способ лечения атрезии пищевода

Формула изобретения

Способ лечения атрезии пищевода, включающий гастротомию, временную окклюзию дистального трахеопищеводного свища блокатором через просвет желудка, отличающийся тем, что в качестве блокатора используют эластичную полую трубку со съемным обтуратором на наружном конце, которую фиксируют шелковой лигатурой вокруг пищевода до формирования странгуляционной борозды на трубке и пищеводе, формируют гастростому, в послеоперационном периоде санируют дистальный отдел пищевода, отсасывая бронхиальную мокроту через эластичную трубку.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к детской хирургии, и может быть использовано для лечения атрезии пищевода у новорожденных детей.

Проблема обусловлена анатомо-топографическими особенностями данной категории больных (новорожденные 1-5 сут жизни), наличием при данном заболевании аспирационной пневмонии и как следствие высокой летальностью в послеоперационный период.

Известен способ лечения атрезии пищевода путем временной окклюзии нижнего трахеопищеводного свища, обеспечивающей прекращение попадания желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево, с целью профилактики аспирационной пневмонии (В.J. Leininger,- Silastic banding of esophageal atresia and tracheoesofageal fistula// J.Pediatr.- 1972.-Vol.5, N 7.-P.404-407). С помощью силастиковой удавки предотвращают дальнейшее попадание содержимого желудка в трахеобронхиальное дерево и сброс воздуха в желудок, что позволяет улучшить состояние больного и дает время на спонтанный рост проксимального и дистального участков пищевода, для возможности наложения эзофаго-эзофаго анастомоза.

Недостатком известного способа является опасность нарушения кровообращения стенки пищевода и известная неуправляемость механизма блокирования, зачастую ведущая к возникновению функционирования патологического соустья.

Известны способы лечения атрезии пищевода во временной окклюзии трахеопищеводного свища, заключающиеся в эндобронихиальном блокировании трахеопищеводного соустья (N. С. Filston, W.R. Jr. Chitwood, В. Schkolne et al.-The Fogarty balloon cateter as an ait to management of the infant with esophageal atresia and traheoesophageal fistula complicated by severe RDS or pneumonia|| J. Pediatr.-1982.-Vol.5, N17.-P.149-151), болонным катетером Fogerti (M. R. Salem, A.Y Wong, Y.H. Lin et all.- Prevention of gastric distension during anesthesia for newborns|| Anestesiology- 1973.-N. 38,-P. 82-83) эндотрахеальной трубкой.

Недостатком известных способов является невозможность создания полного механического разобщения полости желудка и трахеобронхиального дерева, а впоследствии несоответствие диаметров окклюзионной трубки и растущего пищевода, также невозможность контроля и санации блокируемого сигмента пищевода.

Наиболее близким по достигаемому положительному результату является способ лечения атрезии пищевода (В.Г. Баиров. Повторные операции у детей с атрезией пищевода // -Дис. докт. мед. наук. -С-Пб., 1998 г., с. 85-93), заключающийся во временной окклюзии дистального отдела атрезированного пищевода поролоновым блокатором, вводимым в пищевод через гастростому. Несомненным преимуществом известного способа является проведение основной операции параллельно с необходимым для питания ребенка наложением гатростомы. Однако недостатком способа является отсутствие достаточной визуализации процедуры и опасность дислокации обтуратора, что зачастую ведет к возобновлению функционирования патологического соустья со всеми вытекающими осложнениями.

Авторы в данной работе предлагают эффективный способ лечения атрезии пищевода, позволяющий предупредить аспирационные осложнения и контролировать в динамике восстановление проходимости дистального отдела пищевода, с последующим выполнением радикальной операции: создания прямого эзофаго-эзофаго анастомоза.

Положительным результатом заявленного способа является повышение эффективности лечения атрезии пищевода за счет того, что создается полная, надежная, управляемая, легко выполнимая окклюзия трахеопищеводного соустья одновременно с наложением гастростомы для питания.

Положительный результат достигается тем, что в качестве блокатора используется эластичная полая трубка со съемным обтуратором на наружном конце, который фиксируют в кардиальном отделе пароэзофагиально шелковой лигатурой до формирования странгуляционной борозды на трубке.

Способ осуществляется следующим образом: после оценки состояния новорожденного, проведения необходимых лабораторно-диагностических мероприятий, предоперационной подготовки (инфузионная, антибактериальная, оксигенотерапия) больного переводят в операционную. Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом с использованием струйной высокочастотной вентиляции легких под кетамин-фентаниловым наркозом. Положение больного на спине с поясничным валиком. Выполняют верхне-срединную лапоротомию, в рану выводят желудок и мобилизованный кардиальный отдел пищевода. Выполняют гастротомию в кардиальном отделе, через просвет желудка в дистальный отдел пищевода проводят соответствующую диаметру аборального конца пищевода эластичную полую трубку со съемным обтуратором на конце, которую фиксируют наружной шелковой лигатурой вокруг пищевода с силой, достаточной для формирования странгуляционной борозды на трубке. Формируют гастростому для питания. На конец эластичной трубки после эвакуации бронхиальной мокроты из дистального отдела пищевода фиксируется обтуратор, брюшную полость зашивают наглухо.

К концу третьей недели, при перевязке больного после операции наличие подвижности эластичной пищеводной трубки, говорит о прорезывании фиксирующей лигатуры и восстановлении стенок пищевода, что делает возможным проведение радикальной операции, а именно наложения прямого эзофаго анастомоза.

