способ выявления дисфункции эндотелия коронарных артерий

Формула изобретения

1. Способ диагностики дисфункции эндотелия коронарных артерий, включающий мониторирование ЭКГ, регистрацию ритмокардиограммы (РКГ), спектральный анализ мощности волн РКГ, отличающийся тем, что анализируют мощность низкочастотных волн спектра РКГ (показатель LF) и кратковременное снижение показателя LF до 40 мс² и ниже, возникающее ночью во время брадикардии; в покое днем, не связанное с физической или эмоциональной нагрузкой, увеличением ЧСС или повышением АД; возникающее через 10-15 мин после проведения пробы с физической нагрузкой, то есть после нормализации ЧСС, следует считать критерием эпизода преходящей ишемии миокарда, развившегося вследствие дисфункции эндотелия коронарных артерий.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что анализируют 5 мин участки РКГ.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что пошаговое смещение анализируемого интервала производят со сдвигом на 1 мин.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, кардиологии и может быть использовано для диагностики дисфункции эндотелия коронарных артерий, что чрезвычайно важно для раннего выявления атеросклероза коронарных артерий, профилактики его прогрессирования и лечения клинических проявлений ишемической болезни сердца (ИБС).

В большинстве высокоразвитых стран ИБС является основной причиной смерти у лиц зрелого возраста, прежде всего у мужчин. В России смертность мужчин 35-76 лет от сердечно-сосудистых заболеваний составляет 1447 случаев на 100000 человек, что в 2-4 раза выше, чем в большинстве стран мира (по данным AMERICAN HEART ASSOCIATION, 1997).

Известно, что при нормальном функционировании эндотелия артерий выделяемый им эндотелийзависимый фактор релаксации, который идентифицирован как оксид азота, противостоит вазоконстрикторным влияниям симпатических нервных волокон и гуморальных вазоконстрикторных факторов. Среди гуморальных факторов, вызывающих спазм артерий, в первую очередь следует отметить эндотелин 1, концентрация которого повышается при нестабильной стенокардии на ранних этапах формирования атеросклеротической бляшки (Qio S. et al. Cardiology, 1993, 82, 12-89).

У больных с нестабильной стенокардией при морфологическом исследовании коронарных артерий находят эрозии эндотелия, снижение количества коллагена в матриксе, что приводит к истончению покрышки атеросклеротической бляшки, эксцентрически расположенное большое некротическое ядро, состоящее из липидов и клеточных фрагментов, инфильтрацию интимы макрофагами и Т-клетками. При этом просвет коронарных артерий может быть практически не изменен.

Эти морфологические признаки и соответствующая им клиника позволили назвать эту атеросклеротическую бляшку нестабильной атеромой и считать ее морфологическим признаком прогрессирования атеросклероза.

Таким образом, критерием прогрессирования атеросклероза являются морфологические признаки нестабильной атеромы. Однако применить этот критерий в практике для выявления прогрессирования атеросклероза у конкретного человека чрезвычайно затруднительно. Как правило, морфологическое исследование проводят на посмертном материале, значительно реже при взятии биопсии артерий во время операции. В последние годы для выявления раннего поражения коронарных артерий используют интракоронарную ультрасонографию, однако метод очень трудоемок, дорогостоящ, сопряжен с опасными осложнениями во время проведения исследования, и его используют в первую очередь в научных целях.

Клиническими проявлениями нестабильной атеромы может быть инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия.

Инфаркт миокарда развивается, как правило, в результате формирования тромба внутри коронарной артерии в результате разрыва покрышки нестабильной атеромы или адгезии тромбоцитов к поверхности коронарной артерии в местах с эрозированным эндотелием с дальнейшим запуском атеротромбоза.

