способ реконструкции костного остова пальца кисти

Формула изобретения

Способ реконструкции костного остова пальца кисти путем использования кожно-жирового лучевого лоскута и костного трансплантата, отличающийся тем, что формируют надкостничный лоскут с мышечной манжетой из части мышц сгибателей пальцев, с сохранением мышечных и надкостничных ветвей лучевой артерии в проекции лоскута и костным фрагментом из кортикального слоя лучевой кости, соответствующим по длине восстанавливаемому пальцу, отделяют лоскут от лучевой кости и сформированный комплекс тканей, включающий кожно-жировой лучевой, мышечно-надкостничный лоскуты и фрагмент лучевой кости, перемещают в реципиентную область, выпиливают в соответствии с размерами восстанавливаемого пальца костный гомотрансплантат с фиксацией одного его конца к культе пальца, соединяют гомотрансплантат и кортикальный костный фрагмент лучевой кости большими боковыми поверхностями по всей длине с помощью швов с учетом плотного соприкасания друг с другом плоскостями опила, образованный аутогомокостный блок со всех сторон оборачивают надкостнично-мышечным и кожно-жировым лучевым лоскутами с последующим сшиванием их краев.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а конкретно к хирургии кисти, и касается реконструкции костного остова пальца кисти. Известен способ реконструкции пальцев кисти по а.с. 688183. Недостатком данного способа является рассасывание костного остова восстановленного пальца. Наиболее близким к предлагаемому техническому решению является способ реконструкции пальца кисти с использованием лучевого лоскута и трансплантата из подвздошной кости, описанный в статье S Omokawa и др "Перенос иннервированного тенарного лоскута на лучевой артерии для реконструкции большого пальца кисти" (J. Plastic and Reconstructive Surgery, 2001, v. 107, 1, p. 152-154). Этот способ заключается в том, что выделяют лучевой лоскут и осуществляют забор бессосудистого костного трансплантата из подвздошной кости. Затем осуществляют костную пластику большого пальца кисти путем пересаживания трансплантата на культю пальца и окутывания его лучевым лоскутом. Однако и этот способ не лишен недостатков, таких как рассасывание трансплантата и травмирование области забора трансплантата.

Задача предлагаемого технического решения - уменьшение травматичности операции и профилактика рассасывания гомотрансплантата. Эта задача решается за счет того, что формируют надкостничный лоскут с мышечной манжетой из части мышц сгибателей пальцев, с сохранением мышечных и надкостничных ветвей лучевой артерии в проекции лоскута и костным фрагментом из кортикального слоя лучевой кости, соответствующим по длине восстанавливаемому пальцу, отделяют лоскут от лучевой кости и сформированный комплекс тканей, включающий кожно-жировой лучевой, мышечно-надкостничный лоскуты и фрагмент лучевой кости, перемещают в реципиентную область, выпиливают в соответствии с размерами восстанавливаемого пальца костный гомотрансплантат с фиксацией одного его конца к культе пальца, соединяют гомотрансплантат и кортикальный костный фрагмент лучевой кости большими боковыми поверхностями по всей длине с помощью швов с учетом плотного соприкасания друг с другом плоскостями опила, образованный аутогомокостный блок со всех сторон оборачивают надкостнично-мышечным и кожно-жировым лучевым лоскутами с последующим сшиванием их краев.

Сущность предлагаемого технического решения поясняется чертежами, где на фиг. 1 изображен сформированный кожно-жировой лоскут на предплечье с костным фрагментом лучевой кости, на фиг.2 - мобилизованный на лучевой артерии комплекс тканей, включающий кожно-жировой, мышечно-надкостничный лоскуты и костный фрагмент лучевой кости на фиг.3 - сформированный из фрагмента лучевой кости и гомотрансплантата костный остов пальца, обернутый мышечно-надкостничным и кожно-жировым лоскутами.