Клинический пример

Больная М. , 18.09.99 г.р. (история болезни 4491), поступила в клинику детской хирургии 21.09.99 на 3-и сутки после рождения в очень тяжелом состоянии: с выраженной дыхательной недостаточностью на фоне аспирационной пневмонии, с недоношенностью 3-й степени (масса тела 1400 г), гемолитической анемией. Диагноз - атрезия пищевода с нижним трахеопищеводным свищом, установлен в ЦРБ на третьи сутки после рождения. При кормлении ребенка отмечалась регургитация пищи через носо- и ротоглотку, ребенок поперхивался, синел. При рентгенографии - оральный конец пищевода находится на уровне первого грудного позвонка, в желудочно-кишечном тракте большое количество газа, явления выраженной пневмонии, т.е., одышка до 70 в минуту, частота сердечных сокращений до 180 в минуту.

После предоперационной подготовки в течение 12 ч (согревание в кювезе, инфузионная терапия, санация трахеобронхиального дерева, антибактериальная, гемостатическая терапия, отсасывание слизи и мокроты из рото-, носоглотки, оксигенотерапия) ребенку произведена операция. Положение больного на спине с валиком под поясницей. Наркоз эндотрахеальный с использованием высокочастотной вентиляции легких под кетамин-фентаниловым обезболиванием. Проведена верхне-срединная лапоротомия от мечевидного отростка грудины до пупка. В рану выведен желудок, мобилизован по периметру кардиальный отдел пищевода (последний имеет в диаметре 6 мм). Выполнена гастротомия в кардиальном отделе желудка, через рану желудка в дистальный отдел пищевода введена эластичная полая трубка диаметром 0,5 см с обтуратором (заглушкой) на наружном конце трубки. Вокруг пищевода в кардиальном его отделе проведена шелковая лигатура -4, обеспечена тугая фиксация полой трубки к стенке пищевода с образованием странгуляционной борозды на пищеводе и на трубке. На рану желудка наложены два кисетных шва, сформирована гастростома по Кадеру через отдельный прокол кожи в левом подреберье. Рядом сформирована 2-я гастростома по Кадеру с питательной целью, затем брюшная полость зашита наглухо.

Послеоперационный период протекал гладко, кормление через гастростому начато через сутки. Больная получала антибактериальную терапию, инфузионную терапию в течение 7 сут. Швы сняты на 14-е сутки - заживление первичным натяжением. Состояние ребенка улучшилось: купировались явления пневмонии (одышка уменьшилась до 40 в минуту, частота сердечных сокращений 120-130 в минуту, масса тела 1780 г). Больной проводилась санация дистального отдела пищевода путем отсасывания бронхиальной мокроты через эластичную трубку. На 16-е сутки после операции отмечается подвижность интубационной трубки, находящейся в дистальном отделе пищевода, трубка удалена, на ее стенке отмечается шелковая лигатура.

Больной сделана рентгенография пищевода с контрастом: оральный конец пищевода находится на уровне 3-го грудного позвонка, явления аспирационной пневмонии купированы. Произведена операция - наложение прямого анастомоза через заднебоковой экстраплевральный торокотомный доступ в 4-м межреберье. Интраоперационно обнаружено, что диаметр дистального отдела пищевода 12 мм, проксимального отдела пищевода 15 мм. После ликвидации трехеопищеводного свища и мобилизации концов пищевода наложен однорядный сквозной анастомоз - "конец в конец", непрерывным швом с использованием монолитной рассасывающей нити RДS 5-0 на фторопластовом катетере. К линии швов пищевода подведена дренажная трубка диаметром 5 мм с боковыми отверстиями, выведена через 6-е межреберье по заднеаксилярной линии. Операционная рана зашита наглухо.

В послеоперационном периоде, который протекал гладко, больная получала парентеральное питание в течение 7 суток, кормление через гастростому производилось с 8-х суток. Швы сняты на 10-е сутки, зонд из пищевода удален на 3-и сутки. После контрольной контрастной рентгенографии пищевода на 14-й день после операции (проходимость анастомоза хорошая) начато кормление через рот. Выписана из стационара на 45-е сутки в удовлетворительном состоянии с выздоровлением. Масса тела при выписке 3260 г, гастротомическое отверстие закрылось спонтанно после извлечения гастротомической трубки.

Высокая эффективность способа обеспечивается тем, что в заявленном способе для временной окклюзии трахеопищеводного свища используют эластичную, соответствующего диаметра, трубку, вводимую посредством гастротомии в дистальный отдел пищевода. Трубку фиксируют шелковой лигатурой, проводимой вокруг кардиального отдела пищевода с силой, необходимой для формирования странгуляционной фиксирующей борозды на трубке, что дает время (2-3 недели) на подготовку больного к радикальному этапу лечения. Наличие на выходном конце трубки съемного обтуратора позволяет при необходимости эвакуировать скопившуюся бронхиальную мокроту в дистальном отделе пищевода, а странгуляционная фиксирующая лигатура в кардиальном отделе пищевода не препятствует его спонтанному росту. Появление полной подвижности трубки на 2-й - 3-й неделе после операции, в ходе наблюдения за больным во время перевязок, свидетельствует о реканализации просвета пищевода за счет прорезывания лигатуры и одновременного восстановления его стенок, что позволяет провести операцию создания прямого анастомоза (между оральным и аборальным концами пищевода) в условиях купированной пневмонии и улучшения общего состояния ребенка, а также при уменьшенном диастазе (между концами атрезированного пищевода) за счет роста его орального конца. Известно, что дистальный отдел пищевода в отличие от орального растет в диаметре, а не в длину, что к моменту радикальной операции обеспечивает соразмерность диаметров сшиваемых концов пищевода. За этот период происходит удлинение орального и расширение дистального конца пищевода, купирование пневмонии, улучшение общего состояния больного, что в конечном счете повышает эффективность лечения таких больных и позволяет создать прямой анастомоз.