Нестабильная стенокардия может быть обусловлена разрывом покрышки нестабильной атеромы с развитием пристеночного тромба, который может резко сужать просвет коронарной артерии и вызывать эпизоды ишемии в результате несоответствия доставки кислорода его потребностям, что проявляется клиникой впервые возникшей стенокардии. Другим вариантом нестабильной стенокардии является клиника вариантной стенокардии, которая может возникать и без связи с физической нагрузкой, ночью. Патогенетическим механизмом вариантной стенокардии считается спазм коронарных артерий (Toyooka с соавт. 1991) в результате повышения секреции эндотелина 1 поврежденным эндотелием и снижения продукции эндотелием оксида азота, что приводит к неправильному реагированию коронарных артерий на воздействие симпатической нервной системы и гуморальных факторов.

Подобное патологическое состояние коронарных артерий позволило ввести термин - "эндотелиальная дисфункция коронарных артерий", отражающий главенствующее значение нарушения состояния эндотелия коронарных артерий в регулировании их просвета.

Наиболее известен способ выявления дисфункции эндотелия коронарных артерий (ДЭКА) с помощью внутрикоронарного введения ацетилхолина (Lerman A. et al, Circulation, 1995, 92, 2426-2431). У здоровых людей ацетилхолин усиливает коронарный кровоток в 4 раза, при ДЭКА просвет коронарных артерий или не расширяется, или сужается.

Однако этот метод инвазивен, проводится во время коронарографии, сопряжен с риском возникновения осложнений, дорогостоящ и не может быть использован для скринингового обследования населения с целью выявления ранних этапов формирования атеросклероза.

Необходимость скринингового выявления ДЭКА объясняется тем, что Davis J. et al., 1992 установили, что при наличии нестабильной атеромы может отсутствовать клиника ИБС, хотя риск развития инфаркта миокарда или внезапной смерти у этой категории лиц выше, чем у здоровых людей.

В то же время известно, что ДЭКА является самым ранним признаком формирования атеросклероза и может встречаться до развития морфологических проявлений атеросклероза (Reddy K.G. et al., JACC, 1994, 23, 4, 833-843), что позволило авторам считать, что у лиц с ДЭКА без клиники ИБС при отсутствии атеросклеротического поражения коронарных артерий по данным коронарографии имеется доклинический этап атеросклероза.

В связи с вышеизложенным чрезвычайно важно иметь способ диагностики ДЭКА, которым можно было бы на уровне скрининга населения выявлять группу лиц с доклинической стадией атеросклероза коронарных артерий. Актуальность этой проблемы обусловлена тем, что в последние годы разработаны адекватные диетические и лечебные мероприятия, задерживающие прогрессирование атеросклероза (Аронов Д.М. 2000).

В последние годы активно изучают возможность использования вариабельности сердечного ритма в диагностике ИБС, так как влияние вегетативного воздействия на функцию сердца изменяется при ишемии миокарда (Явелов И.С. и др. Вариабельность ритма сердца при острых коронарных синдромах, Кардиол., 1997, 3, с. 74-81).

Для выявления патологии вегетативной регуляции функционального состояния сердца используют метод вариационной пульсометрии или ритмокардиографии (РКГ) (Миронова Т.О., Миронов В.А. Клинический анализ волновой структуры синусового ритма сердца, Челябинск, 1998).

Известен способ диагностики ИБС по оценке стандартных характеристик вариабельности сердечного ритма (RU, 2131212 (Сараев И.А.), 10.06.99, US 5419338 (Sarma J. et al, 30.05.95, Stein A. еt al., Severe depression is associated with stable coronary heart disease, J. Psychosom. Res., 2000, 48, 4-5, p. 493-500). Недостатком такого метода является его невысокая информативность, поскольку используемые показатели не улавливают тонкие механизмы вегетативной регуляции сердца, нарушенные при ИБС.

Более тонкий анализ изменчивости сердечного ритма заключается в исследовании волновой структуры РКГ, выделении с помощью математических методов, в частности метода Фурье - анализа спектральных составляющих мощности РКГ: VLF - очень низких частот (0,003-0,04 Гц, низких частот - LF (0,04-0,15 Гц), высоких частот - HF (0,15-0,40 Гц).

