способ хирургического лечения горизонтального маятникообразного нистагма

Формула изобретения

1. Способ хирургического лечения горизонтального маятникообразного нистагма путем ослабления действия прямых мышц горизонтального действия, отличающийся тем, что каждую мышцу фиксируют двумя швами к склере, лежащей за экватором глазного яблока, при этом швы накладывают отступив 1-2 мм от края мышцы с захватом 1/3 ее ширины и 1/3 толщины склеры.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что фиксирующие швы накладывают на верхний и нижний края мышцы с помощью синтетической нити.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что на внутренние прямые мышцы швы накладывают на расстоянии 11-17 мм от их физиологического прикрепления, а на наружные - 17-23 мм соответственно.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при хирургическом лечении горизонтального маятникообразного нистагма.

Известны различные способы хирургического лечения горизонтального маятникообразного нистагма, сущность большинства из которых заключается в изменении анатомического места прикрепления всех четырех мышц горизонтального действия или изменения их длины, в результате чего изменяется объем движения глазного яблока в ответ на патологическую афферентную импульсацию. К мышцам горизонтального действия относятся две внутренние прямые мышцы и две наружные прямые мышцы.

Известен, например, способ хирургического лечения горизонтального маятникообразного нистагма, заключающийся в том, что производят резекцию не сухожилия, а переднего отрезка брюшка четырех горизонтальных глазодвигательных мышц, содержащих мышечные веретена, которые служат датчиками длины мышцы, управляющими частотой импульсного разряда, что обусловливает повышенную амплитуду нистагма (Руководство по глазной хирургии / под ред. М.Л. Краснова, B.C. Беляева. М., 1988, с. 460-461).

Техника операции состоит в следующем. Отступив 4-5 мм от лимба, параллельно ему, производят разрез конъюнктивы и влагалища глазного яблока длиной 8-10 мм. Конъюнктиву и влагалище глазного яблока отсепаровывают от склеры. Под мышцу подводят два крючка: один оставляют у места прикрепления мышцы, другой максимально отодвигают назад. Находят место перехода сухожилия в мышечное брюшко и маркируют его брилиантовым зеленым. От этого места с помощью циркуля отмеряют и также маркируют предполагаемый участок резекции.

На 2 мм ближе передней метки и на 2 мм дальше задней на мышцу сверху и снизу накладывают по два синтетических шва, захватывая по 1/3-1/4 ширины мышцы. Нити швов завязывают в прочные узлы, у каждого из узлов по одной нити отсекают. Отмеченный метками участок резецируют по передней метке, верхние и нижние швы соответственно завязывают двумя узлами. Отсекают мышцу по данной метке. Накладывают непрерывный шелковый шов на конъюнктиву.

Удаление мышечных веретен позволяет уменьшить нервно-импульсное воздействие на мышцу и соответственно амплитуду нистагма. Кроме того, при резекции глазодвигательных мышц увеличивается степень их натяжения, в результате чего также уменьшается амплитуда нистагма.

Описанный выше способ хирургического лечения горизонтального маятникообразного нистагма имеет ряд недостатков:

1. техническая сложность выполнения данного способа, что приводит, во-первых, к длительности оперативного вмешательства и, во-вторых, создает риск недозированного выполнения хирургических манипуляций;

2. неизбежное образования дупликатур в местах сшивания краев брюшек мышц после выполнения их резекций, что приводит к опасности механического раздражения окружающих тканей и ухудшению косметического результата;

3. возникает опасность ишемии переднего отрезка глаза вследствие пересечения задних ресничных артерий в ходе выполнения операции.

Ближайшим к заявляемому способу - прототипом, является способ хирургического лечения горизонтального маятникообразного нистагма (Noorden G.K. Arch.Ophthalmol. 109:221, 1991), заключающийся в следующем. По стандартной методике выполняют большие рецессии всех четырех горизонтальных глазодвигательных мышц. Объем оперативного вмешательства от 10 до 12 мм. Причем для внутренних прямых мышц он должен быть меньше на 2 мм, чем для наружных. Предлагаемый способ приводит к ослаблению действия мышц горизонтального действия, снижению амплитуды нистагма, созданию условий для повышения остроты зрения.

Однако предложенный способ лечения горизонтального маятникообразного нистагма с помощью выполнения больших рецессий имеет ряд существенных недостатков.

Во-первых, нестабильный эффект операции, вследствие пластически-адаптивной реакции глазодвигательной системы на парез экстраокулярных мышц.

Во-вторых, после выполнения данной операции у пациентов часто развивалась экзотропия.

В-третьих, вмешательство на четырех горизонтальных глазодвигательных мышцах, сопровождающееся пересечением задних ресничных артерий, может привести к ишемии переднего отрезка глаза.

