способ хирургической коррекции нарушений гемодинамики глаза

Формула изобретения

Способ хирургической коррекции нарушений гемодинамики глаза, например при высокой прогрессирующей близорукости, за счет размещения в ретробульбарном пространстве ауто- и аллотрансплантатов, включающий доступ к заднему отделу глазного яблока, введение аллотрансплантата, отличающийся тем, что доступ осуществляют через вертикальный разрез в области виска, канал формируют в направлении от височной ямки к крылонебной ямке и через нижнюю орбитальную щель в полость орбиты до заднего отдела глазного яблока, аутотрансплантат выкраивают из височной мышцы с сохранением места прикрепления и питающих сосудов и вводят его в сформированный канал, а в качестве аллотрансплантата используют взвесь размельченного аллохряща.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно офтальмологии, и может быть использовано для лечения высокой прогрессирующей близорукости с выраженными изменениями глазного дна и абиотрофий сетчатки сосудистой этиологии.

Основным патогенетическим фактором при прогрессирующей близорукости является нарушение гемодинамики оболочек глаза /1, 2/. Абиотрофия сетчатки, связанная с сосудистой патологией, как и миопические хориоретиниты, представляет в настоящее время ведущую проблему офтальмологии /3, 4/.

Доказано, что при близорукости возникают зоны разрыхления ретробульбарной клетчатки с нарушением ее васкуляризации, что позволяет сделать вывод о том, что орбитальная клетчатка представляет собой не только опорный аппарат глаза, а и его своеобразную сосудистую матрицу. Возникает "вакуум эффект" в наружном отделе орбиты, в результате чего давление на склеру клетчатки внутреннего отдела на фоне недостатка ее кровоснабжения может способствовать прогрессированию близорукости, возникновению задней стафиломы и, возможно, отслойке сетчатки /5, 6/. При абиотрофиях сетчатки в ретробульбарной клетчатке также обнаруживаются бессосудистые зоны. Таким образом, борьба за здоровый глаз - это в значительной степени борьба за здоровые ретробульбарные ткани.

Медикаментозная терапия абиотрофий сетчатки малоэффективна. Поэтому в настоящее время внимание офтальмологов все более привлекают попытки хирургического лечения данной патологии путем различных вариантов шунтирования. Для создания искусственного коллатерального кровоснабжения оболочек глаза использовались части волокон глазодвигательных мышц, которые вводились в супрахориоидальное пространство /7, 8/.

Однако сами по себе мышечные трансплантаты являются настолько малыми по размеру, что вряд ли могут реально влиять на гемодинамику глаза. Кроме того, иссечение части мышцы может отрицательно влиять на движение глаза и приводить к косоглазию. В супрахориоидальное пространство инвагинировали эписклеральные лоскуты /9/. Данные вмешательства, связанные со вскрытием склеры, на фоне резкого истончения оболочек глаза при высокой близорукости могут приводить к таким осложнениям, как кровоизлияние в стекловидное тело и отслойка сетчатки. Проводились попытки диатермокоагуляции склеры с целью улучшения кровоснабжения в заднем отделе глазного яблока за счет сокращения в переднем. По нашему мнению, попытки перераспределения заведомо ослабленного кровотока, включая перевязки отдельных ветвей наружной и внутренней сонных артерий, мало физиологичны.

За прототип предлагаемого изобретения выбран известный способ хирургического лечения абиотрофии сетчатки путем подведения к заднему отделу глазного яблока ауто- и аллотрансплантатов.

Способ основан на упрощенной склеропластике трансплантатом из трупной склеры в комбинации с реваскуляризацией лоскутом из собственной теневой капсулы, которые через сформированный канал подводят к заднему отделу глазного яблока.

Способ осуществляют следующим образом.

Из глаза донора выкраивают склеральный трансплантат /6 на 40 мм/, один конец подворачивают на 6-7 мм и подшивают его к трансплантату двумя биошвами. Под местным обезболиванием в верхненаружном квадранте глаза между наружной и верхней прямыми мышцами, отступя от лимба 4-5 мм, производят разрез конъюнктивы. Затем накладывают две лигатуры на наружную и верхнюю прямые мышцы, отсепаровывают тенонову капсулу от склеры и конъюнктивы, формируют линейный лоскут теноновой капсулы размером 20 на 10 мм, вслед за тем на расстоянии 12-18 мм от лимба на склере больного производят несквозные микродиатермокоагуляции. Конец выкроенного тенонового лоскута подворачивают к склере реципиента и заправляют к заднему полюсу глаза в предварительно сформированный канал. Лоскут склерального трансплантата одним концом укрепляют биошвами на склере больного, второй конец заводят шпателем по склере глаза до уровня проекции желтого пятна на склеру. На конъюнктиву накладывают непрерывный биошов.

