создание антирефлюксного клапана над диафрагмой у пациентов с коротким пищеводом 2-й степени из абдоминального доступа

Формула изобретения

Создание антирефлюксного клапана над диафрагмой у пациентов с коротким пищеводом 2-й степени из абдоминального доступа, заключающееся в верхнесрединной лапаротомии, мобилизации левой доли печени, разрезе диафрагмы по переднему краю кольца пищеводного отверстия, ее отслойке от нижней стенки перикарда на 4 см кпереди, мобилизации пищеводно-желудочного перехода, прошивании под ним передней стенки желудка П-образными лигатурами и их концами диафрагмы со стороны средостения в 3-х см кпереди от ее разреза, перемещении пищеводно-желудочного перехода к месту прошивания и фиксации к нему завязыванием лигатур под диафрагмой, сшивании разреза диафрагмы.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в хирургии пищевода и желудка.

При врожденном коротком пищеводе (ВКП) и вторично укороченном (УП), являющемся следствием тяжелого и продолжительного рефлюкс-эзофагита (РЭ) на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), часть желудка находится в заднем средостении, а его стенки сращены с кольцом пищеводного отверстия диафрагмы (КПОД) или заращен грыжевой мешок. В зависимости от размера грудной части желудка определяется степень укорочения пищевода. Если над диафрагмой находится до 4 см желудка, то это 1-я степень укорочения, если более 4 см - 2-я.

ВКП и ГПОД являются главными факторами, способствующими учащению и удлинению физиологического гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) и развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

Главной причиной ГЭР и патогенеза ГЭРБ современные хирурги считают слабый тонус (низкое давление) нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и негерметичный клапана Губарева. С целью устранения ГЭР их подвергают хирургической коррекции.

Коррекцию НПС осуществляют при помощи полного или частичного обертывания кардиального отдела пищевода манжеткой из дна желудка (фундопликации Ниссена, Тупэ, Дора и их модификации).

Клапан Губарева корректируют созданием острого угла Гиса путем сшивания правой стенки дна желудка с пищеводом. При этом зачастую на первый план выступает стремление некоторых хирургов любой ценой восстановить нормальную длину пищевода и поддиафрагмальную локализацию кардии. Для этого рассекают сращения желудка с КПОД, выполняют высокую мобилизацию или пластическое удлинение пищевода по Collis (1957) и низведение кардии под диафрагму [1, 2, 4, 10, 13].

Травматичность, опасность и бесперспективность насильственного низведения кардии под диафрагму и закрепления ее там при ВКП и УП 2-й степени известны [6].

Многие хирурги во избежание разрушения манжетки натяжением продольных мышц пищевода оставляют ее в средостении. Сращения желудка с КПОД, предварительно рассеченные, воспроизводят их сшиванием. Таковы методики применяемых операций [3, 5, 10].

На наш взгляд, сшивания дна желудка с пищеводом и создания острого угла Гиса таким способом недостаточно. Логика нашего предположения основана на общеизвестных фактах развития соединительной ткани в очаге хронического воспаления, утрате пластичности тканей и способности мышц сокращаться, если они были растянуты и обездвижены внешним натяжением. В нашем случае нижние кольца сфинктера растянуты правой стенкой дна желудка и внутрижелудочным давлением в течение десятилетий в условиях хронического РЭ.

После традиционного сшивания дна желудка с пищеводом откидная и неподвижная створки клапана Губарева сохраняют прежнее направление относительно оси пищевода, клапан остается негерметичным между приемами пищи, когда НПС в тонусе и может сдерживать ГЭР при негерметичном клапане. Во время его физиологических релаксаций содержимое желудка прорывается в пищевод. Давление НПС, которому придают определяющее значение [6, 8, 9, 11], роли не играет, потому что ГЭР происходит во время его релаксаций.

Большое число операций антирефлюкса и их модификаций означает неудовлетворенность их результатами и осложнениями. Наиболее постоянными и частыми из них являются послеоперационная дисфагия, атония и вздутие желудка, обусловленные невозможностью отрыжки и рвоты, разрыв манжетки и рецидив изжоги [4, 5, 13, 14].