Считается, что HF коррелирует с дыхательными движениями, во время которых происходит увеличение парасимпатической активности (вдох) или ее снижение (выдох). Более противоречива интерпретация компоненты LF. Большинство авторов считают ее маркером симпатического влияния, а часть авторов связывают ее с парасимпатическим воздействием (Вариабельность сердечного ритма, стандарты измерения, физиологические интерпретации и клиническое использование, Вестник, аритмологии, 1999, 11, с. 53-78). Диапазон VLF предположительно связывают с метаболическими, гуморальными процессами.

Известен способ выявления ИБС по оценке LF, HF, VLF и их соотношений. При этом большая часть известных методов предназначена для выявления хронической ишемической болезни сердца или инфаркта миокарда (Явелов И.С. и др., Изменение вариабельности ритма сердца, оцененной за короткое время в стандартных условиях у больных, перенесших инфаркт миокарда, Кардиол., 5, 1999, RU 2033075 (Иркутский институт усовершенствования врачей), 20.04.1995, Zemaityte D. , Clinical value of heart rate variability, XXI Int. Symp. on ECG, Palanga, 2000). Вышеописанные способы не предназначены для диагностики эпизодов преходящей ишемии миокарда.

Lanzs G. A. et al. (J. Am. Coil Cardiol. 1996 Nov. 1; 28(5): 1249-56) установили, что нарушение вегетативной нервной системы ассоциировано со спонтанными спазмами коронарных артерий у пациентов с вариантной стенокардией. Было установлено, что для этих больных характерно повышение мощности высокочастотного спектра вариабельности ритма сердца - показателя HF перед эпизодом элевации сегмента ST, снижение HF за 2 минуты до эпизода элевации сегмента ST и возвращение HF к исходному уровню на пике эпизода элевации сегмента ST.

У больных с синдромом Х (стенокардия, положительный результат при стресс тестах, ангиографически нормальные коронарные артерии) Ponikovski P. et al. (Am. J. Cardiol 1996, May 1; 77(11):942-7) выявили, что эпизодам депрессии сегмента ST предшествовало повышение ЧСС, снижение HF и повышение отношения мощности низкочастотного спектра к мощности высокочастотного спектра вариабельности сердечного ритма (LF/HF).

Takusagava M et al. (Heart 1999, Jul;82(l):75-81) установили, что у больных с вариантной стенокардией за 3 минуты до эпизода преходящей ишемии миокарда (ПИМ) снижается тонус симпатической нервной системы, так как снижается LF/HF, а за 2 минуты до ПИМ снижается тонус парасимпатической нервной системы, так как отмечалось снижение HF.

Однако эти выявленные закономерности нельзя использовать для диагностики вариантной стенокардии, так как эти изменения предшествуют эпизодам ПИМ, а следовательно, могут быть использованы только для уточнения механизма возникновения ПИМ.

Заявленное изобретение позволяет упростить способ диагностики дисфункции эндотелия коронарных артерий.

Способ осуществляется следующим образом. Обследуемому проводят холтеровское мониторирование ЭКГ в покое в течение 24 часов или во время проведения нагрузочной пробы.

Проводят анализ пятиминутных интервалов РКГ, сравнивают их в динамике с встречающимися на ЭКГ эпизодами депрессии ST на 0,1 мВ продолжительностью более 1 мин. Анализируются следующие показатели вариабельности сердечного ритма (ВСР): SDNN (CLV) - стандартное отклонение длительности нормальных RR интервалов, pNN 50% - процент пар нормальных RR интервалов, отличающихся более чем на 50 мс, HRVTi - триангулярный индекс, а также показатели спектрального анализа ВСР: мощность низкочастотного спектра - показатель LF, отражающий симпатическое влияние на ВСР, мощность высокочастотного спектра - показатель HF, отражающий парасимпатическое влияние на ВСР, отношение LF к HF и общую мощность воздействия на ритм сердца. Изучаются пятиминутные интервалы РКГ: за 5 минут до эпизода депрессии или элевации ST80, во время и через 5 минут после начала депрессии или элевации ST80. Анализ проводится в пошаговом режиме со смещением изучаемого пятиминутного интервала РКГ на 1 минуту. Анализируются условия возникновения эпизодов резкого снижения показателей LF (связь с ЧСС, уровнем АД, физической активностью, временем суток).

