способ лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Формула изобретения

Способ лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы, включающий создание искусственной пищеводно-диафрагмальной связки и арефлюксного эзофагокардиогастрального клапана, отличающийся тем, что хирургическое вмешательство осуществляют с использованием лапароскопической техники, для чего на передней брюшной стенке делают 5 разрезов для установки троакаров, устанавливают троакары для введения лапароскопа и инструментов, отводят левую долю печени, пересекают пищеводно-диафрагмальную связку, мобилизуют абдоминальный отдел пищевода, эндошвом сшивают ножки диафрагмы, затем восстанавливают угол Гиса путем сшивания серомиотомических разрезов на левой боковой стенке пищевода и дне желудка, при этом гофрируют переднюю окружность пищевода, а пищевод и кардию методом боковой инвагинации погружают между передней и задней стенками дна желудка, пищевод фиксируют к краям пищеводного отверстия диафрагмы 3 швами.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине и найдет применение при лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы встречаются в 30% от всех заболеваний органов брюшной полоста. Клинически заболевание проявляется симптомами гастро-эзофагеального рефлюкса и болями в эпигастрии и за грудиной (Черноусов А.Ф. Рефлюкс-эзофагит. - М., 1998, с.3).

Принципы хирургического лечения заключаются в фиксации кардии и пищевода, заострении угла Гисса, удлинении абдоминального отдела пищевода. В книге "Эндоскопическая хирургия", 1998 г., авторы И.В. Федоров, Е.И. Сигал и В. В. Одинцов описывают различные хирургические операции - эзофагокардиография и диафрагмофундопексия, предусматривающие фиксацию дна желудка к диафрагме, фундопликацию по Ниссену - фундопликация с созданием "желудочной манжетки" вокруг пищевода, фундопликация по Тупе - создание фундопликационной манжетки на 1/2 окружности пищевода и другие модификации операций указанных авторов.

В патентной литературе найдены описания изобретений, посвященные лечению грыж пищеводного отверстия диафрагмы и их осложнений. Так, авторским свидетельством 1650108 МПК А 61 В 17/00., Б.И. 31., 1993 г., защищен "Способ лечения рефлюкс-эзофагита".

Авторским свидетельством 1683693, Б.И. 38, 1991 г., МПК А 61 В 17/00, защищен "Способ пластики при диафрагмальных грыжах", предусматривающий фиксацию пищеводно-желудочного угла, перемещение дна желудка кзади и фиксацию его к правой ножке диафрагмы, левому краю пищевода, а также к сухожильной части пищеводного отверстия диафрагмы.

Авторским свидетельством 1785663, Б. И. 1, 1993 г., МПК А 61 В 17/00, защищен "Способ хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы", при котором в кардиальный отдел желудка вводят зонд с раздутым баллончиком и производят эзофагофундорафито. Способ предусматривает снижение послеоперационных осложнений путем предупреждения сужения пищеводного отверстия диафрагмы.

Авторским свидетельством 1806623, Б.И. 13, 1993 г., МПК А 61 В 17/00, защищен "Способ пластики пищеводного отверстия диафрагмы", предусматривающий, с целью снижения частоты рецидивов, выкраивание лоскута на ножке из треугольной и венечной связок печени, проведение его позади пищевода и фиксацию к соединительнотканым образованиям боковых отделов пищеводного отверстия и к сшитым ножкам диафрагмы.

Авторским свидетельством 1836293. Б.И. 32, 1993 г., МПК А 61 В 17/00, защищен "Способ диагностики недостаточности кардии и устройств для его осуществления".

Патентом РФ 2004197, Б. И. 45-46, 1993 г., МПК А 61 В 17/00, защищен "Способ хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы", предусматривающий пересечение пищеводно-диафрагмальной связки в месте пищеводного отверстия диафрагмы и фиксацию низведенного пищевода к краям пищеводного отверстия диафрагмы.

Проведенными исследованиями по научно-медицинской литературе выявлены также различные модификации способов хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы (Hill L.D. "An effective operation for hiatal hernia: eighth year appraisal." - Annals of Surgery, 1967, 166, p.681-682).

В последнее время все чаще стали появляться сообщения о использовании лапароскопической техники в лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы (Пучков К. В. и соавт. "Сравнительная оценка открытой и лапароскопической фундопликации в лечении рефлюкс-эзофагита" - Эндоскопическая хирургия, 1, 1997, с. 88-89; Jamieson G.G., Watson D.I., Britten-Jones R. "Laparoscopic Nissen rundoplication." -Annals of Surgery, 1994, 220, p.137-145; Hinder R. A. , FilipiC.J. "Laparoscope Nissen fundoplicftion an effective treatment of gastroesophageal reflux diseases."- Annals of Surgery, 1994, vol.220, 4, p. 472-483) и др.

Однако вышеуказанные методики имеют ряд существенных недостатков: эзофагокардиография, диафрагмофундопексия и диафрагмокрурография, часто приводят к рецидиву грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеального рефлюкса, фундопликация по Ниссену является травматичным вмешательством, не оправдана у больных с умеренно выраженной недостаточностью кардии и часто приводит к выраженной послеоперационной дисфагии.

Это определило цель настоящего изобретения - разработку способа хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы, позволяющего улучшить результаты лечения, уменьшить количество послеоперационных осложнений и травматичность вмешательства. В журнале "Вестник хирургии", 4, 1989, с.11-14. , проф. А. Г. Земляным, А.И. Бугаевым, В.И. Кулагиным описана операция боковой эзофагофундопликации при скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, которая является наиболее близким аналогом, взятым в качестве прототипа операции. Этот способ предусматривает выполнение верхне-срединной лапаротомии. Кардиальный отдел желудка выводят в брюшную полость и берут на резиновую держалку. На дне желудка, путем серомиотомии, формируют площадку длиной 2-2,5 см, которая служит ориентиром для создания эзофагофундопликации. Пищевод ротируют по часовой стрелке и к его задней стенке подшивают дно желудка по задней границе площадки на протяжении 3-3,5 см. Затем суживают пищеводное отверстие наложением 2-3 швов на ножки диафрагмы впереди от пищевода. При подвешивании дна желудка к передней стенке пищевода производят гофрирование передней окружности пищевода.

