способ диагностики хронической ишемической болезни сердца

Формула изобретения

Способ диагностики хронической ишемической болезни сердца путем проведения велоэргометрического теста на толерантность к физической нагрузке, отличающийся тем, что дополнительно в сыворотке крови двукратно определяют уровень иммунореактивного инсулина, при этом первый забор крови проводят утром натощак в покое, а второй - на пороговой мощности нагрузки через 2 ч после легкого завтрака и, при повышении уровня ИРИ в сыворотке крови на ПМН на 50% от исходного, диагностируют латентную ишемическую болезнь сердца.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в кардиологии, терапии и эндокринологии для диагностики ишемической болезни сердца.

Известен способ диагностики скрытой коронарной недостаточности - велоэргометрический нагрузочный тест, который построен на том, что при выполнении ступенчатой (по 25 Вт каждая ступень) непрерывно возрастающей нагрузки с продолжительностью каждой ступени 5 мин, при достижении порога индивидуальной переносимости нагрузки развивается коронарная недостаточность, признаки которой на электрокардиограмме проявляются депрессией или подъемом сегмента S-T, в зависимости от локализации пораженной коронарной артерии (КА) [Виноградова, 1986; Аронов Д.М., 1995]. Данный способ, наиболее близкий к заявленному, был выбран в качестве прототипа.

Недостатком данного способа является низкая чувствительность, из-за чего в случаях ишемической болезни сердца, обусловленной микроангиопатией коронарных артерий различного генеза (атеросклеротического, дистрофического, идиопатического, гипертрофического, дегенеративного и др.), умеренного стенозирования магистральных КА, этот метод диагностики является неинформативным. Вместе с тем, выявление латентных форм ИБС крайне необходимо как для своевременного лечения и вторичной профилактики этого заболевания и связанных с ним метаболических расстройств, так и для решения вопросов трудовой экспертизы в неясных диагностических случаях идиопатического снижения толерантности к физической нагрузке без классических проявлений ИБС.

Цель изобретения - ранняя диагностика латентных форм хронической ишемической болезни сердца (ХИБС), протекающих с атипичными клиническими проявлениями.

Поставленная цель достигается техническим решением, представляющим собой способ диагностики ХИБС путем проведения велоэргометрического теста на толерантность к физической нагрузке, где дополнительно в сыворотке крови двукратно определяют уровень иммунореактивного инсулина, при этом первый забор крови проводят утром натощак в покое, а второй - на пороговой мощности нагрузки через 2 ч после легкого завтрака и, при повышении уровня ИРИ в сыворотке крови на ПМН на 50% от исходного, диагностируют латентную ишемическую болезнь сердца.

Новым в данном способе является то, что при сравнении уровня ИРИ, определенного в сыворотке крови двукратно: его исходного содержания в покое утром натощак и на ПМН, повышение ИРИ на ПМН на 50% от исходного свидетельствует о наличии латентной ишемической болезни сердца, так как у здоровых лиц при проведении аналогичного исследования на пороговой мощности нагрузки уровень инсулина снижается на 20-25%. Превышение содержания инсулина в сыворотке крови на ПМН на 50%, как критерий изменения характера метаболизма, определен нами экспериентальным путем в ходе исследования толерантности к глюкозе и исключает постпрандуальную гиперинсулинемию.

