способ дуоденопилорогастропластики в хирургии гастродуоденальных язв, осложненных протяженным пилоробульбарным стенозом

Формула изобретения

Способ хирургического лечения больных с пилоробульбарными язвами, осложненными протяженным пилоробульбарным стенозом, заключается в выполнении дистальной резекции желудка с дуоденопилорогастропластикой, отличающийся тем, что формируют культю желудка в виде конусовидной трубки шириной на конце 25-30 мм, длиной 8-12 см, на дистальном конце которой, отступя от края резекции на 35-40 мм, циркулярно рассекают серозно-мышечную оболочку до подслизистого слоя, который оголяется на ширину 8-10 мм, после чего серозно-мышечную оболочку проксимальнее разреза отсепаровывают на ширину 10-12 мм и заворачивают кверху и подшивают свободным краем к серозной оболочке культи желудка в состоянии умеренного натяжения как в продольном, так и в поперечном направлении, формируя таким образом пилороподобный жом, затем накладывают отдельные узловые швы, проходящие через нижний край сформированного мышечного жома и верхний край серозно-мышечной оболочки культи желудка, при этом избыток слизисто-подслизистых слоев культи желудка в виде дупликатуры инвагинируют в просвет дистальной части желудочной трубки - желудочного трансплантанта, формируя циркулярный клапан, затем серозно-мышечную оболочку двенадцатиперстной кишки дистальнее рубцово-измененной луковицы циркулярно рассекают, оголяя подслизистую основу на ширину 8-10 мм, после чего накладывают узловые швы на заднюю полуокружность анастомоза, проходящие соответственно через дистальный и проксимальный край серозно-мышечной оболочки желудочного трансплантанта и двенадцатиперстной кишки, затем накладывают второй ряд швов методом двух встречных кетгутовых нитей, сшивая подслизистые слои задней стенки соустья, отступя от первого ряда швов на 1-2 мм, далее циркулярно отсекают слизистую оболочку задней и передней полуокружности желудочного трансплантанта и двенадцатиперстной кишки, отступя на 2 мм от наложенного кетгутового шва, оставшимися кетгутовыми нитями вначале сшивают подслизистые слои правой, а затем левой полуокружности соустья, после этого накладывают отдельные узловые серозно-мышечные швы на переднюю полуокружность соустья, затем по задней и передней стенкам желудочного трансплантанта, отступя от гастродуоденоанастомоза 2-3 мм, выполняют по одному продольному послабляющему разрезу серозно-мышечной оболочки, не доходя до пилороподобного жома 2-3 мм.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, конкретно к способам хирургического лечения больных с пилоробульбарными язвами, осложненными протяженным пилоробульбарным стенозом (ПБС).

Известен способ хирургического лечения больных с осложненными формами гастродуоденальных язв, заключающийся в выполнении дистальной резекции желудка и передней стенки рубцово-язвенно измененной луковицы двенадцатиперстной кишки (ДПК) с последующей дуоденопилорогастропластикой, при этом отсепарованные мышечные волокна пилорического жома с сохраненными нейрососудистыми связями перемещают на 3 см проксимальнее конца культи желудка в циркулярный дефект серозно-мышечной оболочки последней и фиксируют к нему швами, затем накладывают гастродуоденоанастомоз по типу конец в конец [1]. Однако применение данного способа у пациентов, страдающих язвенной болезнью, осложненной протяженным ПБС, ограничивается потерей в большинстве случаев функциональной активности выходного отдела желудка при вовлечении пилорического жома в стенотический рубцово-язвенный процесс, кроме того, несмотря на снижение количества моторно-эвакуаторных расстройств данная методика не исключает развитие в послеоперационный период у ряда пациентов рефлюкс-гастрита вследствие недостаточной арефлюксной функции сформированного гастродуоденального перехода.

