способ гастроеюноанастомоза

Формула изобретения

Способ гастроеюнального анастомоза с созданием в области соустья искусственного сфинктера, отличающийся тем, что выполняют резекцию желудка по Бильрот-II с формированием из большой кривизны трубки длиной 5-7 см и диаметром 2,5-3,0 см, отступя от связки Трейца 5-7 см по противобрыжеечной поверхности тощей кишки в поперечном направлении, делают разрез длиной 2,5-3,0 см, сшивают подслизистые основы желудочной трубки, проведенной через окно в брыжейке поперечно-ободочной кишки, и тощей кишки без захвата слизистой непрерывным микрохирургическим швом "конец в бок", затем по всей окружности анастомоза накладывают отдельные гофрирующие швы, в каждый из которых берут края серозно-мышечных футляров тощей кишки и желудочной трубки по 0,2-0,3 см и, отступя от линии анастомоза 1,0-1,2 см, той же лигатурой захватывают серозно-мышечный слой желудочной трубки на протяжении 0,2-0,3 см, задняя стенка желудочной трубки фиксируется к противобрыжеечной поверхности приводящей петли отдельными швами на протяжении 4-5 см.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности к экспериментальной и клинической хирургии, и может быть использовано при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (I, II, III и IV типы по H. Johnson), опухолей и полипов желудка.

В настоящее время при резекции желудка большинство авторов считают наиболее физиологичным создание анастомоза культи желудка с двенадцатиперстной кишкой, при наложении которого сохраняется пассаж пищевых масс по последней. Однако выполнение резекции желудка по Бильрот-I не всегда возможно. При "низких" язвах двенадцатиперстной кишки, выраженных нарушениях дуоденальной проходимости, опухолях антрального отдела желудка выполняют резекцию по Бильрот-II. Недостатком ее является удаление пилорического сфинктера, что ведет к возникновению наиболее частых патологических синдромов: демпинг-синдрома и рефлюкс-гастрита. Демпинг-синдром наблюдается в 22,3-50% случаев (Данищук И.В., 1986; Гудимов Б.С., 1975). Послеоперационный рефлюкс-гастрит возникает в 14-56% случаев (Витебский Я.Д., 1984). Рефлюкс желчи оказывает неблагоприятное воздействие на клеточные структуры слизистой оболочки культи желудка, вызывая воспалительные, атрофические и дисрегенераторные изменения (Жерлов Г. К. и соавт., 2000). В 35,5% наблюдений у больных после резекции желудка по Бильрот-II выявляется дисплазия, что можно рассматривать как предраковое поражение слизистой оболочки желудка (Петров В.П. и соавт., 1998). Риск развития рака культи желудка после операций по поводу доброкачественных заболеваний в 2-6 раз превышает по частоте заболеваемость у населения аналогичного пола и возраста, составляя от 0,85 до 17% (Кузин Н.М., Бирюков А. Л, 1998).

Для предупреждения демпинг-синдрома и рефлюкс-гастрита большое значение имеет методика и техника формирования гастроеюнального анастомоза. Предложены различные виды клапанных и жомных анастомозов.

Аналогичный способ трубчатого псевдопилорического гастроеюноанастомоза по Бильрот-II предложен В. И. Оноприевым ("Этюды функциональной хирургии язвенной болезни", Краснодар, 1995, с.21). Он осуществляется следующим образом. Выполняют резекцию желудка, из большой кривизны его культи прецизионными швами формируется истинно цилиндрическая желудочная трубка ("псевдопилорический канал") длиной в 10-12 см и диаметром 1,5-2 см. Строго по диаметру желудочной трубки в корне мезоколон над дуоденоеюнальным углом делается окно. Через него желудочная трубка низводится и укладывается своей линией швов на первую петлю тощей кишки, фиксируясь швами от связки Трейца до уровня соустья, то есть на протяжении 10-12 см. Стенка тощей кишки рассекается в продольном к ее оси направлении по противобрыжеечному краю. Прецизионными швами формируется анастомоз диаметром 2,5-3 см.