В-четвертых, ослабление экстраокулярных мышц в таком объеме приводит к возникновению ретракции глазного яблока и расширению глазной щели, что является косметическим дефектом.

Технической задачей изобретения является повышение стабильности лечения и снижение побочных осложнений.

Поставленная техническая задача достигается предлагаемым способом, заключающимся в следующем.

После подготовки операционного поля и внутривенной многокомпонентной сбалансированной анестезии освобождают доступ к внутренней прямой мышце и в ретроэкваториальное пространство. Мышцу фиксируют к склере двумя двойными обвивными узловыми швами в зоне, лежащей за экватором глазного яблока. Операционную рану ушивают. Аналогичным способом выполняют хирургические манипуляции на наружной прямой мышце этого глаза. После чего переходят к выполнению операции на другом глазу.

Место наложения фиксирующих швов должно быть одинаковым соответственно для обоих внутренних и для обоих наружных прямых глазодвигательных мышц. При этом на наружные мышцы швы накладывают на 5-7 мм дальше, чем на внутренние.

Для достижения минимального эффекта швы накладывают на внутренние прямые мышцы в 11 мм от их физиологического места прикрепления, на наружные мышцы - в 17 мм. Максимальный эффект достигается при наложении швов на внутренние прямые мышцы в 17 мм, на наружные - в 23 мм.

Объем операции зависит от характеристик нистагма и размера глазного яблока пациента.

Существенным отличием заявляемого способа от прототипа является то, что на все четыре прямые мышцы горизонтального действия обоих глаз пациента накладывают фиксирующие швы в зоне, лежащей за экватором глазного яблока (Фиг. 1), что позволяет повысить стабильность операции, уменьшить ее травматичность и снизить побочные осложнения. При этом швы накладывают на определенном расстоянии от места физиологического прикрепления мышцы, на экспериментально подобранную ширину - 1/3 ширины мышцы, с захватом определенной части склеры - на 1/3 ее толщины.

Положительный эффект операции достигается за счет следующего биомеханического действия фиксирующих швов, наложенных на мышцы:

- уменьшается плечо мышцы;

- укорачивается сократительная часть мышцы;

- возрастает упругость части мышцы, находящейся за швом (по сравнению с предоперационной упругостью всей мышцы);

- расслабляется часть мышцы, лежащая за швом, в то время как передняя часть остается неизменной;

- мышца не находится на прямой линии по отношению к точке, контактной с глазным яблоком, а обходит ее (Фиг.2).

Совокупность этих механизмов вызывает искусственный парез, который приводит к подавлению гиперфункции глазодвигательной мышцы, вызванной патологической импульсацией. В результате происходит уменьшение амплитуды нистагма, повышение фовеального времени и, соответственно, создаются более благоприятные условия для повышения остроты зрения.

Поиск по источникам научно-технической и патентной информации не выявил способа, идентичного заявляемому, в связи с чем можно сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критериям "новизна" и "изобретательский уровень".

Предлагаемым способом прооперировано 8 пациентов в возрасте от 6 до 27 лет. Сроки наблюдения от 4 месяцев до 2 лет.

Результаты изменения остроты зрения приведены в таблице 1.

Изменение амплитуды нистагма представлены в таблице 2.

Изобретение иллюстрируется следующим примером конкретного выполнения способа.

Пример.

Пациентка К., 27 лет.

Диагноз: Горизонтальный крупноразмашистый маятникообразный нистагм обоих глаз. Амблиопия тяжелой степени обоих глаз.

При обследовании: острота зрения - правый глаз 0,05, левый - 0,05. Острота зрения не корригируется. Рефракцию определить не удалось. Амплитуда нистагма 15^o.

Глазное дно без патологических особенностей.

Пациентке была выполнена операция заявляемым способом. После внутривенной сбалансированной многокомпонентной анестезии и обработке операционного поля ввели векорасширитель, максимально обнажив глазное яблоко. Далее, для обеспечения доступа к внутренней прямой мышце пинцетом захватили конъюнктиву на 3 часах и отвели глазное яблоко. Конъюнктивальными пружинными ножницами выполнили два радиальных разреза конъюнктивы и теноновой капсулы длиною 7-8 мм по меридианам 2 часа и 4 часа. Отсепаровали теноновую капсулу от эписклеры, формируя тоннель. Выполнили разрез конъюнктивы и теноновой капсулы параллельно лимбу, соединяя проксимальные границы радиальных разрезов. Сформированный П-образный лоскут откинули. Ножницами отсепаровали теноновую оболочку от эписклеры в верхне- и нижненазальном направлении. В сформированное нижненазальное пространство поместили параллельно склере мышечный крючок без ограничителя, наконечник крючка при этом направлен в сторону от предполагаемого места прикрепления мышцы. Вращая ручку крючка по часовой стрелке на 180^o (при этом наконечник крючка скользит по склере), захватили мышцу у места ее прикрепления.