Установлено, что во время эпизода преходящей ишемии миокарда мощность низкочастотного спектра РКГ - показатель LF снижается до 40 мс² и ниже по сравнению с исходным уровнем.

В тех случаях, когда эпизоды снижения показателя LF ниже 40 мс² происходили ночью во время брадикардии, в покое днем и не были связаны с физической или эмоциональной нагрузкой, увеличением ЧСС или повышением АД, возникали через 10-15 минут после проведения пробы с физической нагрузкой, то считали, что у пациента развился ПИМ вследствие дисфункции эндотелия коронарных артерий. Таким образом, способ может быть использован для выявления ДЭКА.

Пример 1. Больной А. 38 лет обратился с жалобами на головокружение, неустойчивость походки, головную боль. При измерении артериального давления впервые выявили повышение артериального давления до 170/110 мм рт.ст. Больной ведет малоподвижный образ жизни, курит до 3 пачек сигарет в день, спит около 4 часов в день, имеет большое количество стрессовых ситуаций на работе, масса тела 122 кг, общий холестерин 6,2 ммоль/л. При осмотре тоны сердца ясные ритмичные, акцент II тона над аортой, ЧСС 90 в минуту, АД 150/100 мм рт.ст. Больному был назначен финоптин 240 мг в сутки и аспирин 75 мг. Через неделю после начала лечения проведено суточное мониторирование АД и ЭКГ. Больной А. 14.11.00 Статистика АД (см. табл. 1)

У больного имеется умеренная артериальная гипертония преимущественно по диастолическому АД. Отмечается 0 суточный индекс по систолическому АД, что отражает ишемическое поражение органов мишеней.

При анализе ST интервала выявлены эпизоды ишемии миокарда. Больной А. 14.11.00 ST - анализ (см. табл. 2).

На ЭКГ типичная депрессия ST по горизонтальному типу во время эпизодов депресии ST, ассоциированная с увеличением ЧСС. При анализе вариабельности сердечного ритма за сутки SDNN - 87, pNN 50%-0,7%, триангулярный индекс HRVti - 20. Показатели вариабельности сердечного ритма резко снижены и свидетельствуют о плохом прогнозе для больного, высоком риске инфаркта миокарда или внезапной смерти. При ЭХО-КГ патологии не выявлено. Сцинтиграфия сердца с технецием после физической нагрузки на велоэргометре не выявила ишемии миокарда, все отделы сердца без патологии. При спектральном анализе вариабельности сердечного ритма ночью в покое на фоне брадикардии выявлено 6 эпизодов резкого снижения мощности низкочастотного спектра, которые соответствовали подъему сегмента ST на 0,1 мВ (фиг. 1). Таким образом, у больного артериальной гипертонией с 4 факторами риска имеется клиника коронарной болезни сердца при отсутствии выраженного стеноза коронарных артерий. Появление эпизодов резкого снижения мощности низкочастотного спектра в ночное время на фоне брадикардии, которые сопровождались элевацией сегмента ST, следует расценивать как спазм коронарных артерий, проявление безболевой субклинически протекаемой вариантной стенокардии, которая относится к нестабильной стенокардии (что объясняет плохой прогноз). Наличие нескольких эпизодов снижения мощности низкочастотного спектра в ночное время, не связанное с физической нагрузкой или тахикардией, свидетельствует о наличии у этого больного дисфункции эндотелия коронарных артерий.