Недостатками способа являются:

1. Тощая кишка рассекается в продольном к ее оси направлении, при этом пересекается циркулярный мышечный слой кишки, являющийся более мощным по сравнению с продольным, обеспечивающий перистальтику кишки, выполняющий клапанную функцию при формировании поперечных гастроеюноанастомозов (Я.Д. Витебский, 1991).

2. Роль пилорического канала выполняет желудочная трубка, замедляющая порционный пассаж химуса до 3-6 часов, однако при формировании анастомоза не создается сфинктероподобная структура, способная предотвращать рефлюкс кишечного содержимого в желудочную трубку, следствием чего может быть развитие воспалительных, атрофических и дисрегенераторных процессов в ее слизистой.

В качестве прототипа нами взят способ клапанного анастомоза желудка с тощей кишкой, предложенный Я.Д. Витебским ("Обоснование и методика применения клапанных анастомозов на органах желудочно-кишечного тракта", Свердловск, 1983, с.29).

Он состоит в следующем. Выполняется резекция желудка. Короткая петля тощей кишки после рассечения связки Трейца и ушивания дефекта заднего листка брюшины подносится к задней стенке откинутого влево мобилизованного желудка. Мобилизация большой кривизны желудка осуществляется по межсосудистой зоне желудочно-ободочной связки на 8-10 см выше. Первый шов-держалка накладывается междуоколобрыжеечным краем кишки и большой кривизной желудка. Вторым швом противобрыжеечный край кишки фиксируется к задней стенке желудка на расстоянии, равном полуокружности кишки. Ушивание верхней части желудка до анастомоза производится несколько дистальнее последнего. После наложения первого ряда серо-серозных швов стенка кишки рассекается строго поперечно на одну треть окружности (не доходя с обоих краев на 0,1-0,2 см). Диаметр анастомоза не должен превышать 2,0 см. Удаляется подлежащая резекции часть желудка. Атравматическими иглами, узловатыми швами ушивается задняя, а затем передняя губы анастомоза. Анастомоз и значительная часть желудочной культи переводятся в нижний этаж живота, мезоколон фиксируется к стенке желудка возможно выше несколькими узловатыми швами. К задней стенке желудка двумя узловатыми швами подшивается приводящая петля тощей кишки.

Недостатками способа являются:

1. Формирование анастомоза осуществляется с применением общехирургической техники, при этом нет точного сопоставления однородных слоев желудка и кишки, в швы берется слизистая оболочка, которая в последующем отторгается, лигатуры проникают в просвет полого органа, возникает раневой канал, создаются условия для проникновения микрофлоры в зону соустья. Все это приводит к заживлению соустья вторичным натяжением с образованием грубого рубца, который нарушает моторику сформированного клапанного анастомоза.

2. Формируется гастроеюнальный анастомоз, клапанный механизм которого обеспечивается только за счет сокращений циркулярного мышечного слоя тощей кишки, сохраняющегося при рассечении ее в поперечном направлении. Однако заживление анастомоза вторичным натяжением снижает силу сокращений мышечного слоя тощей кишки и тем самым приводит к развитию функциональной несостоятельности соустья, вследствие чего возникает энтерогастральный рефлюкс.

Новизной нашего способа гастроеюнального анастомоза является создание искусственного сфинктера на основе применения микрохирургической техники.

Существенные отличия предлагаемого способа состоят в том, что выполняют резекцию желудка по Бильрот-II с формированием из большой кривизны трубки длиной 5-7 см и диаметром 2,5-3,0 см, отступя от связки Трейца 5-7 см по противобрыжеечной поверхности тощей кишки в поперечном направлении делают разрез длиной 2,5-3,0 см, сшивают подслизистые основы желудочной трубки, проведенной через окно в брыжейке поперечно-ободочной кишки, и тощей кишки без захвата слизистой непрерывным микрохирургическим швом "конец в бок", затем по всей окружности анастомоза накладывают отдельные гофрирующие швы, в каждый из которых берут края серозно-мышечных футляров тощей кишки и желудочной трубки (по 0,2-0,3 см) и, отступя от линии анастомоза 1,0-1,2 см, той же лигатурой захватывают серозно-мышечный слой желудочной трубки (на протяжении 0,2-0,3 см), задняя стенка желудочной трубки фиксируется к противобрыжеечной поверхности приводящей петли отдельными швами на протяжении 4-5 см.

