способ восстановления ахиллова сухожилия при разрывах

Формула изобретения

Способ восстановления ахиллова сухожилия при разрывах путем фиксации сближенных концов, отличающийся тем, что проксимальный отдел сухожилия, прошитый выше зоны повреждения двумя П-образными петлевидными швами, низводят, смещают кпереди в глубину раны и закрепляют через поперечный канал к пяточной кости, а пучки расщепленных волокон на концах сухожилия тщательно адаптируют и соединяют единичными тонкими швами.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности к способам лечения опорно-двигательного аппарата, и может быть использовано при оперативных вмешательствах в случаях свежих и застарелых повреждений ахиллова сухожилия.

При оперативном лечении закрытых разрывов ахиллова сухожилия непосредственное сшивание разошедшихся концов, которые обычно разволокняются на отдельные пучки разной длины и ширины, весьма ненадежно.

Чтобы нейтрализовать тяговые воздействия мышцы на швы, не обеспечивающие достаточной механической прочности, общепринята начальная иммобилизация стопы в положении максимального подошвенного сгибания. Предложены различные способы подкрепления швов с помощью сухожильных ауто- или аллотрансплантатов, а также протезов из синтетических материалов и даже аппаратов Илизарова.

Краснов А.Ф., Котельников Г.П., Чернов А.П. (Сухожильно-мышечная пластика в травматологии и ортопедии. Самара, 1999 г., с. 265) при свежих повреждениях давностью до 2-х недель с резким разволокнением концов сухожилия рекомендуют подкреплять сухожильный шов лоскутом на ножке из сухожильного растяжения икроножной мышцы, окутывая им зону повреждения в виде муфты. Конечность фиксируют на 6 недель циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети бедра при сгибании стопы под углом 120^o, а голени - 160^o.

Наиболее близким к предлагаемому техническому решению является способ скрепления ахиллова сухожилия, предложенный Krackow K.A., Tomas S.E. and Jones L. C. и описанный в 9 издании Operative Orthopedic Campbell, 1998, c. 38, 1414-1415.

Этот способ заключается в следующем.

Обнажают зону повреждения. Каждую культю сухожилия прошивают двумя П-образными петлевидными швами из нерассасывающейся нити 2-0. При наложении каждого из петлевидных швов выполняют по 3-4 ряда затяжек (locking loops). После сближения культей нити швов попарно связывают. Голеностопный сустав фиксируют гипсовой повязкой при сгибании стопы на 4 недели, а затем еще на 2 недели с меньшей подошвенной флексией. Ходьбу с полной нагрузкой на ногу разрешают через 6-8 недель.

Этот способ, как и вышеописанный, имеет следующие недостатки.

1. Трех-четырехъярусные петлевидные швы за счет образования сборок ткани от перехватов многочисленными затяжками вызывают укорочение обеих культей поврежденного сухожилия.

2. Многоярусные затяжки на культях сухожилия ведут к существенным дополнительным нарушениям их кровоснабжения, что особенно неблагоприятно для дистальной культи, где кровоснабжение наихудшее.

3. Расположение нитей швов только по задней поверхности сухожилия и дополнительное натяжение их для "компенсации" укорочения обеих культей приводит к потере естественного прогиба сухожилия кпереди, что затрудняет аккуратное сшивание паратенона и ведет к излишнему натяжению краев кожной раны.

4. Несмотря на некоторое увеличение прочности соединения концов сухожилия, которое достигается применением многоярусных затяжек, надежность фиксации остается недостаточной, что компенсируют иммобилизацией стопы в положении сгибания на 6 недель. Только после этого срока разрешают ходьбу без костылей с нагрузкой на ногу.

Задачей предлагаемого технического решения является обеспечение более высокой механической прочности соединения концов сухожилия без дополнительного нарушения их кровоснабжения при тщательной адаптации и фиксации отдельных пучков сухожильных волокон с защитой восстановленного сухожилия от разъединяющих усилий мышцы при проведении ранней кинезотерапии и нагрузки на ногу.

Эта задача решается за счет того, что проксимальный отдел сухожилия прочно фиксируют непосредственно к пяточной кости двумя П-образными петлевидными швами, образующими блокирующую стяжку; разволокненные культи сухожилия, которые стабильно удерживаются чрескостной стяжкой, тщательно адаптируют и отдельные пучки волокон фиксируют тонкими швами; над зоной повреждения сухожилия, смещенной стяжкой кпереди в глубину раны, легко ушивают паратенон и края кожной раны без чрезмерного натяжения.

Сущность предлагаемого технического решения поясняется чертежами, где изображено: на фиг.1 - фиксация проксимального отдела ахиллова сухожилия к пяточной кости двумя петлевидными П-образными швами; на фиг.2 - фиксация проксимального отдела ахиллова сухожилия к пяточной кости в боковой проекции; на фиг.3 - соединение отдельных пучков ахиллова сухожилия адаптирующими швами после фиксации его проксимального отдела к пяточной кости.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.

