способ лечения трепетания предсердий

Формула изобретения

Способ лечения трепетания предсердий (ТП) II типа путем учащающей чреспищеводной электростимуляции предсердий при исходно установленном расстоянии между стимулирующим и индифферентным полюсами электрода в 29 мм, отличающийся тем, что расстояние между полюсами электрода постепенно уменьшают и залпы импульсов подают с электрокардиостимулятора при разных межэлектродных расстояниях до получения лечебного эффекта - перевода ТП в мерцание предсердий или в синусовый ритм или до соприкосновения полюсов и прекращения манипуляций при неэффективности.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины и может быть применено при лечении трепетания предсердий с использованием чреспищеводной электростимуляции предсердий.

Известен способ лечебной чреспищеводной электростимуляции предсердий (ЧПЭП) при трепетании предсердий (ТП), сущность которого состоит в том, что через введенный в пищевод специальный зонд-электрод для электростимуляции предсердий (типа ПЭДСП-2), устанавливаемый на уровне левого предсердия (примерно 37-40 см от нижних резцов при введении электрода через рот) с расстоянием между стимулирующим и индифферентным полюсами в 29 мм [Kerr C.R., Gallagher J.J., Smith W.M. et al. The induction of atrial flutter and fibrillation and the termination of atrial flutter by esophageal pacing // Pacing Clin. Electrophysiol. - 1983. - 1, Pt. 1. - P. 60-72], с помощью электрокардиостимулятора для ЧПЭП подают залпы импульсов различной (эмпирически подбираемой) частоты, один из которых прекращает ТП и переводит его в мелковолновую фибрилляцию (мерцание) предсердий, которая является гемодинамически более благоприятной аритмией и поддается медикаментозной коррекции, или удается восстановить синусовый ритм [Егоров Д.Ф., Сапожников И.Р., Выговский А.Б. и др. Опыт применения чреспищеводной электростимуляции в ургентной кардиоритмологии // Тер. архив. 1987. 10. С.51-53]. Вышеизложенный метод основывается на гипотезе T. Lewis (1921), подтвержденной современными исследованиями [Кушаковский М.С., 1984], сущность которой состоит в развитии волн reentry в миокарде предсердий. В большинстве случаев цепь reentry представлена круговыми мышечными волокнами вокруг естественного препятствия, которым чаще всего является отверстие трехстворчатого клапана (размером 29-48 на 21-46 мм [Елкин Н. И. , 1972]), то есть длина цепи reentry составляет не менее длины окружности клапана [Frame L.H., Page R.L., Boyden P.A. et al. Circus movement in the canine atrium around the tricuspid ring during experimental atrial flutter and during reentry in vitro // Circulation. - 1987. - Vol. 76. - P. 1155-1175] . В таком случае развивается I (типичный) крупноволновой вариант ТП. В условиях замедления скорости проведения импульса и уменьшения длительности периода рефрактерности тканей длина цепи reentry может быть небольшой (10-20 мм). В этом случае имеет место II (атипичный) мелковолновой вариант ТП.

При лечебной ЧПЭП короткие залпы экстрастимулов с эмпирически подбираемой частотой прерывают круг reenry за счет того, что один из импульсов проникает в цепь reentry между головой и хвостом циркулирующей волны возбуждения и воздействует на реципрокную аритмию, приводя к прекращению ТП или переводу в мерцание [Сулимов В.А. "Сицилианский гамбит": патофизиологический подход к медикаментозной антиаритмической терапии // Терапевтический архив. - 1999. 8. С. 67-74].

Данный способ имеет существенное ограничение: метод эффективен только при I (типичном) варианте ТП и не эффективен при II (атипичном) варианте ТП. II тип ТП, как и I тип также является гемодинамически неблагоприятной тахиаритмией, плохо поддается медикаментозной терапии и электроимпульсной терапии [Кушаковский М. С. Аритмии сердца: Руководство для врачей. - СПб: "Гиппократ", 1992. - 544 с.].

Сущность способа лечения трепетания предсердий II типа состоит в том, что при проведении лечебной учащающей чреспищеводной электростимуляции предсердий исходно установленное расстояние между стимулирующим и индифферентным полюсами электрода в 29 мм постепенно уменьшают и залпы импульсов подают с электрокардиостимулятора при разных межэлектродных расстояниях до получения лечебного эффекта - перевода ТП в мерцание предсердий или в синусовый ритм или до соприкосновения полюсов и прекращения манипуляции при неэффективности.