Способ осуществляется следующим образом: на беспородных собаках различного пола и веса под кетаминовым наркозом производили верхнесрединную лапаротомию. Операцию выполняем под оптическим увеличением в 6Х с использованием микрохирургического инструментария, микрохирургического атравматического шовного материала 6/0, микродиатермокоагулятора. Производим мобилизацию желудка по малой кривизне как при обычной резекции 2/3, по большой - на 5-7 см меньше, чем при обычной резекции 2/3. Двенадцатиперстную кишку мобилизуем на 1-1,2 см дистальнее привратника. Ниже привратника накладываем на всю ширину ее в поперечном к оси направлении два зажима. По верхнему краю дистального зажима пересекаем кишку. Накладываем непрерывный шов обвивающий зажим. Снимаем зажим - затягиваем шов. Отступя от него 0,3-0,5 см, накладываем кисетный шов, погружаем в него предыдущий, завязываем. Отдельными швами укрываем культю двенадцатиперстной кишки. По намеченной линии резекции желудка на малую кривизну в поперечном к оси желудка направлении накладываем 2 параллельных зажима, так чтобы носы их не доходили до большой кривизны 2,5-3,0 см (диаметр планируемой желудочной трубки). Желудок пересекается между зажимами, после чего остающаяся малая кривизна ушивается непрерывным швом, который обвивает проксимальный зажим. После наложения шва зажим снимается, шов затягивается. Второй ряд швов - узловые серозно-мышечные.

Затем приступаем к выкраиванию желудочной трубки. Примерно в 5-7 см от последнего шва на "киле" малой кривизны в поперечном к оси желудка направлении по большой кривизне накладываем два зажима: один - проксимальный, на ширину будущего анастомоза, другой - на весь диаметр желудка. Параллельно большой кривизне на расстоянии 2,5-3,0 см от нее, начиная от последнего шва на "киле" и до конца бранши проксимального зажима рассекаем серозно-мышечные слои передней и задней стенок желудка. После этого рассекаем подслизистые основы и слизистые оболочки обеих стенок, отступая 0,2 см от края серозно-мышечного футляра, и сшиваем подслизистые основы между собой непрерывным микрохирургическим швом без захвата слизистой. Вторым рядом сшиваем серозно-мышечные слои непрерывным швом.

По проксимальному краю зажима наложенного по большой кривизне в поперечном к оси желудка направлении рассекаем серозно-мышечный футляр. Подслизистая основа и слизистая оболочка пересекаются, отступя от края серозно-мышечного футляра 0,2 см.

На противобрыжеечной поверхности тощей кишки на 5-7 см дистальнее связки Трейца делаем разрез длиной 2,5-3,0 см в поперечном к оси кишки направлении. Сшиваем подслизистые основы желудочной трубки, проведенной через окно в брыжейке поперечно-ободочной кишки, и тощей кишки непрерывным микрохирургическим швом "конец в бок", не захватывая слизистую оболочку (фиг.1). Затем по всей окружности анастомоза накладываем отдельные гофрирующие швы, в каждый из которых берем края серозно-мышечных футляров тощей кишки и желудочной трубки (по 0,2-0,3 см) и, отступя от линии анастомоза 1,0-1,2 см, той же лигатурой захватываем серозно-мышечный слой желудочной трубки (на протяжении 0,2-0,3 см) (фиг.2). Фиксируем заднюю стенку желудочной трубки к противобрыжеечной поверхности приводящей петли на протяжении 4-5 см, а начальный отдел желудочной трубки - к мезоколон отдельными швами. Брюшную полость послойно зашиваем наглухо.

Способ осуществлен в эксперименте у 12 беспородных собак весом 9-18 кг. В отдаленные сроки до 6 мес. животные клинически здоровы.

При фиброгастроскопии в сроки 1-6 месяцев слизистая оболочка культи желудка и двенадцатиперстной кишки обычного цвета, эластичная, подвижная. Кишечного содержимого в желудке нет. О месте соединения подслизисто-слизистых футляров желудка и тощей кишки можно судить лишь по разной высоте и рельефу складок, а также по отчетливо выраженному мышечному сфинктеру, который функционирует как привратник - при прохождении перистальтической волны по дистальному отделу желудочной трубки сформированный сфинктер раскрывается, приобретает овальную форму, после завершения перистальтики плотно смыкается.

