способ хирургического лечения окклюзирующих поражений позвоночных артерий

Формула изобретения

Способ хирургического лечения окклюзирующих поражений позвоночных артерий, включающий укладку больного с валиком под лопатками, осуществление кожного разреза в области кивательной мышцы, смещение мышц и сосудисто-нервного пучка и наложение анастомоза между донорской и реципиентной артериями, отличающийся тем, что больного укладывают с валиком под лопатку на стороне операции с разворотом верхнего плечевого пояса на угол величиной 45-60^o и с валиком под шею до получения максимально возможного разгибания шейного отдела позвоночника, кожный разрез выполняют над кивательной мышцей, после чего мышцы и сосудисто-нервный пучок сдвигают кпереди и медиально.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии.

В среднем у 1,5% больных с различными формами нарушения мозгового кровообращения из группы лиц, подлежащих хирургическому лечению, выявляется неоперабельное поражение проксимального отдела позвоночной артерии. Единственным способом проведения реваскуляризирующей операции у этой группы больных является выполнение операции дистально-позвоночной реконструкции. В настоящий момент существует два хирургических доступа к третьей порции позвоночной артерии. Первый доступ осуществляют в положении больного на спине спереди от кивательной мышцы, второй доступ осуществляют также в положении больного на спине сзади от кивательной мышцы. Однако ни один из существующих доступов не позволяет сформировать удобную экспозицию для одновременной работы с сосудами донорской области и сосудами-реципиентами.

Известен способ, заключающийся в переднем доступе к третьей порции позвоночной артерии в положении больного на спине с валиком под лопатками с выполнением кожного разреза кпереди от кивательной мышцы (Оглезнев К.Я., Бассиль Т. Э. , Цуладзе И.И., Акатов О.О. Микрохирургия позвоночных артерий при вертебробазилярной недостаточности. Вопросы нейрохирургии, 1989, 3, с. 13-16). После рассечения подлежащих тканей мышца сдвигается латерально, а сосудисто-нервный пучок медиально. В глубине операционной раны, в промежутке между поперечными отростками первого и второго шейных позвонков, производится выделение сосудов приточной области и сосудов-реципиентов.

Однако известный способ обладает рядом недостатков. В результате этого доступа образуется узкая и глубокая операционная рана, не позволяющая удобно манипулировать с анастомозируемыми сосудами. При формировании данного канала существует высокий риск травматизации сосудисто-нервного пучка и в первую очередь глоточного сплетения. Окципитальная ветвь наружной сонной артерии (наиболее часто используемая в качестве донорской артерии) в своем премастоидальном сегменте не обладает достаточной длиной, выделение в более дистальном направлении из этого доступа невозможно. При используемой укладке в большинстве случаев расстояние между поперечными отростками первого и второго шейного позвонков недостаточно для наложения двух временных клипс и возможности адекватной артериотомии. Для расширения свободной части реконструируемой позвоночной артерии используют метод скусывания поперечных отростков, однако из этого доступа невозможно провести эту манипуляцию без существенного риска травматизации паравертебрального венозного сплетения с развитием острого кровотечения.

Задачей настоящего изобретения является снижение травматичности операции.

Поставленная задача достигается выполнением оптимального доступа к донорским и реципиентным артериям, который позволяет мобилизировать эти артерии и адекватно манипулировать ими.

Способ осуществляют следующим образом: верхний плечевой пояс за счет валиков под лопаточную область на стороне операции разворачивают под углом 45-65^o к горизонтали. Руку с оперируемой стороны фиксируют вверху и отводят максимально вниз стандартными держателями. Голову больного располагают на стандартном нейрохирургическом подголовнике и максимально ротируют в здоровую сторону. При этом чашки подголовника опускают, а под шею укладывают специальные узкие высокие валики для получения максимально возможного разгибания шейного отдела позвоночника. Все эти манипуляции проводят после введения больного в наркоз и интубации. При этом все манипуляции по укладке больного проводят крайне осторожно в пределах функциональных объемов движения без применения усилий, так как при этом возможна травма связочного аппарата шейного отдела позвоночника. Применение этого варианта укладки больного на операционном столе позволяет достигнуть следующих преимуществ:

1. Больной располагается на операционном столе практически в классическом положении, при котором удобен анестезиологический контроль за течением анестезии и ходом наркоза.

