способ пластики при сквозных дефектах носа

Формула изобретения

Способ пластики сквозных дефектов носа, включающий формирование донорского кожно-фасциального лучевого лоскута на сосудистой ножке с последующим перемещением в зону дефекта и его закрытием, отличающийся тем, что предварительно на имеющийся дефект накладывают полиэтиленовую пленку и выкраивают по его контуру шаблон, при формировании кожно-фасциального лоскута без пересечения сосудистой ножки тупым и острым путем обнажают внутреннюю поверхность лучевой фасции на участке, соответствующем по размерам шаблону, затем расщепленный до сосочкового слоя кожный лоскут, взятый с бедра или ягодицы, укладывают внутренней поверхностью на внутреннюю поверхность фасции, расправляют и фиксируют узловыми швами, рану наглухо ушивают, после прорастания сосудов фасции в расположенную под ней кожу, по "старому" разрезу производят доступ к лучевой фасции и выкраивают соответствующий по размерам дефекту биэпителизированный кожно-фасциальный лучевой лоскут с полнослойной кожей на наружной поверхности лучевой фасции и прижившейся к внутренней поверхности фасции расщепленной кожей, укладывают на зону дефекта расщепленной кожей вовнутрь, образуя при этом внутреннюю выстилку носа.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии.

Известен способ пластики сквозных дефектов носа, в том числе и у детей (Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области. Руководство для врачей / П.З. Аржанцев, В.А. Виссарионов, Б.Н. Давыдов и др.; Под ред. А.И. Неробеева, Н.А. Плотникова. М.: Медицина, 1997, с. 122-123). Он включает выкраивание стебельчатого лоскута на животе. Через 14-16 дней после формирования стебля переносят его дистальный конец на область предплечья. Второй конец стебля переносят в область корня носа через 14-16 дней. На 18-21 день после пришивания стебля к корню носа отсекают стебель от руки. Последующее формирование всех частей носа осуществляют, используя местные ткани и ткани стебля.

Однако при использовании данного способа операции многоэтапны, мучительны для больных, сопровождаются частыми осложнениями у пациентов с дефектами после комбинированного лечения опухолей. Кроме того, ткани филатовского стебля резко отличаются от тканей лица не только по цвету, но и по текстуре, и добиться идентичности путем деэпидермизации практически невозможно. (Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области. Руководство для врачей / П.З. Аржанцев, В.А. Виссарионов, Б.Н. Давыдов и др.; Под ред. А.И. Неробеева, Н.А. Плотникова. - М.: Медицина, 1997, с. 124).

Известен также способ ринопластики скальпированным лоскутом со лба (Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области. Руководство для врачей / П.З. Аржанцев, В.А. Виссарионов, Б.Н. Давыдов и др.; Под ред. А.И. Неробеева, Н.А. Плотникова. М.: Медицина, 1997, с. 126), включающий выкраивание и подъем кожной части лоскута в боковой части лба с помощью гидропрепаровки, формирование внутренней выстилки носовых ходов путем использования опрокидывающегося лоскута выкроенного в области сохранившихся отделов носа, сдвигание скальпированного лоскута со лба на область дефекта, фиксацию и контурную пластику донорского лоскута, пересечение питающей ножки лоскута, через 35-40 дней от момента первой операции.

Недостатком известного способа является значительный косметический дефект в донорской зоне, остающийся после поднятия лоскута ввиду обширного дефекта кожных покровов вследствие использования значительной части кожи лба и трудностей при ушивании донорской раны.

В качестве ближайшего аналога принят способ пластики при сквозных дефектах носа (Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области. Руководство для врачей / П.З. Аржанцев, В.А. Виссарионов, Б.Н. Давыдов и др.; Под ред. А.И. Неробеева, Н.А. Плотникова. - М.: Медицина, 1997, с. 134) включающий формирование кожно-фасциального лучевого лоскута на сосудистой ножке над лучевой костью путем выделения внутренней поверхности лучевой фасции и выкраивания кожной части лоскута, расположенной над выделенной фасцией, размерами, соответствующими имеющемуся дефекту, последующее пересечение сосудистой ножки лоскута (лучевой артерии и комитантной вены), ушивание раны донорской зоны, подготовку реципиентного ложа (хирургическая обработка дефекта мягких тканей, поиск и выделение ближайших к области дефекта сосудов). Для внутренней выстилки носовых ходов используют лоскут, выкроенный в средней части лба, который опрокидывают на поверхность дефекта. Сформированный лучевой лоскут с сосудистой ножкой переносят в область дефекта, где производят анастомозирование сосудов лоскута с выделенными сосудами реципиентной зоны и ушивают края раны.