Изучая роль клапана Губарева в патогенезе ГЭРБ, мы пришли к несколько иному, чем другие [1-15] авторы, логическому выводу: "для прекращения ГЭР достаточно создать антирефлюксный клапан, функционирующий подобно клапану Губарева, а чтобы избежать послеоперационных осложнений, присущих операциям Ниссена, Тупэ, Дора, Хилла и их модификациям, надо отказаться от рассечения сращений между желудком и КПОД, от высокой мобилизации пищевода, от насильственного низведения желудка и пищевода под диафрагму и коррекции давления НПС манжетками, т.к. причина ГЭР не в нем".

Мы сделали этот шаг: укороченный пищевод, сниженную его подвижность, любой тонус НПС стали рассматривать как индивидуальную норму конкретного пациента, не подлежащую хирургической коррекции.

Задача изобретения. Создание антирефлюксного клапана над диафрагмой у пациентов с коротким пищеводом 2-й степени из абдоминального доступа, не вызывающего послеоперационную дисфагию и другие осложнения, присущие операциям антирефлюкса Ниссена, Тупэ, Дора, Хилла и их модификациям.

Поставленную задачу решают за счет верхнесрединной лапаротомии, мобилизации левой доли печени, разреза диафрагмы по переднему краю кольца пищеводного отверстия, ее отслойки от нижней стенки перикарда на 4,0 см кпереди, мобилизации пищеводно-желудочного перехода, прошивания под ним передней стенки желудка П-образными лигатурами и их концами диафрагмы со стороны средостения в 3-х см кпереди от ее разреза, перемещения пищеводно-желудочного перехода к месту прошивания диафрагмы и фиксации к ней завязыванием лигатур, сшивания краев разреза диафрагмы.

Методика операции. Положение больного на спине. Наркоз эндотрахеальный. Выполняют верхнесрединную лапаротомию, мобилизуют и отводят левую долю печени.

На ширину пищеводного отверстия по переднему краю кольца пищеводного отверстия делают разрез мембранозной диафрагмы и отслаивают ее от нижней стенки перикарда на 3,5-4,0 см кпереди. Мобилизуют, берут на держалку и выводят к краям разреза диафрагмы пищеводно-желудочный переход. Под ним переднюю стенку грудного желудка прошивают тремя поперечными П-образными лигатурами. Их концы прошивают в 3-х см кпереди от разреза через диафрагму со стороны средостения. Пищеводно-желудочный переход смещают к месту ее прошивания и фиксируют к нему завязыванием концов П-образных лигатур (фиг. 1).

Передняя стенка грудного желудка (неподвижная створка клапана) оказывается фиксированной к диафрагме в 2-х точках: в кольце пищеводного отверстия - сращениями и в 4,0 см кпереди от него - швами. После этой процедуры передние стенки пищевода и грудного желудка образуют острый угол, обращенный кпереди (фиг. 2). (В норме угол Гиса, расположенный под диафрагмой, направлен книзу).

При этом существенного продольного натяжения пищевода не происходит, т. к. место его фиксации к диафрагме значительно выше пищеводного отверстия.

Положение элементов, образующих клапан, и принцип его антирефлюксной функции. Когда НПС в тонусе, задняя его стенка находится у передней стенки, фиксированной к диафрагме в 3,5 см кпереди от КПОД. Откидная створка клапана, подтянутая им кпереди, также образует с задней стенкой пищевода острый угол, лежит на неподвижной створке и герметизирует пищеводно-желудочный переход (фиг. 2).

Во время акта глотания НПС рефлекторно расслаблен, но произвольно просвет кардии при этом не расширяется. Пища, продвигающаяся по пищеводу, раздвигает ее стенки давлением изнутри. Заднюю стенку кардии и грудного желудка (откидную створку) пища откидывает кзади и кверху, но не сразу. Накопившись до определенной массы, способной преодолеть остаточное сопротивление их стенок, она проваливается в желудок (фиг. 3). Сразу после этого НПС приходит в тонус, смыкает кардию и все элементы клапанного механизма занимают исходное положение (фиг. 2).

Поскольку кардиальный отдел пищевода выделен из сращений, смещен кпереди и не обернут манжеткой, его просвет расширяется пищей максимально. Поэтому не возникает дисфагия. При этом любая сила НПС оказывается достаточной, чтобы сомкнуть кардию и завести за неподвижную створку клапана.

Во время физиологических релаксаций НПС, не связанных с приемом пищи, давление в пищеводе нулевое. Поэтому задняя стенка НПС и откидная створка клапана остаются на месте. ГЭР не происходит. Протяженность неподвижной створки клапана в 3,5 см обеспечивает ему надежный функциональный резерв. ГЭР не происходит, пока задняя стенка кардии произвольно не сместится за ее край. Протяженность створки при этом больше ее максимального просвета. Надежность клапана подтверждается выздоровлением больных, оперированных по этой методике, рН-метрией и гистологией.