Новый технический результат - расширение области применения и повышение эффективности лечения за счет профилактики регургитационных пострезекционных осложнений достигается применением нового способа лечения, заключающегося в выполнении дистальной резекции желудка с последующей дуоденопилорогастропластикой, причем формируют культю желудка в виде конусовидной трубки шириной на конце 25-30 мм, длиной 8-12 см, на дистальном конце которой, отступя от края резекции на 35-40 мм, циркулярно рассекают серозно-мышечную оболочку до подслизистого слоя, который оголяется на ширину 8-10 мм, после чего серозно-мышечную оболочку проксимальнее разреза отсепаровывают на ширину 10-12 мм, заворачивают кверху и подшивают свободным краем к серозной оболочке культи желудка в состоянии умеренного натяжения как в продольном, так и в поперечном направлении, формируя таким образом пилороподобный жом, затем накладывают отдельные узловые швы, проходящие через нижний край сформированного мышечного жома и верхний край серозно-мышечной оболочки культи желудка, при этом избыток слизисто-подслизистых слоев культи желудка в виде дупликатуры инвагинируют в просвет дистальной части желудочной трубки - желудочного трансплантанта, формируя циркулярный клапан, затем серозно-мышечную оболочку двенадцатиперстной кишки дистальнее рубцово измененной луковицы циркулярно рассекают, оголяя подслизистую основу на ширину 8-10 мм, после чего накладывают узловые швы на заднюю полуокружность анастомоза, проходящие соответственно через дистальный и проксимальный край серозно-мышечной оболочки желудочного трансплантанта и двенадцатиперстной кишки, затем накладывают второй ряд швов методом двух встречных кетгутовых нитей, сшивая подслизистые слои задней стенки соустья, отступя от первого ряда швов на 1-2 мм, далее циркулярно отсекают слизистую оболочку задней и передней полуокружности желудочного трансплантанта и двенадцатиперстной кишки, отступя на 2 мм от наложенного кетгутового шва, оставшимися кетгутовыми нитями вначале сшивают подслизистые слои правой, а затем левой полуокружности соустья, после этого накладывают отдельные узловые серозно-мышечные швы на переднюю полуокружность соустья, затем по задней и передней стенкам желудочного трансплантанта, отступя от гастродуоденоанастомоза 2-3 мм, выполняют по одному продольному послабляющему разрезу серозно-мышечной оболочки, не доходя до пилороподобного жома 2-3 мм.

Способ осуществляют следующим образом.

Выполняют трубчатую резекцию желудка с пристеночной мобилизацией, при этом сформированная культя желудка в дистальной своей части представлена в виде конусовидной трубки шириной на конце 25-30 мм, длиной 8-12 см. На дистальном конце трубки, отступя от края резекции на 30-35 мм, циркулярно рассекают серозно-мышечную оболочку до подслизистого слоя, который оголяется на ширину 8-10 мм, после чего серозно-мышечную оболочку проксимальнее разреза отсепаровывают на ширину 10-12 мм, заворачивают кверху и подшивают свободным краем к серозной оболочке культи желудка в состоянии умеренного натяжения как в продольном, так и в поперечном направлении, формируя таким образом пилороподобный жом (фиг.1).

После этого накладывают отдельные узловые швы, проходящие через нижний край сформированного мышечного жома и верхний край серозно-мышечной оболочки культи желудка. Швы поочередно завязывают и одновременно избыток слизисто-подслизистых слоев культи желудка в виде дупликатуры инвагинируют в просвет дистальной части желудочной трубки - желудочного трансплантанта, формируя циркулярный клапан.

Культю двенадцатиперстной кишки за держалки подтягивают в рану. Ее серозно-мышечную оболочку дистальнее рубцово измененной луковицы циркулярно рассекают, оголяя подслизистую основу на ширину 8-10 мм. Накладывают узловые швы на заднюю полуокружность анастомоза: в шов берут соответственно дистальный и проксимальный край серозно-мышечной оболочки желудочного трансплантанта и двенадцатиперстной кишки. После наложения 4-5 швов их завязывают (фиг. 2).

Затем накладывают второй ряд швов методом двух встречных кетгутовых нитей длиной 40-50 см на атравматической игле, сшивая подслизистые слои задней стенки соустья, отступя от первого ряда швов на 1-2 мм. Причем сшиваются в первую очередь углы анастомозируемых органов. Ширина шагов 2 мм.

Тонкими ножницами циркулярно отсекают слизистую оболочку задней и передней полуокружности желудочного трансплантанта и двенадцатиперстной кишки, отступя на 2 мм от наложенного кетгутового шва. Оставшимися кетгутовыми нитями вначале сшивают подслизистые слои правой, а затем левой полуокружности соустья. Нити слегка стягивают, завязывают и отсекают. После этого накладывают отдельные узловые серозно-мышечные швы на переднюю полуокружность соустья.