Недостатком известного способа является невозможность закрытия только одним лучевым лоскутом сквозных дефектов носа, при которых требуется эпителиальная выстилка с обеих сторон лоскута, тогда как в указанном способе используется классический лучевой лоскут и для формирования внутренней выстилки носовых ходов перемещается кожный лоскут, выкроенный в средней части лба, вследствие чего неизбежно образуются рубцы на лбу, что приводит к косметическим нарушениям и нарушениям мимики.

Задачей изобретения является создание способа пластики при сквозных дефектах носа, позволяющего получить максимальный косметический и функциональный эффект в донорской и реципиентной зонах.

Сущность изобретения состоит в том, что в способе пластики сквозных дефектов носа, включающем формирование донорского кожно-фасциального лучевого лоскута на сосудистой ножке с последующим перемещением в зону дефекта и его закрытием, при формировании лоскута обнажают внутреннюю поверхность лучевой фасции на участке, соответствующем по размерам дефекту, затем на фасцию помещают и фиксируют расщепленный до сосочкового слоя кожный лоскут, взятый с бедра или ягодицы, при этом окончательное выделение и перемещение сформированного биэпителизированного лучевого лоскута на место дефекта выполняют после приживления расщепленного кожного лоскута к фасции.

Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.

Способ позволяет получить выраженный клинический эффект, поскольку для закрытия сквозного дефекта носа используется реваскуляризированный сложнокомпонентный лоскут, имеющий в своем составе кожу лучевой области предплечья с собственной фасцией и прижившийся к ней расщепленный лоскут, вследствие чего закрывается не только внешний дефект, но и внутренний.

Технический результат достигается за счет того, что в составе лучевого лоскута используется расщепленный кожный лоскут, который полностью приживается к внутренней поверхности лучевой фасции за счет обильной ее васкуляризации, равномерной компрессии наружной поверхности расщепленной кожи окружающими тканями к лучевой фасции за время экспозиции между этапами оперативных вмешательств. Сформированный кожно-фасциальный биэпителизированный лучевой лоскут имеет все свойства классического лучевого лоскута и приобретает вторую эпителиальную выстилку с внутренней стороны, что позволяет закрывать данным комплексом тканей сквозные дефекты носа. Рана, остающаяся на предплечье после поднятия лучевого лоскута, ушивается местными тканями, при невозможности использования местных тканей вследствие большого по площади дефекта и значительным натяжением краев кожи укрывается расщепленным лоскутом, взятым дерматомом с бедра или ягодицы. Рана, остающаяся на месте взятия расщепленного до сосочкового слоя клеток лоскута, в течение месяца полностью эпителизируется, не оставляя после себя функциональных и заметных косметических дефектов. При данном способе исключается выкраивание лоскута со лба. Способ может быть одинаково эффективно использован как у взрослых, так и у детей.

Способ осуществляется следующим образом.

Определяют размеры имеющегося сквозного дефекта носа: на имеющийся дефект накладывают полиэтиленовую пленку, обводят контур и вырезают шаблон. Затем приступают к формированию донорского биэпителизированного кожно-фасциального лучевого лоскута. Для этого больному под интубационным наркозом в положении лежа на спине с отведенной и фиксированной рукой производят разрез кожи в направлении вдоль оси ладонной поверхности предплечья в средней его трети. Тупым и острым путем обнажают внутреннюю поверхность лучевой фасции, равной по размерам шаблону. Дерматомом выполняют забор расщепленного до сосочкового слоя клеток кожного лоскута с поверхности бедра или ягодицы размером, соответствующим размерам имеющегося дефекта. Затем расщепленный кожный лоскут укладывают внутренней поверхностью на внутреннюю поверхность лучевой фасции, расправляют и фиксируют узловыми швами, после чего рану наглухо ушивают. Рану, остающуюся после взятия расщепленного кожного лоскута, укрывают повязкой с мазью "левомеколь". Дефект также укрывают повязкой с мазью "левомеколь" и в дальнейшем до второго этапа операции ежедневно осматривают, промывают с наложением мазевых повязок для очищения и предотвращения инфицирования.