Главными недостатками способа, на наш взгляд, являются седующие.

1. Лоскут теноновой капсулы имеет недостаточно интенсивное кровоснабжение, поэтому не может в желаемой степени улучшить гемодинамику заднего отдела глазного яблока. Действия на ретробульбарную клетчатку не оказывается.

2. Лоскут теноновой капсулы, заброшенный в ретробульбарное пространство, имеет слабую тенденцию к сращению со склерой, а срастается с собственной теноновой капсулой, что показали наши экспериментальные исследования на глазах животных, а также клинические наблюдения при выполнении последующих операций на глазах больных.

3. Цельный трансплантат из трупной склеры, заведенный в ретробульбарное пространство, может смещаться, а также в ряде случаев вызывать реакции воспаления и несовместимости тканей.

4. Микродиатермокоагуляции, которые должны приводить к истончению склеры и новообразованию сосудов, являются лишь дополнительной травмой, не оправдывающей поставленную задачу.

Задачей предлагаемого изобретения является улучшение кровоснабжения заднего отдела глазного яблока, укрепление склеры и заполнение пустот в ретробульбарной клетчатке.

Поставленная задача решается способом хирургической коррекции нарушений гемодинамики глаза /например, при высокой прогрессирующей близорукости/ за счет размещения в ретробульбарном пространстве ауто- и аллотрансплантатов, включающем доступ к заднем отделу глазного яблока через сформированный канал, выкраивание лоскута аутотрансплантата, размещение его в теноновом пространстве и распределение по заднему отделу глазного яблока, введение аллотрансплантата; в котором в соответствии с изобретением, доступ осуществляют через вертикальный разрез в области виска, канал формируют в направлении от височной ямки к крылонебной ямке и через нижнюю орбитальную щель в полость орбиты до заднего отдела глазного яблока, аутотрансплантат выкраивают из височной мышцы с сохранением места прикрепления и питающих сосудов и вводят его в сформированный канал, а в качестве аллотрансплантата используют взвесь размельченного аллохряща.

Способ имеет следующие отличия, отвечающие критерию новизны.

1. Доступ к заднему отделу глазного яблока через канал, сформированный в направлении от височной ямки к крылонебной ямке и через нижнюю орбитальную щель в полость орбиты.

2. Использование для улучшения гемодинамики заднего отдела глазного яблока мощных сосудов височной мышцы путем введения в орбиту мышечного трансплантата через сформированный канал.

3. Укрепление и реваскуляризация заднего отдела глазного яблока путем сочетания аутотрансплантата и взвеси размельченного аллохряща, который служит каркасом для распространения новообразованных сосудов от мышечного аутотрансплантата.

В доступной литературе авторы не встретили сообщений о подходе непосредственно к глазному яблоку через височную и крылонебную ямки и нижнюю орбитальную щель, а также об использовании для улучшения гемодинамики заднего отдела глазного яблока трансплантата из височной мышцы. Дополнительное введение в ретробульбарное пространство размельченного аллохряша создает каркас, по которому разрастается соединительная ткань, благодаря поступлению питательных веществ по сосудам мышечного трансплантата. При этом хорошо васкуляризированная соединительная ткань с включением частиц хряща прочно срастается с собственной склерой и имеет тенденцию давать рост новых сосудов в склеральную ткань.

Это показали как эксперименты на глазах животных, так и визуальные наблюдения в клинике у одного больного при последующем хирургическом вмешательстве, причем удалось провести гистологические исследования частицы рубцовой ткани, мешавшей выполнению операции и поэтому иссеченной.

Способ осуществляют следующим образом.

Под общим или смешанным обезболиванием осуществляют кожный разрез в области виска 2.5-3 см длиной в зоне волосистой части /волосы предварительно сбривают/ в 4-6 см от наружного края орбиты. Параметры разреза могут быть индивидуальны в зависимости от особенностей лицевого скелета и расположения крупных сосудистых стволов. Кожу отсепаровывают по направлению к краю орбиты и ушной раковине.

