способ хирургического лечения длительно существующего косоглазия

Формула изобретения

1. Способ хирургического лечения длительно существующего косоглазия, включающий выделение экстраокулярной мышцы, выкраивание вокруг места прикрепления мышцы П-образного лоскута на одну треть глубины склеры, заправление отсепарованного лоскута кзади и наложение швов на конъюнктиву, отличающийся тем, что выкроенный лоскут захватывают на крючок и осуществляют попытку сопоставления выкроенного лоскута и его ложа и при трудности сопоставления выкроенного лоскута и его ложа на 1-5 мм проводят частичную краевую лоскутотомию, а затем лоскут снимают с крючка.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при несопоставлении выкроенного лоскута и его ложа на 1,0-1,5 мм частичную краевую лоскутотомию проводят у места фиксации лоскута к склере.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при несопоставлении выкроенного лоскута и его ложа на 2-3 мм частичную краевую лоскутотомию проводят у места фиксации лоскута к склере, у места прикрепления мышцы и в центре выкроенного лоскута на одну треть ширины лоскута.

4. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при несопоставлении краев выкроенного лоскута и его ложа на 4-5 мм частичную краевую лоскутотомию проводят в шахматном порядке на две трети ширины лоскута.

Описание изобретения к патенту

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии.

Известны различные способы лечения косоглазия.

Так, известен способ, включающий рассечение поверхностных слоев склеры у места прикрепления сухожилия сильной глазодвигательной мышцы и перемещение этой мышцы с отсепарованной склерой кзади (см. патент РФ, 2055553, 1996, А 61 F 9/00).

Известен способ, по которому проводят пересечение центрального участка сухожилия экстраокулярной мышцы, отсепаровывают и выворачивают лоскут склеры вместе с прикрепленными к ним периферическими участками сухожилия (см. А.С. СССР 1215696, 1986, А 61 F 9/00).

Наиболее близким к предлагаемому является способ, включающий рассечение поверхностных слоев склеры у места прикрепления сухожилия сильной глазодвигательной мышцы и перемещение этой мышцы с отсепарованной склерой кзади.

Однако известные способы лечения косоглазия не позволяют добиться полного выравнивания положения глаз, т.к. не учитывают морфологии экстраокулярных мышц при длительно существующем косоглазии. Вследствие того, что при длительно существующем косоглазии происходят контрактурные изменения сильнодействующей мышцы, патогенетически обоснованный метод лечения должен включать мероприятия, направленные на повышение растяжимости экстраокулярных мышц.

Техническим результатом предлагаемого способа является улучшение функционального исхода операции за счет полного выравнивания положения глаз и исключение повторных оперативных вмешательств.

Новым в достижении поставленного технического результата является то, что вокруг места прикрепления мышцы выкраивают П-образный лоскут на одну треть глубины склеры, захватывают его на крючок и свободно укладывают на прежнее ложе.

Новым является также то, что при трудности сопоставления краев выкроенного лоскута и его ложа на 1,0-1,5 мм проводят частичную краевую лоскутотомию у места фиксации лоскута к склере, далее лоскут снимают с крючка, заправляют кзади и накладывают швы на конъюнктиву.

Новым является то, что при несопоставлении краев выкроенного лоскута и его ложа на 2-3 мм проводят частичную краевую лоскутотомию у места прикрепления лоскута к склере, у места прикрепления мышцы и в центре выкроенного лоскута на треть ширины лоскута.

Новым является и то, что при несопоставлении краев выкроенного лоскута и его ложа на 4-5 мм проводят частичную краевую лоскутотомию в "шахматном порядке" на две трети ширины лоскута.

Известно, что при длительно существующем косоглазии происходят выраженные морфологические изменения экстраокулярных мышц. При этом сильно действующие мышцы становятся ригидными.

Захватывание выкроенного лоскута на крючок с последующим свободным укладыванием его на прежнее ложе позволяет определить степень растяжимости оперируемой мышцы во время операции, что позволяет избежать повторного оперативного вмешательства.

Проведение дополнительно частичной лоскутотомии позволяет одномоментно достичь полного выравнивания положения глаз при длительно существующем косоглазии, что улучшает функциональный исход операции.

Чем больше разница между свободно уложенным выкроенным лоскутом и склеральным ложем, определяемая во время операции, тем больше удлиняют выкроенный лоскут, что позволяет увеличить растяжимость оперируемой мышцы, а значит улучшить функциональный исход операции и исключить повторное оперативное вмешательство.