При рентгеноскопии желудка в сроки 1-6 мес. первые глотки бария заполняли проксимальную часть желудочной культи. Спустя 8-10-12 мин начиналось ритмичное порционное поступление бариевой взвеси в дистальную часть культи и далее в тощую кишку. Полная эвакуация бариевой взвеси из желудочной культи наступила через 2-2,5 часа.

При проведении пробы на энтерогастральный рефлюкс в условиях внутрикишечной гипертензии водорастворимое контрастное вещество начинало поступать в желудок при давлении 18015 мм вод.ст.

При гистологическом исследовании эпителизация анастомозов происходит через 5-6 суток, заживление на всю глубину раны в местах сопоставления подслизистых слоев желудка и тощей кишки и серозно-мышечных футляров происходит в течение 14-16 суток без образования грубого рубца.

Во всех случаях отсутствовали осложнения, связанные с техникой наложения анастомоза: недостаточность швов, стеноз анастомоза. Срок заживления анастомоза наступает раньше, чем при общепринятых методиках и составляет 14-16 суток.

Примеры конкретного выполнения:

1. Протокол 4. Беспородная собака весом 12 кг. Под внутримышечным наркозом произведена верхнесрединная лапаротомия. Под оптическим увеличением 6Х с помощью микрохирургического инструментария произведена трубчатая резекция желудка с формированием гастроеюноанастомоза по описанной методике. Рана передней брюшной стенки послойно ушита наглухо. В послеоперационном периоде осложнений не было. Кормление животного жидкой пищей начато на 2-е сутки послеоперационного периода. Через 6 месяцев животное клинически здорово.

При ФГС рефлюкса кишечного содержимого в желудок не отмечено, слизистая оболочка культи желудка имела обычный вид и цвет. Место соустья определялось по переходу слизистой желудка в слизистую кишки и по выраженному циркулярному мышечному валику. Анастомоз был сомкнут, раскрывался только при инсуффляции воздуха или при прохождении перистальтической волны по желудочной трубке.

При рентгенологическом обследовании опорожнение культи желудка происходило порционно, ритмично, продолжалось в течение 2,5 часов.

Выполнена проба на энтерогастральный рефлюкс: заброс контрастного вещества из тощей кишки в желудок происходит при внутрикишечном давлении, равном 180 мм вод.ст.

При гистологическом исследовании в месте срастания подслизистых основ желудка и тощей кишки определяется нежный соединительнотканный рубец. В области анастомоза имеется мышечный валик, протяженностью 0,5 см, выступающий в просвет на 0,7 см, образованный трипликатурой серозно-мышечного слоя желудочной трубки. Серозные оболочки тощей кишки и желудочной трубки сращены без образования рубца.

2. Протокол 7. Беспородная собака весом 14 кг. Под внутримышечным наркозом произведена верхнесрединная лапаротомия. Под оптическим увеличением 6Х выполнена трубчатая резекция желудка по описанной методике. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 1 месяц животное выведено из опыта, предварительно проведены функциональные пробы.

При ФГС слизистые оболочки желудка и тощей кишки обычного цвета, эластичные, подвижные. Искусственный сфинктер находится в сомкнутом состоянии, периодически раскрывается при прохождении перистальтической волны по дистальному отрезку желудочной трубки.

При рентгенологическом исследовании контрастное вещество поступает в тощую кишку порциями, полная эвакуация его из желудка заканчивается через 3 часа. При проведении пробы на энтерогастральный рефлюкс незначительный заброс контрастного вещества в желудок возникает при внутрикишечном давлении, равном 180 мм вод.ст.

На гистотопограммах анастомоза - подслизистые основы желудка и тощей кишки сращены между собой без образования рубца. Мышечный валик в области анастомоза, образованный трипликатурой серозно-мышечного слоя желудочной трубки имеет протяженность 0,5 см и толщину 0,7 см.