Разрезают фасцию. Края разрезов раздвигают ранорасширителями. Раздвигают и частично перерезают волокна мимической мускулатуры, чтобы подойти к височной мышце. Частично отсепаровывают височную мышцу. С помощью распатора тупым путем раздвигают волокна височной мышцы и проходят до костной стенки височной ямки. Далее, также тупым путем раздвигая мышечно-фасциальные пучки, формируют канал через височную ямку в крылонебную. Тупым путем с помощью распатора и широкого отоларинтолярингологического зонда формируют канал в крылонебной ямке под скуловой дугой к нижней орбитальной щели. Локализуют отверстие нижней орбитальной щели, вводят в него зонд или корцанг и с максимальной осторожностью тупым путем расширяют это отверстие, что обычно удается без особого труда, учитывая тонкую структуру костей щели. Отверстие должно быть достаточного размера, чтобы свободно провести через него мышечный трансплантат. Повреждения нервнососудистого пучка при тупом раздвижении краев щели не наблюдается. Излишне подчеркивать, что манипуляции требуют максимальной осторожности, учитывая близость расположения жизненно важных центров. Зонд через отверстие нижнеорбитальной щели вводят в полость орбиты и через орбитальную клетчатку доводят до глазного яблока, что легко определить по движению глаза при соприкосновении с зондом. Далее формируют трансплантат височной мышцы. Ее волокна отсепаровывают и перерезают у места прикрепления с нижне-наружной стороны. Выкраивают трансплантат с сохранением места прикрепления и питающих сосудов. Длина трансплантата около 5 см, ширина 1,5-2 см. В процессе формирования трансплантата неизбежно перевязывают часть перерезанных сосудов из-за сильного, иногда фонтанирующего, кровотечения. При этом целесообразно достаточно произвольно выкраивать трансплантат, с тем чтобы сохранить оптимальное количество сосудов и ввести их в полость орбиты. На следующем этапе операции со стороны глазной щели у переходной складки конъюнктивы с нижненаружной стороны делают разрез конъюнктивы склеры и теноновой капсулы 2 мм длиной. С помощью шпателя формируют канал в теноновом пространстве и ложе для трансплантата. Штапелем делают прокол теноновой капсулы с задне-наружной стороны глазного яблока. Мышечный трансплантат захватывают специальным загнутым по форме глазного яблока пинцетом или тонким корцангом, выводят его из орбитальной клетчатки в теноново пространство и распределяют по задней поверхности глазного яблока, таким образом, чтобы покрыть максимальную поверхность и не нарушить при этом движения прямых мышц. Через конъюнктивальный разрез у нижне-наружного угла глазного яблока или через аналогичный прокол с верхне-наружной стороны в теноново пространство вводят взвесь размельченного аллохряща. На конъюнктивальные разрезы накладывают шелковый шов. На разрез мягких тканей в области виска накладывают шелковые швы, предварительно выпуская гематому.

Техника операции была отработана на трупах. В клинике глазных болезней указанный способ был использован у 20 больных на 32 глазах с высокой прогрессирующей миопией и выраженными явлениями абиотрофии сетчатки. У 8 больных прооперирован один глаз, у 24 - оба. Возраст пациентов колебался от 27 до 68 лет. Причем в основной группе в возрасте от 35 до 45 лет на миопические нарушения сетчатки особенно активно наслаивается сосудистая абиотрофия. При этом нередко возникают кровоизлияния в макулярную область /пятна Фукса/ и другие патологические изменения, ведущие к резкому падению зрения. На 27 глазах исходная острота зрения составляла от 0,01 до 0,03 Д с коррекцией, то есть вмешательство производилось на глазах, которые относились к категории безнадежных. В 3 случаях при крайне запущенных изменениях положительного эффекта практически не наблюдалось. На 23 глазах острота зрения улучшилась на 0,01-0,3 с коррекцией, причем на 19 глазах в 10-20 раз. Осложнений как в ходе операции, так и позднем послеоперационном периоде не наблюдалось. Сроки наблюдения до 14 лет. Зрительные функции имели тенденцию к стабильности. Таким образом, испытание предложенного способа хирургического лечения прогрессирующей миопии и абиотрофии сетчатки сосудистой этиологии позволило заключить следущее.

1. Способ является высокоэффективным методом лечения прогрессирующей миопии и абиотрофии сетчатки сосудистой этиологии.