Пример 2. Больная Г. 60 лет обратилась по поводу впервые выявленной среднетяжелой артериальной гипертонии. Повышение артериального давления не ощущает, повышение АД выявлено случайно при осмотре. Одышки, болей в грудной клетке нет. Больная курит до 3-х пачек сигарет в день, ежедневно употребляет алкоголь в количестве 50-80 мг спирта в сутки. При осмотре левая граница сердца +1 см от срединно-ключичной линии, тоны сердца приглушены, ритмичные, ослабление I тона, акцент II тона над аортой, шумов нет. АД 190/110 мм рт. ст. , ЧСС - 85 в мин. Над легкими коробочный звук, дыхание жесткое, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Отмечается повышение общего холестерина до 7,8 ммоль/л. До начала лечения больной проведено суточное мониторирование АД и ЭКГ (фиг. 2-5).

Больная Г. 25.01.01 Статистика АД (табл. 3)

Больная Г. 25.01.01 ST-анализ-статистика (табл. 4):

При анализе вариабельности сердечного ритма отмечено резкое снижение SDNN, что свидетельствует о плохом прогнозе по данным литературы.

Статистика вариабельности ЧСС

Время начала 25.01.01 19:45

Время окончания 26.01.01 19:45

CLV (Cycle Length Variability, SDRR): 73 ms

r-MSSD (root mean square): 19 ms

SDSD: 18 ms

SDANN: 64 ms

SDNNIDX: 32 ms

pNN50 шт.: 1314

pNN50: 1,1%

Всего сокращений: 120593

Нормальных сокращений: 117780

HRVti 20

При спектральном анализе вариабельности сердечного ритма пятиминутных интервалов с шагом в одну минуту за сутки выявлено 22 эпизода снижения мощности низкочастотного спектра - показателя LF. Эпизоды депрессии сегмента ST совпало со снижением показателя LF. В дневные часы, в активный период жизни больной Г. эпизоды снижения показателя LF совпадали с эпизодами депрессии сегмента ST, которые возникали на фоне тахикардии и повышения артериального давления. В ночное время, во время сна эпизоды снижения показателя LF совпадали с эпизодами элевации сегмента ST (см. тренд ST), хотя элевация сегмента ST не превышала 0,06 мВ. Следует отметить, что снижение мощности низкочастотного спектра происходило ночью при нормальном уровне АД и относительном урежении сердечного ритма (см. тренд ЧСС) (фиг. 6).

Учитывая эпизоды немой ишемии миокарда в дневное время по данным ST анализа, среднетяжелую артериальную гипертонию, гиперхолестеринемию, интенсивное курение, снижение уровня эстрогенов, обусловленного менопаузой, множественные продолжительные эпизоды снижения показателя LF во время сна, совпадающие с элевацией сегмента ST, следует рассматривать как проявление дисфункции эндотелия коронарных артерий с субклинически протекающей вариантной стенокардией. Этим обстоятельством может объясняться плохой прогноз у данной больной, основанный на значительном снижении SDNN - стандартного отклонения расстояния между нормальными R-R интервалами.

Пример 3. Больная Б. 82 лет предъявляет жалобы на сжимающие боли за грудиной, возникающие при ходьбе умеренной скоростью на 300 м. Боли прекращаются через 5 минут после прекращения движения или после приема 1 т. нитроглицерина. Беспокоит также одышка с затрудненным вдохом, которая возникает при физической нагрузке и проходит в покое. Отмечает повышение артериального давления на протяжении 10 лет, сжимающие боли за грудиной беспокоят 2 года. При суточном мониторировании выявлено несколько эпизодов преходящей ишемии миокарда, которые соответствовали приступам сжимающих болей за грудиной (фиг. 7-9).

На ЭКГ, соответствующей эпизоду депрессии сегмента ST, выявлены типичные для преходящей ишемии миокарда изменения.

При анализе вариабельности сердечного ритма выявлены множественные эпизоды резкого снижения мощности низкочастотного спектра - показателя LF, которые чаще всего возникали в активный период суток, в большинстве случаев соответствовали депрессии сегмента ST и возникали при учащении частоты сердечных сокращений или повышении артериального давления.

