способ хирургического лечения ишемической болезни сердца

Формула изобретения

Способ хирургического лечения ишемической болезни сердца, включающий выполнение трансмуральных каналов в миокарде левого желудочка с помощью лазерного излучения, отличающийся тем, что каналы формируют диаметром 0,5 - 1,0 мм, используя излучение СО₂-лазера с длиной волны 10,6 мкм, выходной мощностью 250 - 1000 Вт при экспозиции 0,03 - 0,1 с.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, и предназначено для лечения ишемической болезни сердца при диффузном характере поражения коронарных артерий.

Наиболее распространенными способами хирургического лечения ишемической болезни сердца (ИБС) являются методики прямой реваскуляризации миокарда: аортокоронарное шунтирование, операция Колесова, а также транслюминальная баллонная ангиопластика.

Известен способ лечения коронарных сосудов методом лазерной ангиопластикн путем эндоваскулярного введения световода через устье коронарной артерии до атеросклеротической бляшки и воздействия на нее лазерным излучением (Рабкин И. Х., Нацалишвили З.Г. и др. Лазерная реканализация коронарных артерий. Применение лазеров в хирургии и медицине. - Тезисы Международного симпозиума лазерной хирургии и медицины. Самарканд, 1988, с. 38 - 40).

Недостатком этого способа является высокая степень травматизации стенки коронарной артерии вследствие наличия у нее участков, попадающих в зону воздействия лазерного луча из-за неизбежности пересечения прямолинейным ходом лазерного луча сложной извилистости прохождения сосуда.

Известны способы лечения ишемической болезни сердца путем выполнения каналов в миокарде левого желудочка с последующим ушиванием эпикарда (Скобелкин O.K. Лазеры в хирургии. М.: Медицина, 1989, с. 230 - 238; Способ лечения ишемической болезни сердца. Патент РФ 2075963, МПК⁶ А 61 В 17/36, А 61 N 5/06, 1994).

В первом случае каналы выполняют лазерным излучением до 20 Дж и длительностью импульса 80 - 100 мс, диаметром канала 200 - 280 мкм, во втором случае каналы формируют диаметром 1,0 - 2,0 мм с помощью использования моноволокнистого кварцевого световода диаметром 400 мкм излучением АИГ Nd-лазера с длиной волны 1,06 мкм, выходной мощностью 20 - 30 Вт при экспозиции 0,5 - 1,5 с.

Недостатки известных способов заключаются в том, что при образовании каналов значительно повреждается клеточная мембрана миокарда и при заживлении образуется гранулирующая ткань, которая впоследствии заполняет просвет этих каналов, чем уменьшает сроки функционирования вновь сформированного из каналов сосудистого русла. В связи с этим со временем уменьшается кровоснабжение ишемизированного миокарда, а следовательно, сокращается длительность компенсации больных.

Задачей настоящего изобретения является снижение травматичности способа.

Поставленная задача достигается тем, что в предлагаемом способе хирургического лечения ишемической болезни сердца выполняют трансмуральные каналы в миокарде левого желудочка диаметром 0,5 - 1 мм с помощью СО₂-лазера излучением с длиной волны 10,6 мкм, выходной мощностью 250 - 1000 Вт при экспозиции 0,03 - 0,1 с.

Способ осуществляется следующим образом.

Лечение осуществляется с помощью CO₂-лазера, выходной мощностью 250 - 1000 Вт, генерирующее лазерное излучение длиной волны 10,6 мкм, которое доставляется на сердце с помощью манипулятора, оснащенного зеркалами из позолоченной меди с фокусирующей линзой на выходе.

С помощью коронарографии устанавливают локализацию и распространение атеросклеротического процесса. Радиоизотопным исследованием с Тl²⁰¹ определяют функциональные возможности ишемизированного миокарда. Операцию производят на работающем сердце под эндотрахеальным наркозом. Стерильный наконечник манипулятора устанавливают на сердце в зоне ишемии, после чего по команде хирурга подается ЭКГ-синхронизированный лазерный импульс на миокард с заданными характеристиками, например мощностью 800 Вт и длительностью в 0,03 с. В результате этого воздействия в ишемизированной зоне левого желудочка формируется сквозной трансмиокардиальный канал. Кровотечение из сформированного канала останавливается прижатием тупфера в течение 2 - 2,5 мин и дополнительного ушивания, как правило, не требует. Аналогично в зонах ишемии создают несколько, например 25 - 45, отверстий. После тромбирования со стороны эпикарда образуются каналы, заполненные кровью, которые формируют собственное сосудистое русло, а также стимулируют неоангиогенез.