На мышцу наложили два уздечных шва шелковыми нитями непосредственно у места ее прикрепления к склере. Мышечный крючок удалили. Швы захватили зажимами, глазное яблоко отвели на 40-50^o, после чего зажимы зафиксировали на операционной салфетке.

Далее конъюнктиву и теноновую капсулу приподняли пинцетом, обнажая мышцу и натягивая ее фасциальные связки с теноновой капсулой. Связки и межмышечные перегородки пересекли ножницами, скользя вдоль мышцы в дистальном направлении на глубину около 20-25 мм.

Теноновую капсулу и конъюнктиву сместили с помощью шпателя в сторону орбиты, освобождая доступ в ретроэкваториальное пространство. Отмерили место предполагаемого наложения фиксирующего шва на склере по нижнему и верхнему краю мышцы с помощью линейки 11 мм от физиологического места прикрепления и маркировали.

Затем сместили мышцу с помощью мышечного крючка к противоположному от места наложения шва краю. Склеру прошили в отмеченном месте с помощью Мерсилена 5-0 с иглой, длина которой 3/8 окружности. Глубина прокола - 1/3 толщины склеры от ее поверхности, протяженность - 3 мм, направление - перпендикулярно осевой проекции мышцы на склеру от ее края к середине. Мышцу прошили на 1/3 ее ширины. После чего выполнили второй прокол через склеру и мышцу, проксимальнее первого на 2 мм. Нити шва затянули тройным узлом и отсекли. Аналогичным способом наложили шов с противоположного края мышцы (Фиг.3). Под мышцу, дистальнее сформированного нового места прикрепления мышцы к склере, подвели мышечный крючок и с помощью тракционного теста проверили качество наложения швов. Вывели шпатель из операционного поля, с мышцы удалили уздечные швы и расправили П-образный лоскут конъюнктивальной и теноновой оболочки. Рану ушили с помощью абсорбируемой нити 7-0. Узловые швы при этом наложили по углам П-образного лоскута и в средней части его радиальных краев.

После этого перешли к выполнению операции на наружной прямой мышце по вышеописанной технологии с той лишь разницей, что радиальные разрезы конъюнктивы и теноновой капсулы выполнили по меридианам 8 и 10 часов, и расстояние наложения фиксирующих швов составило 17 мм.

Под конъюнктиву ввели 0,3 мл 1% раствора Дексазона и засыпали сухой Альбуцид. Удалили векорасширитель и наложили стерильную повязку.

Перешли к выполнению операции на втором глазу. Меридианы радиальных разрезов при доступе к горизонтальным мышцам при этом меняются на противоположные.

В послеоперационном периоде в конъюнктивальные полости инстилировали 0,25% раствор Левомицетина 4 раза в день в течение 10 дней.

Через 14 дней после операции проведено контрольное обследование.

Острота зрения без коррекции: правый глаз - 0,1, левый - 0,09. Выявлена миопическая рефракция на обоих глазах силой в 3,5 D. При сферической коррекции -3,0 D острота зрения повысилась на обоих глазах до 0,15. Нистагм носит непостоянный характер и возникает при волнении пациентки, амплитуда нистагма до 5^o. Пациентке назначена сферическая коррекция силой в -3,0 D для обоих глаз.

При осмотре через 1 год: характер и амплитуда нистагма остались неизменными.

Острота зрения без коррекции: правый глаз - 0,2, левый - 0,15, со сферической коррекцией - 3,0 D: правый глаз - 0,3, левый - 0,25.

Предложенный способ имеет ряд преимуществ в сравнении с известными способами.

1. Биомеханика глазодвигательных мышц меняется без нарушения их анатомии или физиологического места прикрепления, тем самым амплитуда подвижности глаза снижается без изменения его положения, поэтому наложение задних фиксирующих швов на четыре мышцы горизонтального действия сводит к минимуму риск возникновения вторичного косоглазия в послеоперационном периоде.

2. Течение послеоперационного периода более спокойное, так как нет грубого нарушения анатомической целостности мышечного аппарата; заживление наступает в более ранние сроки.

3. Сохраненность задних цилиарных сосудов во время операционных манипуляций исключает ишемию переднего отрезка глаз.

4. Отсутствие возникновения ретракционных механизмов при работе на мышцах не приводит к изменению положения глазных яблок в орбите, не меняется ширина глазных щелей, что исключает возникновение косметических дефектов.

Таким образом, способ позволяет изменить биомеханику глазодвигательных мышц горизонтального действия без грубого нарушения их анатомического строения и исходного места прикрепления и дозированно уменьшить ротационный эффект мышечного сокращения, что обеспечивает уменьшение амплитуды нистагма и повышение остроты зрения.