Через 3-4 недели, необходимых для приживления расщепленного кожного лоскута к лучевой фасции, выполняют второй этап операции. По "старому" разрезу производят доступ к лучевой фасции, выделяют ее сосудистую ножку (лучевая артерия и комитантные вены) и выкраивают соответствующий по размерам дефекту биэпителизированный кожно-фасциальный лучевой лоскут с собственной фасцией и приросшей к ней расщепленной кожей.

Дефект носа подвергают хирургической обработке (иссекают нежизнеспособные и рубцово измененные ткани), а также выделяют ближайшие к области дефекта артерию и вену. Сформированный биэпителизированный кожно-фасциальный лучевой лоскут с полнослойной кожей на наружной поверхности лучевой фасции и прижившейся к внутренней поверхности фасции расщепленной кожей отсекают от ложа и переносят в реципиентную область, укладывают на зону дефекта расщепленной кожей внутрь, образуя при этом внутреннюю выстилку носа.

Затем производят реваскуляризацию лоскута с ближайшей артерией и комитантной веной, осуществляют фиксацию лоскута к окружающим тканям, закрывая дефект и максимально повторяя нормальный рельеф тканей. Донорскую рану ушивают наглухо, отслаивая и перемещая окружающие ткани. При сильном натяжении последних и невозможности местно-пластического закрытия раневого дефекта используют расщепленный до сосочкового слоя клеток кожный лоскут, взятый дерматомом с бедра или ягодицы, которым закрывают донорское ложе на предплечье. Рану, оставшуюся после поднятия расщепленного кожного лоскута, укрывают повязками с мазью "левомеколь". В раннем послеоперационном периоде выполняют контроль за качеством микроциркуляции в пересаженном лоскуте.

Пример. Больной Ж., 14 лет. Диагноз: Укушенная рана лица, сквозной дефект носа.

Ребенок был покусан собакой 9.05.2001 года. Первично: произведена обработка раны. Раневой дефект закрыт частично местными тканями, а частично мазевыми повязками. Размеры дефекта составили 4 на 5 см, дно раны представляли обнаженные носовые ходы. На имеющийся дефект наложена полиэтиленовая пленка и по его контуру выкроен шаблон. Принято решение о пластике дефекта биэпителизированным кожно-фасциальным лучевым лоскутом. Интраоперационно под интубапионным наркозом в положении лежа на спине с отведенной и фиксированной рукой, произведен разрез кожи на предплечье в средней его трети, по медиальному краю предполагаемого лоскута. Тупым и острым путем внутреннюю поверхность лучевой фасции без пересечения сосудистой ножки разобщили с мышцами предплечья на участке соответствующем по размерам дефекту. Дерматомом был поднят расщепленный до сосочкового слоя клеток кожный лоскут с бедра размерами соответствующий размерам дефекта.

Затем поднятый расщепленный лоскут был уложен, расправлен и фиксирован узловыми швами на обнаженной поверхности лучевой фасции. После чего рана на предплечье была ушита наглухо. Через 3 недели 30.05.2001, выполнен второй этап операции. По "старому" разрезу на предплечье произведен доступ к внутренней поверхности лучевой фасции. Констатировано, что расщепленный лоскут полностью прижился к фасции и выкроен кожно-фасциальный биэпителизированный лучевой лоскут, размерами соответствующий имеющемуся дефекту, который в свою очередь, подвергнут хирургической обработке (иссечены нежизнеспособные ткани), а также выделены ближайшие к области дефекта лицевая артерия и комитантная вена. Сформированный биэпителизированный лучевой лоскут с сосудистой ножкой (лучевая артерия и комитантная вена) отсечен от ложа и перенесен в реципиентную область, где произведена его реваскуляризация с лицевой артерией и веной. Затем осуществлена фиксация лоскута узловыми швами к окружающим тканям, Дефект закрыт, и констатировано, что лоскут жизнеспособен. Донорская рана ушита местными тканями. В раннем послеоперационном периоде выполнялся динамический контроль за качеством микроциркуляции в лоскуте (лоскут розовый, с хорошим капиллярным ответом). В послеоперационном периоде осложнений не было.

Больной обследован через полгода после последней операции. Ткани в области бывшего дефекта мягкие, рубцы не выражены и внутренняя эпителиальная выстилка лоскута полностью повторяет носовые ходы. Констатировано, что лоскут полностью прижился. На предплечье в области забора сформированного биэпителизированного кожно-фасциального лучевого лоскута невыраженные рубцы и функциональных расстройств нет.