2. При разгибании шейного отдела позвоночника достигается увеличение расстояния между поперечными отростками шейных позвонков.

3. Ротация головы в здоровую сторону, происходящая в основном за счет подвижности axis-atlantis сустава, приводит к перемещению сосцевидного отростка кпереди. При этом значительно улучшается экспозиция раны.

Наиболее оптимальным при этом положении больного на операционном столе будет расположение оперирующего хирурга сбоку от больного на уровне операционной раны, ассистент располагается у изголовья больного, а операционная сестра - ближе к его ногам.

Кожный разрез клюшкообразной формы проводят в проекции грудино-ключично-сосцевидной мышцы (ГКСМ) от точки ниже угла челюсти на 3-5 см до сосцевидного отростка с поворотом в заднем направлении на 2-4 см. При вскрытии фасции шеи ГКСМ отсепаровывают и обходят сзади, отодвигая сосудисто-нервный пучок спереди, и далее, ориентируясь на поперечный отросток 2-го шейного позвонка, осуществляют доступ к позвоночной артерии в промежутке между С1 и С2. Для облегчения доступа к позвоночной артерии применяют интраоперационный линейный допплерограф, позволяющий лоцировать кровоток по позвоночной артерии и определить ее локализацию, и операционный микроскоп. Достаточно постоянным ориентиром при доступе является второй шейный нерв и сопровождающая его вена, которые перекидывают через нижнюю часть позвоночной артерии в промежутке С1-С2. Оба этих анатомических субстрата легко мобилизируются в поперечном направлении и не требуют пересечения. Позвоночную артерию мобилизуют на максимально возможном протяжении, после чего ее берут на держалки. Межпозвонковую артерию, отходящую от медиальной поверхности позвоночной артерии (задняя стенка позвоночной артерии по отношению к вектору доступа), пережимают временной микроклипсой или на нее накладывают 8-образную временную лигатуру. При необходимости манипулирования на наружной сонной артерии кивательную мышцу смещают назад и латерально. После чего осуществляют стандартный доступ к сонным артериям.

У предлагаемого способа 85% успешная операция - наложение анастомоза.

Пример конкретного выполнения.

Больной А. , 54 лет, обратился в сосудистое отделение 15 ГКБ с жалобами на головокружение, пошатывания при ходьбе. Периодически больной отмечал ухудшения зрения по периферии полей зрения. При офтальмонологическом обследовании данных, указывающих на поражение сетчатки, не выявлено. При обследовании больного выявлено наличие окклюзии правой позвоночной артерии. При ангиографии выявлено, что левая позвоночная артерия является рецессивной. При обследовании каротидного бассейна данных, указывающих на поражение внутренних сонных артерий, не выявлено, по данным транскраниального допплерографического исследования скорость кровотока по левой средней мозговой артерии составила 64 см/с, правой средней мозговой артерии 68 см/с. При допплерографическом обследовании позвоночных артерий выявлено снижение линейной скорости кровотока по доминантной артерии 0-4 см/с, по рецессивной 12 см/с. Индекс фотореактивности (ИФР) составил 6%. При проведенной ангиографии диагноз полностью подтвержден. Результаты офтальмологических методов диагностики выявили (OD/OS) концентрическое снижение полей зрения, снижение суммарной светочувствительности (СС) до 172/125 дб, фовеолярной чувствительности (ФЧ) до 30/27 дб, повышение флюктуации (Фл) до 3,2/3,0 дб.

Больному в плановом порядке выполнено окципитодистально позвоночное шунтирование правой позвоночной артерии предлагаемым доступом, при котором затылочная ветвь внутренней сонной артерии была анастомозирована с третьей порцией позвоночной артерии.

В раннем послеоперационном периоде у больного ИФР увеличился до 19%. Были также отмечены существенные и достоверные увеличения СС до 290/325 дб, ФЧ практически не изменилась: 31/29 дб, снижение Фл до 1,9/2,0 дб. Субъективно больной отмечал уменьшение клинических проявлений вертебробазилярной недостаточности.