Предпосылкой к разработке представляемого способа диагностики ХИБС послужили данные современных исследований. Известно, что энергообеспечение здорового миокарда осуществляется за счет АТФ, которая в норме на 80% синтезируется из свободных жирных кислот (СЖК) и частично - из глюкозы и др. энергетических субстратов. Регуляция поступления и утилизации СЖК и глюкозы внутрь клеток происходит при содействии и непосредственном участии инсулина и соматотропного гормона и его производных соответственно. При развитии ишемии миокарда и ограниченном поступлении кислорода в клетки преобладающим источником синтеза энергетических макроэргов становится глюкоза, что доказано данными позитронно-эмиссионной томографии с (¹⁸F)-флуоридиоксиглюкозы и (¹¹С)-пальмитином [Grynberg A., Demaison L. "Fatty Acid Oxidation in the Heart""/J. of Cardiovascular Pharmacology 1996; 28(Suppl.l):S11-S17; Ferrari R. , Pepi P., Ferrari F. et al. "Metabolic Derangement in Ischemic Heart Disease and its Therapeutic Control"./Amer. J. Cardiol. 1998; 3:82:5A:2K-13K.; King M. L. , Opie H.L. "Glucose delivery is a Major Determinant of Glucose Utilisation in the Ischemic Myocardium With a Risidual Coronary Frow. /Cardiovascular Research 1998; 39:381-392; Балаболкин М.И. Эндокринология. М. , 1998; 581 С.]. По данным наших исследований, имеется достоверная взаимосвязь уровня инсулина в сыворотке крови с уровнем глюкозы и функциональным и морфологическим состоянием коронарного кровотока и миокарда. В покое приток к кардиомиоцитам кислорода, глюкозы и СЖК сбалансирован и уровень инсулина в сыворотке крови у большей части (70%) больных сохраняется в пределах физиологической нормы. Однако в условиях индуцированной ишемии, вследствие изменения физиологического стереотипа обеспечения клеток энергетическими макроэргами и их трансмиттерами (гормонами, и, в первую очередь, инсулином), уровень ИРИ в крови повышается. На этом и построен наш способ диагностики латентной формы ишемии миокарда на стадиях, когда инструментальные методы, такие как ВЭМ-тест на ТФН, коронароангиография, сцинтиграфия миокарда и др. стресс-тесты (эргометрические, фармакологические, электрофизиологические) на скрытую коронарную недостаточность оказываются неинформативны или недоступны. Выявление этих форм ИБС важно для дальнейшей профилактики развития как ИМ, так и прогрессирования ишемической кардиомиопатии, а также решения вопросов трудовой экспертизы.

Изобретение будет понятно из следующего описания и приложенного к нему чертежа.

На чертеже показаны изменения уровней инсулина в сыворотке крови на пороговой мощности нагрузки (ПМН) относительно исходных показателей при разных формах коронарной недостаточности: при ишемической болезни сердца (ИБС); при артериальной гипертензии (АГ); при микрососудистой форме (МСФ).

Способ осуществляется следующим образом.

При проведении велоэргометрического теста на толерантность к физической нагрузке методом ступенчатой непрерывно прирастающей нагрузки с мощностью начальной и каждой последующей ступени в 25 Вт и продолжительностью каждой ступени 5 мин двукратно в сыворотке крови определяется уровень иммунореактивного инсулина (ИРИ): забор I пробы в покое утром натощак (с 8 до 9 ч ) и II-й пробы крови - на пороговой мощности нагрузки (ПМН) при достижении критериев прекращения нагрузки. ВЭМ-теста, выполняющегося через 2 ч после легкого завтрака. Далее сравнивается исходное содержание ИРИ в сыворотке крови с его уровнем на ПМН. Повышение уровня ИРИ в сыворотке крови на ПМН на 50% от исходного свидетельствует о наличии ишемической болезни сердца. Забор крови производится из кубитальной вены в количестве 5 мл в коническую пробирку. В дальнейшем в течение 1 ч кровь отстаивается, затем центрифугируется со скоростью 3000 об/мин в течении 15 мин и в сыворотке радиоиммунным методом определяется содержание инсулина. Возможно хранение замороженной до -20^oС сыворотки в течение 3 недель до поступления РИА-наборов.

Клинические примеры.

1. Больной Д., 49 лет, история болезни 2839.

Направлен в отделение реабилитации для коррекции терапии в связи с нарастанием приступов давящих болей за грудиной, которые появляются при ходьбе в среднем темпе на расстояние до 50 м, купируются приемом нитроглицерина либо отдыхом; возросшей потребностью в нитроглицерине до 10-15 таб./сут на фоне регулярного приема сустака-форте 4 таб./сут. Беспокоит также одышка при подъеме по лестнице на 1-2 этажа. Три года назад без предшествующего анамнеза перенес острый трансмуральный передний инфаркт миокарда. Выполнялась коронароангиография и левая вентрикулография, по результатам которой верифицирован субтотальный стеноз проксимальной трети передней нисходящей артерии, окклюзия правой коронарной артерии в средней трети. Аневризма верхушки левого желудочка. Толерантность к физической нагрузке (ТФН) составляла в то время 100 Вт, критерий прекращения нагрузки - достижение субмаксималъной частоты сердечных сокращений. В течение последующих 4 лет регулярно наблюдался в отделении и на момент поступления выполнял нагрузку 50 Вт. Критерий прекращения нагрузки - приступ стенокардии, ЭКГ - без изменений. По данным УЗИ сердца фракция выброса левого желудочка 48%; подтвержден акинез верхушечного, перегородочно-верхушечного сегментов левого желудочка. Лабораторные анализы крови, мочи, биохимические анализы крови в пределах нормы.