Затем по задней и передней стенкам желудочного трансплантанта, отступя от гастродуоденоанастомоза 2-3 мм, выполняют по одному продольному послабляющему разрезу серозно-мышечной оболочки, не доходя до пилороподобного жома 2-3 мм (фиг.3), создавая таким образом достаточный объем искусственной луковицы ДПК.

Примеры конкретного применения способа.

Больной А. 34 года поступил в плановом порядке в I хирургическое отделение 16.04.99. с диагнозом направления: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная рубцово-язвенной деформацией луковицы ДПК, субкомпенсированным стенозом. Состояние после ушивания перфоративной язвы луковицы ДПК от 1997 года. Язвенной болезнью страдает в течении 8 лет, неоднократно проходил курс стационарного и санаторно-курортного лечения. Два года назад перенес ушивание перфоративной язвы передней стенки луковицы ДПК. За последний год трижды отмечает обострения язвенной болезни с усилением интенсивности болевого синдрома, периодическим появлением отрыжки запахом "тухлых яиц", горечью, чувством быстрой насыщаемости и тяжести в эпигастральной области после приема пищи. Периодически самостоятельно вызывает рвоту. Потеря массы тела за последний год составила 7 кг.

При ФГДС: В нижней трети пищевода и кардии слизистая гиперемирована, отечна с единичными эрозиями. Желудок больших размеров, в просвете мутная слизь и остатки пищи, съеденной накануне; слизистая гиперемирована, отечна с единичными эрозиями в дистальном отделе. Привратник и луковица ДПК грубо рубцово деформированы, просвет сужен до 7-8 мм, с трудом пропускает тубус аппарата. На задней стенки луковицы ДПК в рубцах имеется глубокая язва размером до 12 мм, с неровными краями, покрытая фибрином. В нижних отделах ДПК признаки дуоденита. Заключение: Хроническая язва задней стенки луковицы ДПК. Пенетрация. Грубая рубцово-язвенная стенозирующая деформация пилоробульбарной отдела. Дистальный эрозивный эзофагит, эрозивный гастрит, дуоденит. При рентгенологическом исследовании: пищевод не изменен. Желудок стоя резко растянут с большим количеством жидкости. Перистальтика поверхностная. Эвакуации котрастной массы нет. При контрольной рентгеноскопии через 2 часа эвакуации из желудка нет. При контрольной рентгеноскопии через 4 часа контрастирован резко деформированый пилорический канал с укороченной и уменьшенной в объеме луковицей ДПК, по большой кривизне которой определяется язвенная ниша размером до 1,0 см. Через 12 часов отмечено появление следов бария в начальных отделах толстой кишки, однако большая часть бария осталась в желудке. Признаков дуоденостаза нет. Заключение: Язва луковицы ДПК. Рубцовая деформация привратника и луковицы ДПК. Субкомпенсированный стеноз пилоробульбарного отдела.

При исследовании желудочного сока выявлена гиперхлоргидрия.

В течение 10 дней пациенту проводилась интенсивная предоперационная подготовка, включающая ежедневное двухкратное промывание желудка антисептическими растворами, инфузионная терапия, направленная на восстановление кислотно-электролитного баланса, переливание нативной плазмы, белковых препаратов.

27.04.99 больному была выполнена операция: Дистальная резекция желудка в объеме 1/2 органа с дуоденопилорогастропластикой. Эзофагофундорафия.

Диагноз после операции: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Хроническая язва задней стенки луковицы ДПК, осложненная пенетрацией в гепатодуоденальную связку. Субкомпенсированный рубцово-язвенный тотальный пилоробульбарный стеноз. Состояние после ушивания перфоративной луковицы ДПК от 1997 г.

В послеоперационном периоде в течение первых 5 суток проводилось энтеральное питание через микрозонд, декомпрессия культи желудка назогастральным зондом в течении 4 суток. На 6-е сутки после восстановления моторно-эвакуаторной функции желудка проведено контрольное эндоскопическое исследование, при котором отмечены признаки умеренной гипотонии желудка. Разрешено питание через рот с соблюдением соответствующей диеты. Швы сняты на 9-е сутки, заживление первичным натяжением. Больной выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендациями по режиму, диете.