В целом эта сосудистая магистраль обеспечивает компенсаторное кровоснабжение ишемизированного участка миокарда. В результате лечения достигается длительная компенсация больных.

Предлагаемый способ представляет собой совокупность приемов хирургического лечения, которая обеспечивает значительное увеличение длительности компенсации больных за счет обеспечения кровоснабжения ишемизированных участков миокарда.

Благодаря высокой энергии направленного действия лазерного излучения и кратковременности воздействия повреждение клеточной мембраны кардиомиоцитов вокруг канала получается минимальным, что уменьшает воспалительную реакцию и стимулирует неоангиогенез. И хотя фиброзирующая рубцовая ткань суживает сформированные в миокарде каналы, они сохраняют свой просвет и, анастомозируя с нативными сосудами, включаются в кровоснабжение миокарда. В результате просвет канала в дальнейшем сохраняется, а стенки каналов по строению приближаются к стенкам нормальных сосудов.

При заявляемой мощности лазерного излучения транссептировать стенку левого желудочка возможно за 30 - 100 мс. Это позволяет наносить лазерное воздействие синхронизованно с электрокардиограммой (ЭКГ) в период абсолютной рефрактерностн сердечной мышцы (сегмент S-T электрокардиограммы), что исключает возникновение нарушений ритма сердца в момент нанесения лазерного импульса. Воздействие излучением малой мощности (менее 200 Вт) требует увеличения длительности импульса более 100 мс, что исключает возможность синхронизации с ЭКГ и к тому же приводит к излишней травматизации миокарда из-за эффекта резания миокарда при смещении манипулятора, через который подается лазерное излучение, что ведет к интра- и послеоперационным осложнениям.

Как показала практика, целесообразно использовать максимальную мощность лазерного излучения и время экспозиции от 30 до 100 мс, что достаточно для формирования трансмуральных каналов в стенке левого желудочка у конкретного больного, так как толщина миокарда в зоне воздействия может варьировать от 0,8 до 2,5 см. Соответственно, изменяя длительность экспозиции, можно регулировать проникающую способность лазерного импульса.

Применение максимальной мощности лазерного излучения не приводит к обширным повреждениям миокарда, так как энергия импульса при мощности 800 Вт и длительности экспозиции 40 мс составляет 32 Дж, а приложение такой энергии на миокард приводит к формированию трансмурального канала диаметром 1 мм с зоной обратимых повреждений кардиомиоцитов вокруг канала в 5 - 10 клеток, без повреждения окружающих структур сердца.

Выполнение каналов диаметром менее 0,5 мм не обеспечивает достаточный приток крови к ишемизированному участку миокарда.

При выполнении каналов диаметром более 1 мм резко увеличивается травматичность хирургического вмешательства, что ведет к осложнениям.

Диаметр вновь образованных каналов 0,5 - 1 мм приближен к диаметру естественных сосудов, питающих сердечную мышцу, поэтому является оптимальным, при этом из каналов формируется собственное сосудистое русло, которое стимулирует развитие кровоснабжения до этого не функционировавших капилляров.

Все вышеописанное позволяет обеспечить увеличение сроков функционирования вновь образованных сосудов, следовательно, увеличивает срок улучшения кровоснабжения ишемизированных участков сердца, в результате чего увеличивается длительность компенсации больных.

Пример. Б-ной М., 52 г., находился на стационарном лечении с диагнозом: Мультифокальный атеросклероз. ИБС: атеросклероз коронарных артерий. Постинфарктный кардиосклероз. Стенокардия напряжения и покоя IV ФК. Н 2А. Гемодинамически незначимые стенозы брахиоцефальных артерий. Почечно-каменная болезнь. Нефрогенная артериальная гипертензия. Операция: левосторонняя переднебоковая торакотомия, перикард рассечен кпереди от диафрагмального нерва. Под контролем чреспищеводной эхокардиографии с помощью СO₂-лазера в импульсном ЭКГ-синхронизированном режиме на передней, переднебоковой и заднебоковой стенках и верхушке левого желудочка создано 35 трансмиокардиальных каналов диаметром 1 мм. Кровотечение останавливалось кратковременным прижатием тупфера. Редкие швы на перикард. Дренаж по задней поверхности левой плевральной полости. Послойное ушивание раны грудной клетки. Асептическая повязка. Во время пребывания в стационаре приступы стенокардии не беспокоили, одышка отсутствовала. Через месяц прием нитроглицерина нерегулярный. С 3-го по 6-й месяцы после операции приступы стенокардии не беспокоят, нитроглицерином не пользуется, приступил к трудовой деятельности.