Из абдоминального доступа таких операций выполнено 15. Прекрасные результаты у всех больных. Послеоперационной дисфагии не было ни у одного больного.

Пример.

Больная Р. 43 лет через 3 года после операции. История болезни 1122. Поступила в 1-е хирургическое отделение Красноярской дорожной больницы 31.03.98 г. с диагнозом: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит на фоне врожденного короткого пищевода 2-й степени. Анамнез ГЭРБ на фоне врожденного короткого пищевода более 30 лет. Изжога с детства. 5 лет до операции не работала из-за болезни. При наклоне кпереди содержимое желудка изливалось в носоглотку.

09.04.1998 г. операция по описанной методике.

После операции все симптомы ГЭРБ исчезли, вышла на работу. Пищу глотает свободно с первых дней после операции. На фиг. 4 представлена рентгенограмма пищевода во время акта глотания бариевой взвеси, на фиг. 5 - после завершения акта глотания.

Предложенный способ не требует динамических исследований пищевода и НПС, т. к. они не являются ключевыми факторами патогенеза ГЭРБ, не подвергаются хирургической коррекции и не могут рассматриваться в качестве критериев эффективности операций антирефлюкса.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алексеенко А.В., Рева В.Б., Соколов В.Ю. "Выбор способа пластики при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы". - Хирургия. - 2000. - 10. С. 12-14.

2. Галимов О.В., Сахаутдинов В.Г., Сендерович Е.И., Федоров С.В. "К методике фундопликации при хирургическом лечении рефлюкс-эзофагита". Вестн. хир., 1997, Т. - 156, 3, с. 47-48.

3. Каншин Н.Н., Чисов В.И. "Клапанная гастропликация при коротком пищеводе II степени". - Хирургия. - 1969. - 12. - С. 55-58.

4. Кубышкин В.А. и Федоров В.Д., Корняк Б.С., Азимов Р.Х. "Место лапароскопической хирургии в гастроэзофагеальной рефлюксной болезни". - Хирургия. - 1999. - 11. - С. 4-7.

5. Оскретков В.И., Ганков В.А. "Результаты хирургической коррекции недостаточности кардии". Хирургия, 1997, 8, 43-46.

6. Петровский Б.В., Каншин Н.Н., Николаев Н.О. "Хирургия диафрагмы". Медицина. Л. отд., 1966, с. 175.

7. Шалимов А. А., Саенко В.Ф., Шалимов С.А. "Хирургия пищевода". - М.: Медицина. - 1975. - С. 116 и 109.

8. Шептулин А.А., Хромов В.Л., Санкина Е.А. "Современное представление о патогенезе, диагностике и лечении рефлюкс-эзофагита" Клин. мед. - 1995. - 6. - С. 11-14.

9. Эфендиев В.М., Касумов Н.А. "Хирургическая коррекция нарушений замыкательной функции кардии". Хирургия. - 1999. - 6. - С. 27-30.

10. Alien M.S., Trastek V.F., Deschamps C., Pairolero P.C. "Intrathoracic stomach. Presentation and results of operation" J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1993 Feb. - Vol. 105. - N. 2. - P. 253-8.

11. Castell D.O. New York. - 1985. - P. 3-9.

12. Gastal O.L., Hagen J.A., Peters J.H., Campos G.M., Hashemi M., Thisen J., Bremner C.G., DeMttster T.R. "Short esophagus: analisis of predictors and clinical implications" Arch. Surg. - 1999 Jun. - Vol. 134.-N. 6.-P. 633-6.

13. Kabat J. , Pafko P. "Chrurgike osetreni refluxni nemoci jicnu pri kratkem jicnu" Rozhl. Chir.- 1994 Nov.-Vol. 73.-N. 7-P. 345-7.

14. О Hanrahan Т., Marples M., Bencewicz J. "Recurrent reflux and wrap disruption after Nissen fundoplication: Detection incidence and timing". G. Surg.- 1990 - vol. 77, N 5 - P. 545-547.

15. Ramel S. , Thor К., "The ersta procedure, a hemifundoplication for the treatment gastroesophageal reflux disease" Ann. Chir. - 1995. -Vol. 84. -N. 2.- P. 145-149.