Уменьшение межэлектродного расстояния (что возможно при использовании стандартного электрода для чреспищеводной электрокардиостимуляции типа ПЭДСП-2) приводит к тому, что межэлектродное расстояние становится меньше, чем величина волн reentry при II типе ТП, которая, в случае замедления скорости проведения импульса и уменьшения длительности периода рефрактерности тканей, может иметь величину 10-20 мм (II, мелковолновой вариант ТП). Уменьшение межэлектродного расстояния менее чем величина цепи reentry создает условия для проникновения одного из импульсов в цепь reentry между головой и хвостом циркулирующей волны возбуждения и позволяет достигнуть в таком случае лечебного эффекта.

Способ осуществляется следующим образом: специальный зонд-электрод для чреспищеводной электрокардиостимуляции типа ПЭДСП-2 вводят в пищевод через носовые ходы или через рот с предварительным разведением стимулирующего и индифферентного полюсов на 29 мм. Электрод вводят в пищевод на глубину приблизительно 37-40 см в зависимости от роста пациента. После установки зонда-электрода в пищеводе его присоединяют к электростимулятору, проксимальный (стимулирующий) полюс - к катоду, дистальный (индифферентный) - к аноду. В процессе эмпирического подбора частоты купирующих импульсов при фиксированном электроде постепенно уменьшают расстояние между стимулирующим и индифферентным полюсами электрода от первоначального в 29 мм и залпы импульсов подают с электрокардиостимулятора при разных межэлектродных расстояниях до получения лечебного эффекта (перевода ТП в мерцание предсердий или в синусовый ритм) или до соприкосновения полюсов и прекращения манипуляции (при неэффективности).

Пример 1. Больная И. (отделение общей кардиологии БСМП г. Смоленска, история болезни 1170/98, 1992 г.), 70 лет, поступила в плановом порядке с жалобами на чувство сердцебиения, сжимающие боли за грудиной. Диагноз: ИБС (атеросклеротический кардиосклероз, атеросклеротический склероз митрального клапана, стабильная стенокардия напряжения). На ЭКГ - ТП II типа с частотой сокращения желудочков около 85 в 1 мин и частотой предсердных волн 350 в 1 мин. При проведении лечебной ЧПЭП с межэлектродным расстоянием 29 мм лечебного эффекта не получено. Затем проводили ЧПЭП с подачей залпов импульсов с частотой от 200 до 1200 имп в 1 мин при постепенном уменьшении межэлектродного расстояния от 29 до 5 мм. Лечебный эффект получен при межэлектродном расстоянии 5 мм и частоте стимуляции 300 имп в 1 мин - был восстановлен синусовый ритм (фиг. 1).

Пример 2. Больной И. (отделение общей кардиологии БСМП г. Смоленска, история болезни 10578/1045, 1999 г.), 77 лет, доставлен бригадой скорой помощи с жалобами на приступообразные сжимающие боли в сердце, сердцебиения, головокружение. Диагноз: ИБС (атеросклеротический кардиосклероз, стабильная стенокардия напряжения). Гипотиреоз. На ЭКГ - ТП II типа с частотой сокращения желудочков около 130 в 1 мин и частотой предсердных волн 300-350 в 1 мин. При проведении лечебной ЧПЭП с межэлектродным расстоянием 29 мм лечебного эффекта не получено. Затем проводили ЧПЭП с подачей залпов импульсов с частотой от 200 до 1200 имп в 1 мин при постепенном уменьшении межэлектродного расстояния от 29 до 25 мм. Лечебный эффект получен при межэлектродном расстоянии 25 мм и частоте стимуляции 400 имп в 1 мин - ТП переведено в мерцание предсердий с частотой сокращений желудочков около 80 в 1 мин (фиг. 2).

Апробация предлагаемого способа лечения ТП II типа была проведена в 1992-1999 гг. у 32 больных, страдающих ИБС, дилатационной кардиомиопатией, ревматическими и атеросклеротическими пороками сердца и др. Проведение ЧПЭП по общепринятой методике, при межэлектродном расстоянии 29 мм и частотой стимуляции от 200 до 1200 импульсов в 1 мин не имело лечебного эффекта. При проведении ЧПЭП с уменьшением межэлектродного расстояния до 25 - 5 мм синусовый ритм был восстановлен у 5 (16%), ТП переведено в мерцание предсердий - у 20 (62%), не было эффекта - у 7 (22%) (X² с коррекцией по Yates 37,8, р<0,001).
- получение лечебного эффекта при ТП II типа, заключающегося в переводе гемодинамически неблагоприятной аритмии (ТП) в мерцание предсердий (гемодинамически более благоприятную аритмию) или в синусовый ритм;

- получение лечебного эффекта при ТП II типа без использования медикаментозных средств, что снижает материальные затраты на лечение;

- более быстрое получение лечебного эффекта при ТП II типа по сравнению с медикаментозной терапией, что способствует уменьшению числа осложнений при лечении таких больных.