способ восстановления пищеварительного тракта после гастрэктомии

Формула изобретения

1. Способ восстановления пищеварительного тракта после гастрэктомии путем последовательного выполнения этапов операции, включающих интерпозицию тонкой кишки в область удаленного желудка, формирование искусственного желудка из петли тонкой кишки путем создания малой кривизны из каудального колена кишечной петли, а большой кривизны - из орального колена кишечной петли, наложение муфтообразного пищеводно-кишечного анастомоза, изоперистальтическое анастомозирование резервуара с культей двенадцатиперстной кишки, восстановление непрерывности тонкой кишки соединением свободных концов каудального и орального отрезков с перемещением в нижний этаж брюшной полости, фиксацию элементов пищеварительного тракта в брюшной полости, отличающийся тем, что первоначально накладывают анастомоз между пищеводом и интерпозированной тонкой кишкой на длинной петле тощей кишки, затем определяют размер малой кривизны резервуара, подведя каудальное колено петли тонкой кишки к культе двенадцатиперстной кишки и обозначив место анастомоза на культе и сделав соответствующую этому уровню метку на каудальном колене петли тонкой кишки, по которому пересекают кишку, после чего накладывают анастомоз "конец в бок" между проксимальным концом каудального колена петли тонкой кишки и культей двенадцатиперстной кишки, по выполнении которого определяют размер большой кривизны, подведя параллельно к зафиксированному анастомозами фрагменту резервуара оральное колено тонкокишечной петли и выполнив на нем метку проксимальнее дуоденоеюнального анастомоза, ориентируясь на которую пересекают кишку, а свободный конец образовавшегося короткого фрагмента резервуара ушивают наглухо, затем восстанавливают непрерывность тонкой кишки, предварительно обеспечив достаточную подвижность каудального и орального отрезков тонкой кишки, от свободных концов которых в дистальном направлении пристеночно пересекают короткие сосуды брыжейки и резецируют лишенные кровоснабжения сегменты кишки на протяжении, необходимом для последующего перемещения и физиологичного размещения восстановленной тонкой кишки в нижнем этаже брюшной полости, и формируют желудочный резервуар анастомозированием фрагментов.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при анастомозировании культи двенадцатиперстной кишки и проксимального конца каудального колена петли боковую стенку культи рассекают в поперечной плоскости, отступя от вершины культи в дистальном направлении.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и предназначено для создания искусственного желудка после гастрэктомии по поводу рака или доброкачественных образований желудка.

В связи с разнообразными встречающимися в литературе вариантами обозначения одинаковых элементов пищеварительного тракта, участвующих в образовании искусственного желудка, терминами с различной смысловой нагрузкой в описании данного способа следует считать, что каудальное колено, из которого формируется малая кривизна искусственного желудка, соответствует отводящему элементу тонкокишечной петли, образующей медиальный длинный изоперистальтический фрагмент резервуара, а оральное колено, из которого формируется большая кривизна, соответствует приводящему элементу петли, образующей латеральный короткий антиперистальтический фрагмент резервуара.

Известен способ создания искусственного желудка из тонкой кишки по а.с. СССР 1171013, включающий формирование резервуара, выполненного из сложенных каудального и орального колен петли тонкой кишки, наложение анастомозов между коленами петли и вшивание резервуара между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой.

Недостатками известного метода является сложность выполнения из-за создания нескольких дупликатур, повышение риска несостоятельности анастомозов.

Известен способ еюногастропластики по А.А. Шалимову (Шалимов А.А., Саенко В. Ф. Хирургия пищеварительного тракта. - К: Здоров"я, 1987, с. 285), заключающийся в создании муфтообразного анастомоза на длинной петле тонкой кишки с межкишечным анастомозом по Брауну, над которым каудальное колено петли тонкой кишки погружают в кисетный шов, а проксимальный конец кишечной петли, провизорно ушитый механическим швом, соединяют "конец в бок" с культей двенадцатиперстной кишки.

К недостаткам этого способа относятся выключение из пищеварения орального колена тощей кишки и анизоизоперистальтическое расположение межкишечного соустья, которое неспособно эффективно предотвращать заброс дуоденального содержимого и пищевых масс в оральное колено по направлению к пищеводному анастомозу, где это колено образует "шпору", в результате этого в раннем послеоперационном периоде за счет резкого повышения внутрипросветного давления в "слепом" длинном оральном колене кишки появляется опасность возникновения ишемических расстройств в кишечной стенке и, как следствие, перфорации кишки (Сигал М.З., Ахметзянов Ф.Ш. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака. Казань: Татарское книжное издательство, 1991, - 360 с.).