Клинический диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения IIIФК. Атеросклероз аорты, cтенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз. Хроническая аневризма левого желудочка. НК I.

Сопутствующий диагноз: хронический бронхит, ремиссия. Эмфизема, пневмофиброз. ДН 0-I. Остеохондроз позвоночника шейного и поясничного отделов. Корешковый синдром.

Исследование уровня инсулина в сыворотке крови:

исходный уровень - 11,4 мкед/мл;

на высоте пороговой мощности нагрузки 27,0 мкед/мл (см. чертеж).

При этом в группе контроля эти показатели составили исходно 13,51,1 и на высоте пороговой мощности нагрузки - 10,10,08 мкед/мл.

2. Больной К., 44 лет. История болезни 1745.

Поступил в отделение с жалобами на "сжимающие" головные боли в лобно-затылочной области, мелькание мушек перед глазами, "колющие" боли в прекардиальной области без связи с физической нагрузкой, повышение артериального давления до 160/100 мм рт.ст. Считает себя больным в течение последних 7 лет, когда впервые стали беспокоить указанные ощущения, выявлено повышение артериального давления до 150/90 мм рт.ст. Регулярно проходил обследование и лечение в отделении. Выполнялись УЗИ сердца, велоэргометрическая проба на ТФН, селективная коронароангиография и вентрикулография.

При объективном осмотре - нормостенического телосложения, повышенного питания, кожные покровы физиологической окраски. Несколько расширена левая граница относительной тупости сердца (на 1 см от среднеключичной линии влево). Тоны сердца ритмичны, приглушены, число сердечных сокращений 78 уд. /мин. АД 140/90 мм рт.ст. Клинические, биохимические анализы крови, мочи - в пределах нормы. Уровень общего холестерина 6,7 мм/л. Уровень глюкозы крови при первом обследовании - 4,7 мм/л, спустя 7 лет - 6,3 мм/л.

УЗИ сердца: ФВлж 65%; левое предсердие увеличено (45-46 мм), утолщена межжелудочковая перегородка до 12 мм; зон гипо-, дискинеза не выявлено. ЭКГ - ритм синусовый, горизонтальная позиция ЭОС. Снижение вольтажа комплекса QRS_I-III, AVR-AVF отведениях, единичные желудочковые экстрасистолы. При проведении велоэргометрической пробы на ТФН выполнена нагрузка 125 Вт. Критерий прекращения нагрузки - отсутствие прироста АД, ЧСС; на ЭКГ - инверсия и снижение зубца Т в отведениях V_1-2. Kopoнароангиография: признаков стенозирующего атеросклероза коронарных артерий не выявлено. ФВлж 56%; КДДлж - 19 мм рт. cт. dP/dTmax= 1300/1700 (N=1700/1700); индекс Веракуза 26 (N24). Взят биоптат эндомиокарда правого желудочка. Заключение: снижение сократительной функции левого желудочка неатерогенного генеза (?). Морфологическое исследование биоптата: микроангиопатия, межуточный склероз и пластическая недостаточность миокарда.

Клинический диагноз: гипертоническая болезнь II стадии, медленно прогрессирующее течение в сочетании с ишемической болезнью сердца I-II ФК. Желудочковая экстрасистолия I градации по Lown. HK I.

Сопутствующий диагноз: метаболический синдром: ожирение II ст., нарушение толерантности к глюкозе; гиперхолестеринемия.

Уровень инсулина в сыворотке крови:

исходный - 9,06 мкед/мл.

На ПМН - 40,7 мкед/мл.

3. Больной Г. 51 г., история болезни 483.

Поступил в отделение с жалобами на давящую боль за грудиной, возникает в покое и при физической нагрузке, иногда в ночное время, купируется приемом нитроглицерина, сопровождается слабостью, потливостью, тошнотой, рвотой, "дрожью в теле", одышку при физической нагрузке при подъеме по лестнице до второго этажа, ходьбе до 100 м, перебои в работе сердца, головокружения, диссомнию.

Считает себя больным в течение 10 лет, когда впервые стал отмечать указанные ощущения, имевшие эпизодический и менее выраженный по интенсивности характер. В 1986-1987 г.г. участвовал в ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС. Общая доза облучения составила 32,4 сГр. Неоднократно обследовался и наблюдался в кардиологическом отделении. Выполнялась КВГ с биопсией эндомиокарда правого желудочка.

