза по принципу Бильрот-I циркулярным сшивающим аппаратом. Способ осуществлялся следующим образом: после лапароскопической мобилизации желудка по большой и малой кривизне производили резекцию 2/3 желудка с использованием аппарата ENDO GIA 30, при этом желудок пересекали и прошивали на всем протяжении по линии резекции. На двенадцатиперстную кишку ниже линии резекции накладывали кисетный шов. В культю желудка через гастротомическое отверстие вводится рабочая часть аппарата СЕЕА 31 PREMIUM. Съемная часть погружается в двенадцатиперстную кишку и кисетный шов затягивается. Другая часть сшивающего аппарата СЕЕА 31 PREMIUM проводилась через стенку желудка в зоне предполагаемого гастродуоденального анастомоза. Рабочие части аппарата соединяются между собой и производится прошивание. Аппарат извлекается из просвета желудка и брюшной полости. Гастротомическое отверстие ушивается аппаратом ENDO GIA 30.

Данный способ обладает рядом недостатков: сложность введения головки сшивающего аппарата в рубцово-измененные ткани, большой диаметр головки аппарата (30 мм), необходимость производства дополнительного отверстия 35 мм в теле желудка, трудность сохранения карбоксиперитонеума при введении аппарата, изначально предназначенного для "открытой" хирургии.

Авторами поставлена задача разработать способ эндохирургической резекции желудка, обеспечивающий физиологический пассаж пищи по желудку и двенадцатиперстной кишке. Технический результат заключается в достижении физиологического вмешательства за счет сохранения естественного пассажа пищи по желудку и двенадцатиперстной кишке путем наложения гастродуоденостомии при лапароскопической резекции желудка, применимой при грубых рубцово-язвеных деформациях луковицы двенадцатиперстной кишки.

Способ осуществляется следующим образом.

После стандартной лапароскопической мобилизации желудка и двенадцатиперстной кишки по Кохеру двенадцатиперстная кишка ниже язвы прошивается с помощью линейного сшивающего аппарата таким образом, чтобы сформировался избыток передней стенки, что достигается дозированной осевой ротацией сшивающего эндоскопического аппарата на 60-90^o в направлении задней стенки двенадцатиперстной кишки по часовой стрелке. Желудок по линии резекции прошивается на всю длину поперечника с помощью линейного сшивающего аппарата таким образом, чтобы сформировался избыток его передней стенки, что достигается дозированной осевой ротацией сшивающего эндоскопического аппарата на 60-90^o в направлении задней стенки желудка против часовой стрелки (фиг.1). Производится резекция желудка на необходимом уровне (фиг.2). Накладываются интракорпоральные серо-серозные провизорные швы по передним стенкам большой и малой кривизны на ширину формируемого гастродуоденоанастомоза, обеспечивающие сближение и адаптацию стенок культи резецированного желудка и культи двенадцатиперстной кишки кпереди от линии механических швов по линии резекции в зоне формируемого гастродуоденоанастомоза (фиг.3). По передней стенке большой кривизны культи резецированного желудка и нижнего края передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки на расстоянии 3-4 мм от края и 3-5 мм от линии провизорных узловых швов формируются по 1 отверстию диаметром 4-5 мм для последующего введения бранш линейного сшивающего аппарата (фиг.4). В сформированные отверстия желудка и двенадцатиперстной кишки вводятся бранши линейного сшивающего эндоскопического аппарата. Происходит сшивание механическим швом стенки желудка и двенадцатиперстной кишки 6 рядами скрепок (по 3 ряда скрепок на каждой стороне) и формирование передней и задней губ гастродуоденоанастомоза диаметром до 25-30 мм (фиг.5). Дефект в области введения бранш сшивающего аппарата ушивается, а передняя губа анастомоза перитонизируется интракорпоральными швами (фиг.6). Конечный результат представлен на (фиг.7).

Данный способ имеет ряд преимуществ в сравнение с известным.

При сохранении физиологического принципа операции существенно снижается ее время за счет отсутствия необходимости производить дополнительный разрез на желудке, который в последствии ухудшает моторику в после операционном периоде. Отсутствует необходимость в длительной экспозиции открытого просвета двенадцатиперстной кишки во время введения головки сшивающего аппарата СЕЕА 31 PREMIUM, погружение ее технически сложным кисетным швом и открытого обширного просвета тела желудка во время введения сшивающего аппарата, трудность сопоставления рабочих частей сшивающего аппарата, операция технически упрощается, снижается себестоимость эндоскопической операции за счет применения линейных сшивающих аппаратов, расширяется возможность применения данного анастомоза при бульбостенозе, рубцовых изменениях луковицы двенадцатиперстной кишки. Возможно укрытие культи интракорпоральным ручным швом, применение способа возможно при низкорасположенных язвах, присутствуют антирефлюксные свойства в зоне анастомоза за счет пролабирования в просвет линии аппаратного шва на желудке и двенадцатиперстной кишке.

Пример 1

Больная Иванова Маргарита Семеновна, 69 лет, и/б 3201. Диагноз: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, язва препилорической зоны желудка. Язвенный анамнез около 20 лет, дважды имели место кровотечения из язвы. 1 сентября 2001 г. выполнена резекция 2/3 желудка с наложением гастродуоденанастомоза по Бильрот-I. В ходе операции произведена мобилизация 2/3 желудка с использованием биполярной коагуляции по большой и малой кривизне. По малой кривизне клипирована и пересечена правая желудочная артерия. Визуализирован язвенный инфильтрат в препилорической зоне по задней стенке желудка. Разъеденены рубцовые сращения с передней поверхностью поджелудочной железы. Нисходящая ветвь левой желудочной артерии выделена, пересечена сшивающим аппаратом. Двенадцатиперстная кишка пересечена ниже привратника линейным сшивающим аппаратом с формированием избытка передней стенки кишки путем осевой ротации сшивающего аппарата на 60^o. Аналогично произведена резекция желудка. Использовано 4 кассеты синего цвета. Выполнена резекция 2/3 желудка с наложением аппаратного эндоскопического латеро-латерального гастродуоденанастомоза. Время операции составило около 3-х часов. Наркотические анальгетики применялись только в день операции. В послеоперационном периоде ранняя активизация больной, вставала в первые сутки. На вторые сутки восстановилась моторика желудочно-кишечного тракта. Боли в зоне операции не беспокоили. Явлений пареза культи и анастомозита не отмечалось. Энтеральное питание жидкой пищей на 3 сутки. С 5 суток энтеральное питание в полном объеме (стол 1). Выписана на 6 сутки.

Обследована через 6 месяцев: ЭГДС - анастомоз диаметром 3 см, свободно проходим, при рентгенологическом исследовании: эвакуация из желудка в двенадцатиперстную кишку своевременна, пассаж бария не нарушен.