Известен способ по патенту РФ 2071276, кл. А 61 В 17/00, включающий создание искусственного желудка из удвоенного тонкокишечного трансплантата с интерпозицией последнего между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой, причем малую кривизну желудка формируют из каудального колена кишечной петли, а большую кривизну - из орального колена кишечной петли. На каждом колене выполняют по Т-образному разрезу. В горизонтальных частях разрезов пищевод анастомозируют с изо- и антиперистальтическими коленами кишечной петли, а из вертикальных частей Т-образных разрезов формируют резервуар.

Недостатками вышеописанного известного способа являются:

1. Выкраивание трансплантата на сосудистой ножке тонкой кишки, так как даже при сохранении целостности радиарных сосудов брыжейки тонкой кишки невозможно выкроить трансплантат по данному способу без пересечения краевой сосудистой аркады тонкой кишки, хотя бы с одной стороны, что отрицательно сказывается на кровоснабжении и иннервации.

2. Способ предполагает выкраивание трансплантата строго определенных размеров длиной 30-35 см, причем начинают выкраивание тонкой кишки, отступив от связки Трейца на 10 см. В данном способе выполнение гастропластики удвоенным тонкокишечным трансплантатом - операции создания искусственного желудка - в каждом конкретном анатомическом случае невозможно без перегибов сосудистой ножки, без образования избыточных петель трансплантата, приводящих к провисанию его в брюшной полости или, наоборот, без технических дефектов, ведущих к натяжению брыжейки и укорочению анастомозируемых петель.

3. Предложенный способ формирования пищеводно-резервуарного анастомоза путем вшивания пищевода в два Т-образных разреза кишечных стенок предполагает наличие двух стыков швов на задней и передней полуокружностях анастомоза, что значительно увеличивает риск развития несостоятельности швов в указанных местах стыков, во-вторых, усложняет технику наложения анастомоза.

Поэтому задачей изобретения является техническое упрощение операции, улучшение функциональных свойств, повышение надежности восстановленного пищеварительного тракта и улучшение качества жизни пациента. Поставленная задача решается благодаря способу восстановления пищеварительного тракта после гастрэктомии путем последовательного выполнения этапов операции, включающих интерпозицию петли тонкой кишки в область удаленного желудка, формирование искусственного желудка из петли тонкой кишки созданием малой кривизны из каудального колена кишечной петли, а большой кривизны - из орального колена кишечной петли, наложение муфтообразного пищеводно-кишечного анастомоза, изоперистальтическое анастомозирование резервуара с культей двенадцатиперстной кишки, восстановление непрерывности тонкой кишки соединением свободных концов каудального и орального отрезков с перемещением в нижний этаж брюшной полости, фиксацию элементов пищеварительного тракта в брюшной полости, в котором первоначально накладывают анастомоз между пищеводом и интерпозированной тонкой кишкой по Гиляровичу-Шалимову на длинной петле тощей кишки, затем определяют размер малой кривизны резервуара, подведя каудальное колено петли тонкой кишки к культе двенадцатиперстной кишки, обозначив место анастомоза на культе и сделав соответствующую этому уровню метку на каудальном колене петли тонкой кишки, по которой пересекают кишку и накладывают анастомоз "конец в бок" между проксимальным концом каудального колена и культей двенадцатиперстной кишки с поперечным, отступив от ее вершины рассечением боковой стенки, по выполнении которого определяют уровень пересечения орального колена петли тонкой кишки, предварительно подведя параллельно к зафиксированному анастомозами фрагменту резервуара оральное колено тонкокишечной петли и выполнив на нем метку проксимальнее дуоденоеюнального анастомоза, ориентируясь на которую, пересекают кишку, а свободный конец образовавшегося короткого фрагмента резервуара ушивают наглухо, затем восстанавливают непрерывность тонкой кишки, предварительно обеспечив достаточную подвижность каудального и орального отрезков тонкой кишки, от свободных концов которых в дистальном направлении пристеночно пересекают короткие сосуды брыжейки и резецируют лишенные кровоснабжения сегменты кишки на протяжении, необходимом для последующего перемещения и физиологичного размещения восстановленной тонкой кишки в нижнем этаже брюшной полости, и формируют желудочный резервуар анастомозированием фрагментов стандартным приемом.