Способ позволяет достигнуть полноценный антирефлюксный эффект. К недостаткам этого способа относятся большая травматичность, необходимость широкого операционного доступа с длиной операционной раны до 20-30 см, отсутствие фиксации кардии, а также отсутствие миотомического разреза на пищеводе.

Целью настоящего изобретения является уменьшение травматичности, достижение косметического эффекта, сокращение пребывания больного в стационаре, снижение количества послеоперационных осложнений.

Способ осуществляется следующим образом: под общим обезболиванием с применением миорелаксантов, после предварительной обработки операционного поля, вводят 5 троакаров для введения лапароскопа и инструментов. Ретрактором отводят левую долю печени, пересекают пищеводно-диафрагмальную связку и мобилизуют абдоминальный отдел пищевода. Обнажают ножки диафрагмы, которые сшивают эндошвом, позади пищевода. На левой боковой стенке пищевода и на дне желудка выполняют серомиотомию длиной 5 см. Края серомиотомии на дне желудка и на левой боковой стенке пищевода сшивают одиночными узловыми швами. Пищевод фиксируют к краям пищеводного отверстия диафрагмы 3 швами, как показано на чертеже, где 1 - пищевод, 2 - ножки диафрагмы, 3 - блуждающий нерв, 4 - дно желудка, 5 - серомиотомии, 6 - швы, фиксирующие пищевод к краям пищеводного отверстия диафрагмы, 7 - шов-связка, 8 - гофрирование передней стенки пищевода.

Предлагаемый способ иллюстрируется следующими примерами.

Пример 1. Больной С., 40 лет. поступил в 1-ое хирургическое отделение больницы СКЖД с диагнозом: кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, катаральный рефлюкс-эзофагит, гастроэзофагеальный рефлюкс 3 степени. Диагноз установлен на основании клинического, эндоскопического, рентгенологического и эзофагоманометрического методов исследования. При поступлении предъявлял жалобы на постоянную отрыжку, срыгивание съеденной пищей, усиливающуюся при натуживании и наклоне туловища, боли в эпигастрии, изжогу. Больному выполнена лапароскопическая боковая эзофагофундопликация. Под эндотрахеальным наркозом введено 5 троакаров. Отведена левая доля печени. Левая и правая ножки диафрагмы сшиты эндошвом. На левой боковой стенке пищевода и на дне желудка выполнены серомиотомии длиной 5 см. Далее выполнена боковая эзофагофундопликация и гофрирование передней окружности пищевода. Пищевод и кардия методом боковой инвагинации погружены между передней и задней стенками дна желудка. Кардиальный отдел желудка выведен в брюшную полость и фиксирован к краям пищеводного отверстия 3 швами. В незавязанный шов захвачено дно желудка. Контроль мест введения троакаров. Гемостаз. Швы на кожу.

Асептическая повязка.

Осмотрен в отдаленные сроки после операции, жалоб не предъявляет, при контрольном эндоскопическом исследовании - рефлюкса желудочного содержимого в пищевод не определяется.

Выполнены рентгенологическое и эзофагосцинтиграфическое исследования - признаков рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкса не выявили. Анатомические структуры находятся в физиологическом положении.

Пример 2. Больная К., 54 лет, поступила в 1-ое хирургическое отделение больницы СЮКД с диагнозом: эзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, эрозивный рефлюкс-эзофагит, гастроэзофагальный рефлюкс 3 степени. Диагноз установлен на основании клинического, эндоскопического, рентгенологического, эзофаготонометрического методов исследования.

При поступлении предъявляла жалобы на периодическую отрыжку, боли в эпигастрии, усиливающиеся при физической нагрузке, изжогу.

Больной выполнена боковая эзофагофундопликация.

Под эндотрахеальным наркозом на передней брюшной стенке введено 5 троакаров. Ретрактором отведена левая доля печени. Тупой препаровкой обнажены ножки диафрагмы, которые сшиты эндошвом. На дне желудка и на левой боковой стенке пищевода выполнены серомиотомии длиной 5 см, начиная с нижней части серомиотомных разрезов, нерассасывающимся шовным материалом выполнена эзофагофундопликация. Произведено гофрирование передней окружности пищевода. Пищевод и кардия методом боковой инвагинации погружены между передней и задней стенками дна желудка. Кардиальный отдел желудка выведен в брюшную полость и фиксирован к краям пищеводного отдела диафрагмы 3 швами. Подшивание дна желудка. Контроль мест введения троакаров. Гемостаз. Швы на кожу.

Асептическая повязка.

Послеоперационное течение без осложнений. Больная выписана на 4 сутки.

Жалоб не предъявляет. При проведении эндоскопического и рентгенологического исследований - признаков рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-ззофагита нет.

Приведенная методика лапароскопической боковой эзофагофундопликации использована у 18 больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. У всех больных послеоперационный период протекал гладко, при контрольных исследованиях - признаков рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагита не выявлено.

По сравнению с прототипом заявленный способ является менее травматичным, сокращаются сроки пребывания пациента в стационаре, снижается риск возникновения послеоперационных осложнений, достигается хороший косметический эффект, так как разрезы для введения троакаров в 1-2 см заживают почти без образования рубцов.