Сопоставительный анализ с прототипом показывает, что заявляемый способ отличается тем, что вокруг места прикрепления мышцы выкраивают П-образный лоскут на 1/3 глубины склеры, захватывают его на крючок и свободно укладывают на прежнее ложе, а при несопоставлении краев выкроенного лоскута и его ложа на 1,0-1,5 мм проводят частичную краевую лоскутотомию у места фиксации лоскута к склере, при несопоставлении краев выкроенного лоскута и его ложа на 2-3 мм проводят частичную краевую лоскутотомию у места прикрепления лоскута к склере и у места прикрепления мышцы на 1/3 ширины лоскута, а также в центре лоскута, при несопоставлении краев выкроенного лоскута и его ложа на 4-5 мм проводят частичную краевую лоскутотомию в "шахматном порядке", что соответствует критерию "новизна".

Новая совокупность признаков позволяет улучшить функциональный исход операции за счет полного выравнивания положения глаз и исключить повторное оперативное вмешательство, что соответствует критерию "промышленная применимость".

Способ осуществляют следующим образом.

После конъюнктивального разреза и вскрытия теноновой капсулы под оперируемую мышцу подводят крючок, и мышцу выделяют из окружающих тканей.

Проводят коагуляцию эписклеральных сосудов перед местом прикрепления мышцы. Вокруг места прикрепления мышцы выкраивают П-образный лоскут на 1/3 глубины склеры длиной 5-6 мм. Выкроенный лоскут захватывают на крючок и свободно укладывают на прежнее ложе. Способность свободного сопоставления краев выкроенного лоскута и его ложа соответствует нормальной растяжимости оперируемой мышцы. Трудность свободного сопоставления краев говорит о существующей ригидности оперируемой мышцы. Расстояние между выкроенным лоскутом и краем склерального ложа измеряют склерометчиком, не снимая лоскут с крючка. Если это расстояние составляет 1,0-1,5 мм, проводят частичную краевую лоскутотомию у места фиксации лоскута к склере; если расстояние составляет 2-3 мм, проводят частичную краевую лоскутотомию у места прикрепления лоскута к склере, у места прикрепления мышцы и в центре выкроенного лоскута на одну треть ширины лоскута. Если расстояние составляет 4-5 мм, проводят частичную краевую лоскутотомию в "шахматном порядке". Этим достигают большей растяжимости оперируемой мышцы и способности его свободного и полного соприкосновения с прежним ложем. После сопоставления краев, лоскут снимают с крючка, заправляют его кзади и накладывают швы на конъюнктиву.

Предлагаемый способ поясняется следующими клиническими примерами.

Пример 1.

Пациент П., 17 лет, поступил с диагнозом:

Содружественное сходящееся косоглазие обоих глаз. Анизометропия. Гиперметропия средней степени левого глаза, гиперметропический астигматизм прямого типа, амблиопия высокой степени левого глаза.

Острота зрения:

OD 1,0;

OS 0,1 Sph(+)3,0 D Cyl(+)0,5 ax 105^o=0,15.

Биометрия OD 22,29;

OS 21,59.

Характер зрения монокулярный.

Угол косоглазия по Гиршбергу +10-12 градусов, ограничения подвижности глазных яблок не отмечается. Оптические среды прозрачны. Глазное дно - без грубой патологии.

Под местной анестезией проведено оперативное лечение левого глаза - теносклеропластика внутренней прямой мышцы по предлагаемому способу.

Разрез конъюнктивы от лимба в области внутренней прямой мышцы. Выделена внутренняя прямая мышца. Мышца взята на крючок, проведена коагуляция эписклеральных сосудов в месте планируемого выкраивания лоскута. Вокруг места прикрепления мышцы выкроен П-образный склеральный лоскут, лоскут отсепарован на 1/3 толщины склеры. При попытке сопоставления краев выкроенного лоскута и его ложа отмечена невозможность его свободного сопоставления на 1,0-1,5 мм, проведена частичная краевая лоскутотомия у места фиксации лоскута к склере.

Мышца снята с крючка, лоскут расправлен шпателем и вместе с прикрепленной мышцей заправлен кзади. Шов на конъюнктиву.

Операция закончена проведением парабульбарной инъекции раствора антибиотика и инстилляцией асептических капель.