Совокупность известных и отличительных признаков технического решения обеспечивает осуществление поставленной задачи, поскольку способ предполагает реконструкцию с учетом индивидуальных размеров и особенностей брюшной полости пациента.

Техника операции заключается в следующем. После завершения мобилизационного этапа и удаления гастролиенального комплекса с блоком клетчатки и лимфатических узлов, формируют окно в корне брыжейки толстой кишки справа от средней ободочной артерии. На вершине петли тонкой кишки в месте наименьшего натяжения брыжейки накладывают муфтообразный пищеводно-кишечный анастомоз по способу Гиляровича-Шалимова на длинной петле тощей кишки (фиг.1).

Далее каудальное колено тонкой кишки подводят к ушитой культе двенадцатиперстной кишки. На 2 см ниже этого уровня на боковую стенку кишки накладывают провизорный шов-метку. Ориентируясь по этому шву, кишку пересекают между жомами (фиг.2).

Затем приступают к наложению терминолатерального еюнодуоденоанастомоза. Последний формируют двухрядным швом (как правило, с использованием лазерной техники) примерно на 2,0-2,5 см от вершины культи двенадцатиперстной кишки в поперечном направлении (фиг.3). Техника формирования анастомоза без малейшего натяжения облегчается ранее выполненной мобилизацией двенадцатиперстной кишки по Кохеру.

Следующий этап операции - выбор уровня пересечения орального колена тонкой кишки с целью создания резервура-пищеприемника (искусственного желудка). Оральное колено кишки (начиная от пищеводно-кишечного анастомоза) укладывают параллельно к зафиксированному анастомозами фрагменту резервуара и, отступив 4-5 см проксимальнее дуоденоеюнального анастомоза, накладывают на кишечную стенку шов-метку, ориентируясь на который, пересекают кишку (фиг. 4), причем дистальный его конец пережимают кишечным жомом, а проксимальный ушивают с помощью аппарата УО-40 (фиг.5). Линию механического шва погружают двумя полукисетными и отдельными (наложенными между ними) серозно-мышечными швами. Концы нитей временно берут на зажим-"держалку".

Дальнейший этап операции - восстановление непрерывности тонкой кишки. От дистального конца каудального колена пересекают пристеночно в дистальном направлении несколько (5-6) коротких сосудов брыжейки. Отступив на 2,0 см от сохраненных коротких сосудов, пережимают тонкую кишку жомом (лучше лазерным), по краю которого резецируют лишенный кровоснабжения кишечный сегмент длиной примерно 2,0-3,0 см. Аналогично описанной выше методике от дистального конца орального колена резецируют 2,0-3,0 см тонкой кишки (фиг.5). Совмещая пережатые жомами свободные концы каудального и орального отрезков тонкой кишки, формируют межкишечный анастомоз по типу "конец в конец" двухрядным швом, после чего перемещают восстановленную кишку в нижний этаж брюшной полости (фиг.6). Резекция двух кишечных сегментов длиной 2,0-3,0 см обеспечивает значительную мобильность брыжейки, за счет которой удается без натяжения наложить межкишечный анастомоз и свободно переместить его в нижний этаж брюшной полости через окно в мезоколон, исключая при этом сдавление еюнодеуденального перехода в области связки Трейца двенадцатиперстной кишки и провисание петель. Указанные размеры не являются фиксированными и могут варьироваться в разных анатомических ситуациях, длина резецируемых кишечных сегментов диктуется достаточностью мобилизации тонкой кишки и ее брыжейки, что достигается дополнительным пересечением 2-3 коротких пристеночных сосудов брыжейки. Как правило, для обеспечения указанного условия в любой анатомической ситуации резецируется не более 3,0-4,0 см со стороны каудального колена и не более 5,0-6,0 см со стороны орального колена. По современным данным резекция кишечных сегментов общей длиной 8,0-10,0 см не приводит к функциональным и органическим дефектам пищеварительного тракта.

Последующий этап операции - формирование полости резервуара. Чуть ниже дистальной границы муфтообразного анастомоза, удерживая слепой конец орального сегмента тонкой кишки за оставленные нити-"держалки", непрерывным серозно-мышечным швом соединяют между собой вблизи брыжеечных краев каудальное и оральное колена тонкой кишки. Далее с применением электроножа, а предпочтительнее лазерной техники, продольно рассекают кишечные стенки и формируют межкишечный анастомоз непрерывным атравматическим швом с краевым захватом слизистой. В области слепого конца тонкой кишки нижний край анастомоза перитонизируют несколькими узловыми швами, а оставшуюся переднюю линию анастомоза ушивают непрерывным серозно-мышечным швом. Использование непрерывного шва сокращает время операции и повышает герметичность будущего соустья. Длина формируемого резервуара составляет 10-12 см (фиг 6).