При комплексном обследовании спустя два месяца после операции больной жалоб не предъявлял. Вес стабильный, стул регулярный, диету не соблюдает, диспептических расстройств не отмечает. Клиническая оценка хирургического лечения по Visick - отлично. При рентгенологическом исследовании пищевод свободно проходим, кардия смыкается. Желудок средних размеров, натощак пуст. При тугом наполнении контуры ровные, четкие. Первичная эвакуация - через две минуты, порционная. Желудочный трансплантант достаточного объема, хорошо заполняется контрастной взвесью, в проксимальной части последнего визуализируются створки инвагинационного клапана в виде двух губовидных дефектов наполнения, активно смыкающихся после эвакуации порции контрастного вещества. Тонус ДПК нормальный, перистальтика не нарушена. Признаков ДГР в положении стоя и в положении Тренделенбурга не выявлено.

При эндоскопическом исследовании пищевод не изменен, кардия сомкнута. Желудок средних размеров, в просвете светлая слизь, примеси желчи нет, складки продольные, высокие, сходятся к искусственному пилорическому каналу; последний сомкнут, раскрывается при инсуфляции воздухом, свободно проходим. Слизистая желудочного трансплантанта розовая, умеренно отечная, дефектов нет. Анастомоз овальной формы, зияет, свободно проходим, слизистая в зоне анастомоза розовая, дефектов нет. Слизистая ДПК не изменена. Заключение: состояние после резекции желудка с дуоденопилорогастропластикой.

При исследовании желудочного сока выявлена гипохлоргидрия, желчных кислот не обнаружено. Морфологическое исследование слизистой дистальных отделов желудка: поверхностный гастрит.

Пациент выписан в удовлетворительном состоянии. Трудоспособность восстановлена полностью.

Обоснование режима.

Создание оптимальных условий для компенсации пищеварительных функций у пациентов с протяженной рубцово-язвенной трансформацией пилоробульбарной области возможно только путем восстановления анатомических пропорций гастродуоденального перехода и формирования структур, моделирующих утраченую функцию естественных сфинктерных механизмов верхних отделов желудочно-кишечного тракта, не препятствующих физиологическому пассажу пищи и одновременно предотвращающих развитие рефлюксной болезни.

Исходя из этого, расширение области использования и профилактика послеоперационных регургитационных осложнений достигается выполнением дистальной трубчатой резекции желудка и замещением стенотически рубцово измененного пилоробульбарного отдела желудочным трансплантантом с формированием искусственного привратника, со строго послойным рассечением и сшиванием анастомозируемых органов и использованием предложенных численных параметров элементов, применяемых на различных этапах формирования желудочного трансплантанта и искусственного пилоруса.

Сформированный из дистального отдела культи желудка трансплантант достаточной длины и объема полностью функционально компенсирует резецированые стенотически-рубцово измененные проксимальные отделы двенадцатиперстной кишки, а сформированный с помощью циркулярно отсепарованной мышечной оболочки пилороподобный жом шириной 10-12 мм в содружестве с циркулярным инвагинационным клапаном высотой 15-18 мм представляет собой искусственный привратник, предупреждая развитие демпинг-синдрома, обеспечивая надежные арефлюксные свойства сформированному пилоробульбарному переходу.

Способ апробирован на 3 пациентах.

Клиническое применение разработанного способа хирургического лечения пилоробульбарных язв, осложненных стенозом привратника, позволило добиться полной компенсации пищеварительных функций и предупредить развитие пострезекционных осложнений.

Таким образом, данные клинических наблюдений свидетельствуют, что применение разработанного оперативного вмешательства - дуоденопилорогастропластики после дистальной резекции желудка, направленного на восстановление анатомических пропорций гастродуоденального перехода и замещение утраченой функции пилорического жома, позволяет, в конечном итоге, осуществить социальную и трудовую реабилитацию пациентов, улучшить качество жизни оперированных больных с протяженной рубцово-язвенной трансформацией пилоробульбарной области.

Источники информации

1. Наумов В.Ф., Шпалинский Г.В., Габдраупова С.Р. с соавт. Дуоденопилорогастропластика резецированным желудком при язвенной болезни. //Хирургия, 2000, 10, с. 49-55.