Послеоперационный период протекал без осложнений. В первые сутки после операции отмечено симметричное положение глаз, угол косоглазия 0 градусов по Гиршбергу. Швы состоятельны. Умеренная гиперемия конъюнктивы во внутреннем сегменте.

Пример 2.

Пациентка Е., 31 года, поступила с диагнозом:

Содружественное сходящееся косоглазие обоих глаз, гиперметропия слабой степени правого глаза, гиперметропия средней степени левого глаза, амблиопия слабой степени обоих глаз.

Острота зрения: OD 0,3 Sph(+)1,0 D=0,7;

OS 0,1 Sph(+)3,0 D=0,6.

Биометрия OD 21,73;

OS 21,51.

Характер зрения монокулярный.

Угол косоглазия по Гиршбергу +15-17 градусов, ограничения подвижности глазных яблок не отмечается. Оптические среды прозрачны. Глазное дно - без грубой патологии.

Под местной анестезией проведено оперативное лечение левого глаза - теносклеропластика внутренней прямой мышцы по предлагаемому способу.

Разрез конъюнктивы от лимба в области внутренней прямой мышцы. Выделена внутренняя прямая мышца. Мышца взята на крючок, проведена коагуляция эписклеральных сосудов в месте планируемого выкраивания лоскута. Вокруг места прикрепления мышцы выкроен П-образный склеральный лоскут, лоскут отсепарован на 1/3 толщины склеры. При попытке сопоставления краев выкроенного лоскута и его ложа отмечена невозможность его свободного сопоставления на 2-3 мм. Проведена частичная краевая лоскутотомия у места прикрепления лоскута к склере, у места прикрепления мышцы и в центре выкроенного лоскута на треть ширины лоскута.

Мышца снята с крючка, лоскут расправлен шпателем и вместе с прикрепленной мышцей заправлен кзади. Шов на конъюнктиву.

Операция закончена проведением парабульбарной инъекции раствора антибиотика и инстилляцией асептических капель.

Послеоперационный период протекал без осложнений. В первые сутки после операции отмечено симметричное положение глаз, угол косоглазия 0 градусов по Гиршбергу. Швы состоятельны. Умеренная гиперемия конъюнктивы во внутреннем сегменте.

Пример 3.

Пациентка Ж., 67 лет, поступила с жалобами на двоение и косоглазие левого глаза. Из анамнеза - проникающее ранение левого глаза 8 лет назад, удаление травматической катаракты с имплантацией ИОЛ 4 месяца назад.

Острота зрения: OD 1,0;

OS 0,4 Cyl(-)1,0 ax 90^o=0,5

Рефракция OD Em

OS Sph (-)0,5D Cyl (-) 3,0 ax 90^o

Характер зрения одновременный.

Угол косоглазия 25 градусов кнаружи по Гиршбергу. Подвижность глазных яблок не ограничена.

Оптические среды правого глаза прозрачные, глазное дно правого глаза без патологии.

Левый глаз: линейный рубец через все слои роговицы, передняя камера средней глубины, равномерная, зрачок 3,0 мм, реакция на свет минимальная, в просвете зрачка ИОЛ модели RSP 3, подшита к радужке. Глазное дно без грубой патологии.

DS: Артифакия, посттравматический рубец роговицы, расходящееся содружественное монолатеральное косоглазие левого глаза.

Проведено оперативное лечение теносклеропластика в сочетании с частично на наружной прямой мышце левого глаза по предлагаемому способу.

Анестезия - инстилляция 1% раствора дикаина, ретробульбарная инъекция 2% раствора новокаина. Разрез конъюнктивы от лимба в наружном квадранте. Наружная прямая мышца взята на крючок. Выделена из окружающих тканей. Проведена электрокоагуляция эписклеральных сосудов. Выкроен П-образный лоскут вокруг места прикрепления мышцы. При попытке сопоставления краев выкроенного лоскута и его ложа отмечена трудность сопоставления на 4-5 мм, проведена частичная краевая лоскутотомия в "шахматном порядке" на две трети ширины лоскута. Мышца снята с крючка. Лоскут расправлен шпателем, мышца вместе со склеральным лоскутом заправлена кзади. На конъюнктиву наложены швы. Проведена субконъюнктивальная инъекция антибиотика, инстиллированы асептические капли. Асептическая повязка.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Симметричное положение глаз установилось с первого дня после операции. Ограничения подвижности не отмечено. Двоения нет.