На заключительном этапе ушивают дефект в брыжейке тонкой кишки, после чего к краям "окна" мезоколон отдельными швами фиксируют брыжейку, принадлежащую кишечному резервуару.

Описанная методика кишечной интерпозиции в антирефлюксном и резервуарном варианте с редуоденизацией исключает недостатки известных способов еюногастропластики и имеет следующие преимущества:

1) формируемый петлевой антирефлюксный муфтообразный анастомоз отличается высокой надежностью в отношении недостаточности швов;

2) перемещенный "удвоенный" кишечный сегмент имеет полноценное кровоснабжение и иннервацию;

3) терминолатеральный еюнодуоденоанастомоз за счет косого угла впадения тонкой кишки в двенадцатиперстную кишку и поперечного рассечения ее передней стенки обладает антирефлюксной функцией, обеспечивает задержку начальной эвакуации из резервуара и последующий порционный характер его опорожнения (профилактика демпинг-синдрома);

4) клапанный эффект, создаваемый за счет давления культи двенадцатиперстной кишки на каудальный изоперистальтический фрагмент резервуара в области терминолатерального дуоденоеюнального анастомоза, также обеспечивает порционный характер опорожнения резервуара;

5) пересечение нескольких коротких пристеночных сосудов брыжейки обеспечивает достаточную подвижность тонкой кишки для наложения еюноеюнального анастомоза без сдавления еюнодуоденального перехода в области связки Трейца (профилактика дуоденостаза);

6) разработанная методика кишечной интерпозиции позволяет окончательно решить вопрос о способе реконструкции пищеварительного тракта после формирования пищеводно-кишечного анастомоза на длинной петле тонкой кишки, что при возникновении каких-либо неблагоприятных моментов, осложняющих ход операции, не препятствует ее завершению путем наложения брауновского соустья;

7) способ не предполагает выкраивание трансплантата на сосудистой ножке, поэтому может быть применен у больных с ожирением.

Пример. Больная Л. , 61 года, (карта стационарного больного 1199 от 14.05.97) поступила с диагнозом рака нижней трети желудка. Больна с июля 1996 г. , когда появились периодические ноющие боли в эпигастрии. 21.08.96 при эндоскопическом исследовании установлен диагноз: язва антрального отдела желудка. Проводимая в течение 7 мес. противоязвенная терапия оказалась неэффективной. 25.04.97 при контрольном эндоскопическом исследовании установлен диагноз: рак нижней трети желудка.

К моменту поступления предъявляла жалобы на боли умеренной интенсивности и чувство тяжести в эпигастрии. Снижение в массе тела на 8 кг за последние 2 мес. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II А степени и ожирение III степени (масса тела 120 кг).

При рентгенологическом исследовании пищевод свободно проходим. Желудок обычной формы. В антральном отделе впечатление перестройки рельефа слизистой. Заключение: рак антрального отдела желудка.

При эндоскопии выявлена циркулярная опухоль инфильтративно-язвенного типа на протяжении от нижней трети тела желудка до препилорического отдела. При гистологическом исследовании биопсийного материала диагноз верифицирован: аденокарцинома средней степени дифференцировки.

19.05.97 сделана лапароскопия. Данных за диссеминацию опухолевого процесса по брюшной полости не выявлено.