Данные объективного обследования: астенического телосложения, пониженного питания. Кожные покровы физиологической окраски. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, ритмичны, акцент II тона над аортой. АД 125/80 мм рт.ст., ЧСС 72 уд./мин. Ослаблена пульсация на a. dorsalis pedis. При осмотре по системам - без патологических отклонений. ЭКГ - ритм синусовый, нормальное положение электрической оси сердца. ВЭМ-проба на скрытую коронарную недостаточность - отрицательная. ВЭМ на ТФН - выполнена нагрузка 25 Вт. КПН приступ стенокардии, боль в ногах. Однофотонная эмиссионная сцинтиграфия миокарда с¹⁹⁹ Таллием и нагрузочной пробой с аденозином: имеет место 5% стойкая гипоперфузия задней стенки левого желудочка. Коронаровентирикулография: ФВлж - 64% (N60%); КДДлж - 23 мм рт.ст. (N 8-10 мм рт. ст. ); dP/dTmax 1550/1200 (N 1700/1700); индекс Веракуза 16 (N24). Коронарные артерии - без стенозов. Замедление кровотока. Левый желудочек обычной формы. Умеренный гипокинез верхушки. Снижение сократительной функции левого желудочка. Морфологическое исследование биоптата: микроангиопатия. Межуточный склероз и пластическая недостаточность миокарда. Клинические и биохимические анализы крови, мочи - в пределах нормы. Уровень общего холестерина - 4,3 ммоль/л; уровень глюкозы крови - 5,2 ммоль/л; тест толерантности к глюкозе - отрицательный.

Клинический диагноз: ИБС. Стенокардия IIIФК. Атеросклероз аорты, коронарных артерий, микрососудистая форма. Желудочковая экстрасистолия I градации по Lown. HK I.

Сопутствующий диагноз: атеросклероз брахиоцефальных артерий. ЦВН II ст. Атеросклероз сосудов нижних конечностей. Синдром Лериша. Хронический гастрит, ремиссия. Остеохондроз щейно-грудного отдела позвоночника. Плече-лопаточный периартроз.

Уровень инсулина в сыворотке крови:

исходный 6,69 мкед/мл.

На ПМН 17,9 мкед/мл.

Комментарий.

Рассмотрены три типичных случая гиперинсулинемии, выявленной в условиях индуцированной нагрузки ишемии миокарда, проявившейся признаками коронарной и/или миокардиальной недостаточности. Независимо от формы поражения коронарных артерий - стенозирующий атеросклероз магистральных артерий с окклюзией ПКА и стенозом 75% ПНА в первом случае, изменение стенок мелких ветвей коронарных артерий вследствие артериальной гипертензии во втором примере и микроангиопатии без стенозирующего атеросклероза магистральных артерий у третьего пациента при создании ситуации, индуцирующей повышение потребности миокарда в кислороде, и неадекватной реакции коронарных артерий, приводящей к ишемии миокарда, в сыворотке крови наблюдалось увеличение содержания инсулина в 2,4, в 2,7 и в 4,5 раза соответственно. В то же время, в контрольной группе у здоровых мужчин уровень инсулина при аналогичных обстоятельствах снижается на 20-25%.

Данный способ апробирован на 75 больных, перенесших инфаркт миокарда вследствие стенозирующего коронарного атеросклероза; 25 больных микрососудистой формой ИБС, подтвержденной данными морфологического анализа биоптата эндомиокарда правого желудочка, и 15 больных гипертонической болезнью сердца с признаками гипертрофии миокарда. Предлагаемый диагностический тест обладает высокой чувствительностью (90,9%) и специфичностью. Позволяет выявлять латентные формы хронической ИБС в случаях атипичного течения заболевания и, таким образом, профилактировать прогрессирование ишемической кардиомиопатии и метаболических нарушений, развитие инфаркта миокарда, решать экспертные вопросы ВТЭК и корректировать лечение этой категории больных. Метод безопасен, легко выполним в клинических и амбулаторных условиях и не требует больших инвазивных вмешательств и финансовых затрат. Методика радиоиммунного (либо ферментативного) анализа содержания в сыворотке крови иммунореактивного инсулина имеется практически во всех областных центрах, что позволяет решить организационные вопросы.