2. Способ является безопасным методом лечения прогрессирующей миопии и абиотрофии сетчатки сосудистой этиологии.

3. Способ позволяет получить более высокий клинический эффект по сравнению с известными аналогами.

4. Способ благодаря безопасности и хорошему клиническому эффекту может быть рекомендован для внедрения в офтальмологическую практику.

Однако необходимо отметить, что формирование канала для трансплантата производится в непосредственной близости от жизненно важных центров, поэтому выполнение операции требует максимальной осторожности, высокой квалификации хирурга и может быть рекомендовано для внедрения в высоквалифицированных лечебных учреждениях.

Пример конкретного исполнения.

Б-ой С-ко А.М., ис-т/б.10732, 38 лет, поступил в глазное отделение областной клинической больницы им.Н.А.Семашко 23 июля 1985 г. с диагнозом: миопия высокой степени обоих глаз с выраженными изменениями глазного дна.

Рефракция обоих глаз -16, ОД. Острота зрения правого глаза при поступлении 0,1 с кор., левого 0,3 с кор.

За два месяца до поступления в клинику острота зрения обоих глаз составляла 0,9 с кор. Ухудшение остроты зрения связано с повторными микрокровоизлияниями в парамакулярную зону обоих глаз /по типу пятен Фукса/. Проводимая консервативная терапия эффекта не оказала.

28.07.1985 г. выполнена операция хирургической коррекции гемодинамики правого глаза.

Под общим обезболиванием осуществлен кожный разрез 3 см длиной в области виска. Тупым путем сформирован канал через височную ямку в крылонебную. С помощью зонда сформирован канал в крылонебной ямке к нижней орбитальной щели и через нижнюю орбитальную щель в орбиту до задней поверхности глазного яблока. Сформирован трансплантат из височной мышцы с сохранением места прикрепления и питающих сосудов и введен через сформированный канал до задней поверхности глазного яблока. Через конъюнктивальный разрез у нижне-наружного отдела глаза трансплантат распределен по поверхности глазного яблока. Через тот же разрез в ретробульбарное пространство введена взвесь размельченного аллохряща. На выполненные разрезы наложены шелковые швы.

Уже на следующий день после операции острота зрения повысилась до 0,6 с коррекцией. Через месяц острота зрения составила 0,7. При осмотре 17 сентября 1998 острота зрения 0,5 с кор.

29 августа 1985 г. аналогичное вмешательство выполнено на левом глазу. Острота зрения после операции 0,8, причем сохраняется в течение 14 лет.

Источники информации

1. Аветисов Э.С. Близорукость. - М.: Медицина, 1986. С.66-70, 120-121.

2. Панфилов Н.И. Хирургическое лечение высокой прогрессирующей близорукости. Автореф. дис. на соиск.учен.степени д-ра мед. наук. - Куйбышев, 1974.

3. Березинская Д.И., Бейтерякова Л.С. В кн.: Сосудистая патология и орган зрения. - М., 1965, с.55.

4. Трутнева К.В. В кн.: Патология сосудов глаза. - М., 1970, с.27.

5. Шилкин Г. А. с соавт. В кн.: Лазерные методы лечения и ангиографические исследования в офтальмологии. - М., 1983. Ультразвуковая характеристика ретробульбарной клетчатки. С.266-272.

6. Шилкин Г. А. с соавт. В кн.: Трансциллиарная хирургия хрусталика и стекловидного тела. - М., 1982, с.238-245.

7. Шлопак Т.В., Волошинов Д.Б., Бондарева Г.С. Результаты хирургического лечения больных пигментной дистрофией сетчатки в различные сроки после операции. - Офтальмол.журн., 1976, 4, с.44-48.

8. Шпак Н.И. Новая техника операции реваскуляризации сосудистой оболочки глаза/при пигментной дегенерации сетчатки, тромбозе и атрофии зрительного нерва/. - Офтальмол.журн., 1978, 3, с.224-227.

9. Базарный В. Ф. Хирургическое лечение пигментной дистрофии сетчатки. Автореф. дис. на соиск. учен. степени канд. мед. наук. - Красноярск, 1971.

10. Беляев В. С. Госсен Ж. Ж. О возможности хирургического лечения и профилактики дистрофии сетчатой оболочки и зрительного нерва. - Вестн.офтальмол., 1983, 6, с.18-21.