26.05.97 операция: верхнесрединная лапаротомия, гастроспленэктомия, холецистэктомия, резекция хвоста поджелудочной железы, расширенная лимфаденэктомия по R₃, еюногастропластика: сформировано окно в корне брыжейки толстой кишки, через которое проведена петля тонкой кишки, на вершине последней в месте наименьшего натяжения брыжейки наложен муфтообразный пищеводно-кишечный анастомоз по способу Гиляровича-Шалимова. Затем по уровню культи двенадцатиперстной кишки между жомами пересечено каудальное колено тонкокишечной петли и наложен анастомоз "конец в бок" между проксимальным концом каудального колена петли и культей двенадцатиперстной кишки, отступив от вершины последней на 3 см. Далее расположенное параллельно зафиксированному каудальному колену оральное колено пересечено между жомами на расстоянии 5 см выше от еюнодуоденального анастомоза, причем конец короткого образовавшегося колена ушит наглухо аппаратом с погружением механического шва в полукисетные и узловые серозно-мышечные. После моделирования физиологичного и благоприятного расположения восстановленной тонкой кишки в нижнем этаже брюшной полости мобилизован участок каудального колена тонкокишечной петли со свободным концом путем пристеночного пересечения трех коротких сосудов брыжейки и последующей резекцией нежизнеспособного сегмента кишки длиной 4 см, также мобилизован участок орального колена тонкокишечной петли со свободным концом с пересечением 5 коротких сосудов и резекцией 6 см кишки. Затем между свободными концами кишки наложен анастомоз "конец в конец" и восстановленная тонкая кишка перемещена в нижний этаж брюшной полости. Далее наложен резервуарный анастомоз "бок в бок" между рассеченными на протяжении 10 см боковыми стенками длинного и короткого колен. На заключительном этапе произведен контроль всех анастомозов и сосудов брыжейки, ушито окно в брыжейки мезоколон с фиксацией в нем брыжейки сформированного искусственного желудка. Гемостаз, ревизия брюшной полости, послойный шов раны с оставлением трех дренажей.

Продолжительность операции - 4 ч 45 мин. Послеоперационный период протекал без осложнений. Из особенностей послеоперационного периода можно отметить длительные явления лимфореи по дренажу в правом латеральном канале, который удален только на 28-е сутки. На следующий день больная выписана в удовлетворительном состоянии.

При гистологическом исследовании удаленного препарата выявлен анаплазированный рак, прорастающий в мышечный слой. В лимфоузлах метастазов опухоли нет.

Заключительный диагноз: инфильтративно-язвенный рак нижней трети желудка Т₂N₀M₀G₄. На 10-е сутки при рентгенологическом контроле выявлена задержка начальной эвакуации из резервуара длительностью до 6 мин и последующий порционный тип его опорожнения. Время окончательного опорожнения резервуара от контрастной массы составило 1,5 ч.

При обследовании через 1,5 года пациентка жалоб не предъявляет. Питание - общий стол, 4-кратный прием пищи с полноценным объемом. Сохранились параметры начальной эвакуации контраста из резервуара и время окончательного его опорожнения (5 мин и 1 ч 40 мин соответственно). Отчетливо наблюдается порционный тип опорожнения резервуара. При эндоскопическом исследовании рефлюкса желчи в тонкокишечный резервуар и рефлюксэзофагита не выявлено.

У всех прооперированных по предлагаемому способу пациентов (15) как в ближайшие, так и в отдаленные сроки (от 1 до 8 лет) выявлена задержка начальной эвакуации из резервуара длительностью от 2 до 8 мин и последующий порционный тип опорожнения. Время окончательного опорожнения резервуара от контрастной массы находилась в приделах от 1,5 до 2 ч, что соответствует физиологической норме опорожнения желудка. У пациентов не позднее 6 мес. после операции завершался период реабилитации с переходом на 3-разовое питание и полноценный объем принимаемой за раз пищи выраженных постгастрэктомических синдромов и дефицита массы тела свыше 5 кг не наблюдалось. Рентгенологическая картина после еюногастропластики напоминала состояние после резекции желудка по Бильрот I. Поперечные размеры резервуара с течением времени увеличивались в 1,5 раза, что оставляет оптимальный для функции объем искусственного желудка.

Пояснения к фиг.1-6:

1 - мезоколон;

2 - поперечная ободочная кишка;

3 - направление перистальтики;

4 - каудальное колено;

5 - оральное колено;

6 - муфтообразный пищеводно-кишечный анастомоз;

7 - культя двенадцатиперстной кишки;

8 - место пересечения каудального колена;

9 - место анастомозирования каудального колена с культей двенадцатиперстной кишки;

10 - свободный конец каудального отрезка тонкой кишки;

11 - брыжейка тонкой кишки;

12 - терминолатеральный еюнодуоденоанастомоз;

13 - место пересечения орального колена тонкой кишки;

14 - пересеченные и перевязанные короткие сосуды брыжейки;

15 - свободный конец орального отрезка тонкой кишки;

16 - лишенные кровоснабжения сегменты кишки;

17 - фрагменты резервуара;

18 - еюноеюнальный анастомоз;

19 - сформированный резервуар.