Разрезом 8-10 см по медиальному краю сухожилия обнажают зону повреждения. После рассечения паратенона от него тупо отслаивают расщепленные волокна проксимального конца сухожилия, а также неповрежденный отдел сухожилия в верхнем углу раны. Дистальный конец сухожилия отделяют от паратенона только в пределах расщепления его волокон. По краям неповрежденного проксимального отдела сухожилия капроновой нитью 4 накладывают два П-образных петлевидных шва: латеральный 1 и медиальный 2 (фиг.1). Тракцией в дистальном направлении эти швы затягивают до прочной фиксации в сухожилии. В пяточной кости сверлом 3 мм через два коротких прокола кожи формируют поперечный канал 3 на расстоянии 15 мм кпереди от заднего края кости. Через канал протягивают сложенную вдвое в виде петли капроновую нить, которую затем с помощью иглы через сделанные ранее проколы кожи выводят в рану по краям дистальной культи сухожилия. Пилящими движениями натянутой двойной нити сглаживают верхний край отверстий в кости и разъединяют подлежащие мягкие ткани. Затем этой же петлей протягивают обе нити латерального П-образного шва 1 через канал в кости 3 на медиальную сторону раны. Концы сухожилия сближают в необходимой степени, натягивая нити П-образных швов, которые затем связывают, располагая узел 4 в клетчатке у основания дистального конца (фиг.2). Проксимальный конец сухожилия, ориентированный стяжкой на канал в кости, оказывается несколько смещен кпереди в глубину раны. Находящиеся в стабильной позиции концы сухожилия тщательно адаптируют, фиксируя отдельные пучки волокон тонкими швами (фиг.3). Самые узкие пучки волокон расправляют и удерживают вместе за счет аккуратного ушивания паратенона.

После закрытия раны накладывают заднюю гипсовую лонгету от коленного сустава до основания пальцев при сгибании стопы под углом 110-120^o. Ежедневно гипсовую лонгету снимают и больной в положении лежа с максимально согнутым коленом выполняет осторожные активные движения стопой, постепенно увеличивая их объем и продолжительность занятий. Через 2 недели, ко времени снятия швов, стопу фиксируют съемной гипсовой повязкой с подошвенной флексией до 100^o и разрешают ходьбу с опорой на ногу в обуви с каблуком 25-30 мм.

Клинический пример.

Больной С. , 42 лет, и/б 193267, оперирован в Нижегородском НИИТО 16.08.2000 г. по поводу повреждения ахиллова сухожилия давностью 22 дня. При операции обнаружен разрыв сухожилия с расхождением его концов на 6 см. Проксимальный конец сухожилия мобилизован. Выше зоны повреждения наложены два П-образных петлевидных капроновых шва. Нити латерального из этих швов проведены через поперечный канал, сформированный в пяточной кости, а затем вверх к медиальному краю дистального конца сухожилия. Сблизить концы сухожилия в необходимой степени удалось при значительном натяжении нитей, которые были связаны при максимальном сгибании стопы. Концы сухожилия тщательно адаптированы и фиксированы единичными тонкими швами. Паратенон и края раны ушиты. Иммобилизация стопы задней гипсовой лонгетой. При каждой перевязке больной выполнял осторожные активные движения стопой при максимально согнутом коленном суставе. Постепенно объем движений нарастал. Через 2 недели, ко времени снятия швов, больной при выполнении активных движений легко самостоятельно уменьшал сгибание стопы до 100^o. В этом положении была наложена новая гипсовая повязка, в которой больной стал ходить с нагрузкой на ногу, пользуясь обувью с каблуком. Через 4 недели после операции повязка заменена гипсовой лонгетой, которую больной носил, передвигаясь с тростью еще 2 недели, снимая лонгету для активных движений стопой. При осмотре через 8 месяцев больной жалоб не предъявляет. Движения стопой в полном объеме, сила трехглавой мышцы восстановлена.

Выполнено 15 подобных операций у больных со свежими и застарелыми повреждениями ахиллова сухожилия с хорошим исходом.

На основании вышеизложенного можно сделать вывод, что предлагаемый способ по сравнению с известными и, в частности, с прототипом имеет ряд преимуществ.

Фиксация неповрежденного проксимального отдела сухожилия к пяточной кости обеспечивает достаточно высокую начальную прочность восстановленного сухожилия и защиту адаптирующих швов от растягивающих усилий мышцы.

Защитная блокирующая стяжка позволяет выполнить тщательную адаптацию концов сухожилия и фиксацию отдельных пучков волокон, используя тонкие редкие швы с короткими стежками, которые не вызывают существенных дополнительных нарушений кровоснабжения в гиповаскулярной зоне повреждения.

Перемещение зоны повреждения под действием стяжки кпереди, в глубину раны, создает оптимальные условия для ушивания паратенона и краев операционной раны без чрезмерного натяжения.

Малое число адаптирующих швов и небольшое их натяжение в зоне повреждения, а также возможность тщательного ушивания паратенона создают благоприятные условия для реваскуляризации и сращения соединенных концов сухожилия, снижения числа послеоперационных осложнений.

Уменьшается вероятность существенного растяжения рубцовых тканей на месте формирующегося сращения сухожилия из-за прорезывания нитей, поскольку нити, образующие блокирующую стяжку, могут в какой-то мере расщеплять сухожильную ткань только в проксимальном отделе.

Высокая начальная прочность соединения сухожилия дает возможность не прибегать к иммобилизации коленного сустава и длительной иммобилизации стопы в положении значительного эквинуса, в ранние сроки начинать кинезотерапию, а через 2 недели переходить к иммобилизации стопы со сгибанием под углом 100^o и разрешать нагрузку на ногу в обуви с каблуком.

Большая сила натяжения, достигаемая с помощью чрескостной стяжки при низведении проксимального конца сухожилия, позволяет существенно уменьшить число пластических операций для ликвидации диастаза, якобы неустранимого при несвежих повреждениях.

В тех случаях, когда разрыв происходит на фоне предсуществующих дегенеративно-дистрофических изменений сухожилия, обусловленных очаговыми нарушениями кровоснабжения, использование обходной блокирующей стяжки вместо только прямого сшивания дегенеративно измененных концов сухожилия является обоснованным.