Ночью выявлено два эпизода (в 00 ч 12 мин и в 01 ч 53 мин) резкого снижения мощности низкочастотного спектра - показателя LF (фиг. 13, 14), которые не сопровождались элевацией сегмента ST, а их появление можно объяснить повышением ЧСС, что видно из тренда ЧСС. Таким образом, эпизоды снижения мощности низкочастотного спектра - показателя LF ночью у этой больной следует расценивать как проявление субклинически протекаемой стабильной стенокардии III функционального класса, причиной возникновения которой послужило учащение ЧСС во время быстрого сна. Следовательно, у больной имеется тяжелая стабильная стенокардия, обусловленная выраженным стенозом коронарных артерий, но признаков дисфункции эндотелия коронарных артерий не обнаружено. Выраженный коронаросклероз у больной подтвержден при коронарографии.

Пример 4. Больной Р. 76 лет с 21 года страдает сахарным диабетом I типа, постоянно получает пролонгированные инсулины (протафан 38 ЕД) с достижением уровня гликемии 6,5-9 ммоль/л. Артериальная гипертония с 30 лет. Повышение артериального давления не ощущает, однако при регулярном измерении его отметил стойкое его повышение до 190/90 мм рт.ст., несмотря на постоянный прием энапа 20 мг. Болей в области сердца и одышки нет, при ходьбе возникает сердцебиение. При осмотре левая граница относительной тупости сердца + 2 см от срединно-ключичной линии, тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над аортой, над обеими сонными артериями систолический шум (по данным доплер-исследования стеноз правой и левой сонных артерий менее 70%), ЧСС 74 в мин, АД 190/100 мм рт.ст. По данным ЭХО-КГ гипертрофия миокарда левого желудочка (МЖП=14 мм, ЗСЛЖ=12 мм), фракция выброса 78%. Больному назначен ирбесартан 150 мг, верапамил 120 мг, трентал 800 мг в сутки, аспирин 75 мг, зокор 20 мг.

При суточном мониторировании АД, сделанном через 2 недели после коррекции лечения, среднее систолическое АД 142 мм рт.ст., временной индекс 63%, среднее диастолическое АД 61 мм рт.ст., средняя частота сердечных сокращений 72 в мин.

При суточном мониторировании ЭКГ выявлены множественные эпизоды немой ишемии миокарда, которые возникали при незначительной физической нагрузке (фиг. 10).

При анализе статистики депрессии сегмента ST выявлено 10 эпизодов преходящей ишемии миокарда общей продолжительностью 1 ч и 6 мин (фиг. 11 и табл. 5).

Во всех случаях снижения сегмента ST, зарегистрированных в разделе статистика ST, по данным спектрального анализа вариабельности ритма отмечено резкое снижение мощности низкочастотного спектра (показатель LF) (фиг. 11) Таким образом, резкое снижение показателя LF-мощности низкочастотного спектра вариабельности сердечного ритма подтвердило в 100% эпизоды преходящей ишемии миокарда у этого больного.

Однако при пошаговом спектральном анализе за сутки было выявлено 58 эпизодов резкого снижения показателя LF, что указывает на то, что реально у больного было значительно больше эпизодов преходящей ишемии миокарда, чем зарегистрировано в разделе статистика сегмента ST. Уменьшение нижнего порога предельного значения для статистики до 0,05 мВ от среднего за сутки позволило дополнительно выявить 6 эпизодов преходящей ишемии миокарда, которые в 16 случаев совпали с резким снижением показателя LF. Таким образом, из 58 эпизодов снижения показателя LF 17 эпизодов совпали с депрессией сегмента ST на 0,05 мВ. В 41-м случае снижение показателя LF не совпадало с депрессией ST. Из них 17 эпизодов резкого снижения показателя LF произошли ночью и не сопровождались учащением ЧСС и повышением АД (см. ЧСС тренд). Следовательно, у больного в ночное время происходило субклиническое ухудшение коронарного кровоснабжения, вероятнее всего за счет спазма, что свидетельствует о дисфункции эндотелия коронарных артерий.