Способ осуществляют следующим образом

В проекции лучевой артерии на границе средней и нижней трети предплечья выкраивают кожно-жировой лоскут 1 прямоугольной формы размерами 9х12 см, содержащий латеральную межмышечную перегородку. Мобилизуют лучевую артерию с сохранением латеральной межмышечной перегородки, сосудистых связей с надкостницей, мышцами сгибателей пальцев. Рассекают продольно надкостницу и отслаивают по тыльно-боковой поверхности лучевой кости в проекции лоскута. На надкостнице формируют мышечную манжету толщиной 0,5 см из части мышц сгибателей пальцев с сохранением мышечных ветвей лучевой артерии в проекции лоскута На ладонной поверхности лучевой кости на таком же уровне выпиливают костный фрагмент 2 прямоугольной формы из кортикального слоя лучевой кости шириной 0,5 см, толщиной 0,3 см, длиной, равной длине восстанавливаемого пальца, без нарушения связи с надкостницей (см фиг.1). Осуществляют циркулярные разрезы на надкостнице перпендикулярно длинной оси лучевой кости на уровне концов костного фрагмента лучевой кости. Сформированный таким образом надкостничный лоскут 3 с мышечной манжетой 4 и костным фрагментом 2 полностью отделяют от лучевой кости (см. фиг.2). Лучевую артерию пересекают на уровне проксимального края мышечного лоскута. Сформированный комплекс тканей, включающий кожно-жировой лоскут 1, мышечно-надкостничный лоскут 3, фрагмент 2 лучевой кости перемещают на дистальной части лучевой артерии в реципиентную область. Освежают торец культи восстанавливаемого пальца. Выпиливают костный гомотрансплантат 5 прямоугольной формы шириной 0,8 см, толщиной 0,5 см и длиной, равной длине восстанавливаемого пальца Один конец трансплантата фиксируют к культе восстанавливаемого пальца или пястной кости спицами (см. фиг. 3). Кортикальный костный фрагмент 2 лучевой кости и гомотрансплантат 5 соединяются большими боковыми поверхностями по всей длине с помощью циркулярных кетгутовых швов (см. фиг.3). При этом костный фрагмент и гомотрансплантат плотно соприкасаются друг с другом плоскостями опила. Образованный аутогомокостный блок со всех сторон оборачивают надкостнично-мышечным 3 и кожно-жировым 1 лоскутами. Сшивают края надкостницы. Соединяют края кожного лоскута. Зашивают раны на предплечье и кисти. Конечность фиксируют гипсовой лонгетой на 5 недель.

Способ успешно реализован у 5 больных. Приводим клинический пример.

Б-ой М-ев В. А. , 1954 г.р., ист. бол. 185237, находился в клинике хирургии кисти и микрохирургии Нижегородского НИИТО с диагнозом: культя первого пальца на уровне проксимальной трети основной фаланги, культи 2-5 пястных костей на уровне дистальной трети справа, культя первого пальца на уровне головки пястной кости, культи 2-5 пястных костей на уровне дистальной и средней трети слева. Из анамнеза известно, что 2.02.99 г. пациент получил отморожение пальцев обеих кистей. При поступлении в клинику отмечается резкое нарушение функции схвата правой кисти и отсутствие схвата на левой кисти. Для облегчения самообслуживания предварительно больному была выполнена фалангизация первой пястной кости на левой кисти. С целью обеспечения захватывания предметов большей величины на правой кисти 1.11.99 г. выполнена кожно-костная реконструкция третьей пястной кости по разработанному способу. Длина перемещенного костного фрагмента лучевой кости и пересаженного гомотрансплантата составила 5 см, а толщина сформированного аутогомокостного блока - 0,8 см (фиг.4). При осмотре через 1,5 года восстановленная часть пястной кости сохраняет свои размеры. Трансплантат и фрагмент лучевой кости структурны. Признаков резорбции их нет. Отмечается консолидация гомотрансплантата и фрагмента лучевой кости друг с другом, в том числе и в области концевого отдела. Это свидетельствует о реваскуляризации трансплантата, хорошем кровоснабжении зоны остеосинтеза и жизнеспособности перемещенной части лучевой кости. Консолидация костного блока с культей третьей пястной кости полная. Донорский изъян на лучевой кости практически не заметен (фиг.5). 6.03.01 г. выполнена фалангизация первой пястной кости правой кисти. Это позволило сформировать первый межпальцевой промежуток глубиной 5,5 см. Линейное раскрытие первого луча составило 8 см, приведение его полное. Больной удерживает с помощью культи первого луча и восстановленной третьей пястной кости мелкие и относительно крупные предметы. Пациент полностью обслуживает себя.

Таким образом, при реализации способа значительно уменьшается дефект лучевой кости, что сохраняет ее прочность и предотвращает возникновение патологических переломов. Способ исключает необходимость костной пластики дефекта лучевой кости.

Использование костного гомотрансплантата освобождает больного от неизбежного нанесения дополнительной травмы при заборе костного аутотрансплантата и позволяет моделировать необходимую величину костного остова пальца.

Контакт гомотрансплантата с хорошо кровоснабжаемой культей пястной кости или пальца, фрагментом лучевой кости на всем его протяжении, а также с васкуляризированным надкостнично-мышечным лоскутом на остальной площади улучшает условия реваскуляризации и перестройки трансплантата.

Наличие гиперваскуляризированного ложа обеспечивает прорастание сосудов в трансплантат по всей его поверхности, а не только в области контакта его с культей восстанавливаемого пальца.

Адекватная реваскуляризация гомотрансплантата за счет сохранения всех источников кровоснабжения (костных, надкостничных, мышечных кожных) в составе сформированных лоскутов обеспечивает профилактику рассасывания восстановленного костного остова, в том числе его концевого отдела, в отдаленные сроки после операции.

Способ надежен, достаточно прост и может быть реализован хирургом, владеющим прецизионной техникой.