Больному была скорректирована терапия: отменен ирбесартан и финоптин, назначен атенолол 25 мг и нитросорбид 10 мг перед выходом на улицу, продолжен трентал 800 мг, аспирин 75 мг, зокор 20 мг. На фоне лечения зокором уровень холестерина снизился до 3,5 ммоль/л.

При суточном мониторировании АД, сделанном через 5 месяцев после коррекции лечения, среднее систолическое АД 123 мм рт.ст., временной индекс 21 среднее диастолическое АД 51 мм рт.ст., средняя частота сердечных сокращена - 62 в мин (фиг. 12, 13).

Как видно из тренда ST, у больного за сутки не зарегистрировано ни одного эпизода ишемии миокарда, что, возможно, связано не только с приемом атенолола и нитросорбида, сколько со снижением холестерина на фоне лечения зокором. Однако при спектральном анализе вариабельности сердечного ритма за сутки выявлено 34 эпизода снижения мощности низкочастотного спектра - показателя LF, из них 11 эпизодов произошло ночью. Анализ снижения мощности низкочастотного спектра - показателя LF ночью показал, что 6 эпизодов возникли через 1 час после развившегося в 3 часа ночи легкого гипогликемического состояния, один эпизод во время фазы быстрого сна, 5 эпизодов не были связаны с повышением АД и учащением ЧСС. Таким образом, несмотря на гипогликемическое состояние ночью, количество эпизодов снижения мощности низкочастотного спектра - показателя LF через 5 месяцев лечения было ниже, чем до назначения гипохолестеринемической терапии, при этом степень снижения показателя LF была меньше, чем 5 месяцев назад. Таким образом, на фоне лечения дислипидемии у больного сахарным диабетом I типа степень дисфункции эндотелия коронарных артерий уменьшилась.

Пример 5. Больной Б. 54 лет перенес 2 года назад обширный передний трансмуральный инфаркт без предшествующей клиники ИБС. В настоящее время принимает атенолол 50 мг в сутки, предуктал 20 мг х 3 р в сутки. Рекомендации по поводу лечения дислипидемии не выполняет. Чувствует себя хорошо: артериальное давление в норме, приступов стенокардии, одышки нет, иногда беспокоят эпизоды аритмии. Больному выполнена велоэргометрия со ступенчато возрастающей нагрузкой 25-50-75-100 Вт по 3 минуты с отдыхом между нагрузками в 2 минуты. Проба прекращена из-за усталости больного - болей, одышки не было. На ЭКГ эпизоды депрессии сегмента ST не зарегистрированы. Эпизодов резкого снижения показателя LF в момент выполнения пробы не обнаружено. Через 11 минут после прекращения физической нагрузки у больного появились множественные эпизоды кратковременного снижения показателя LF ниже 40 мс², на ЭКГ в этот момент появились одиночные левожелудочковые экстрасистолы, изменения положения сегмента ST и болей не было. Таким образом, у больного появились множественные эпизоды субклинически протекаемой преходящей ишемии миокарда, которые возникли при нормализации ЧСС после нагрузки. Следовательно, механизмом возникновения этих преходящих эпизодов ишемии миокарда является спазм, который отражает дисфункцию эндотелия коронарных артерий в результате прогрессирования атеросклероза коронарных артерий на фоне дислипидемии.

Таким образом, заявленный способ обладает высокой чувствительностью, надежностью, а снижение показателя LF до 40 мс² и ниже, возникающее ночью во время брадикардии; в покое днем, не связанное с физической или эмоциональной нагрузкой, увеличением ЧСС или повышением АД; возникающее через 10-15 минут после проведения пробы с физической нагрузкой, то есть после нормализации ЧСС, является критерием эпизода преходящей ишемии миокарда, развившегося вследствие дисфункции эндотелия коронарных артерий, и может быть использован для скринингового обследования населения с целью выявления лиц на раннем, доклиническом, этапе атеросклеротического поражения коронарных артерий.