способ профилактики рецидива эрозии и изъязвления роговицы при двусторонних ожогах глаз

Формула изобретения

Способ профилактики рецидива эрозии и изъязвления роговицы на глазу с завершившимся заживлением ожоговой раны при двусторонних ожогах после кератопластики по поводу изъязвления роговицы другого глаза, включающий субконъюктивальное и парабульбарное введение в глаз с завершившимся заживлением противовоспалительных и антипротеолитических препаратов непосредственно после проведения кератопластики в течение двух недель.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины - офтальмологии и предназначено для профилактики рецидива эрозии и изъязвления роговицы на глазу с завершимся заживлением ожоговой раны при двусторонних ожогах после кератопластики по поводу изъязвления роговицы другого глаза.

Лечение больных с двусторонней ожоговой травмой глаз остается актуальной проблемой в офтальмотравматологии. Часто процесс разрушения поврежденных оболочек глаза продолжается и на фоне применения самых современных методов консервативного и хирургического лечения. Нередки случаи, когда период активных репаративных процессов и улучшения клинической картины спустя некоторое время после травмы сменяется замедлением процессов заживления, появлением рецидивирующей эрозии роговицы, нарастанием процессов деструкции роговичной ткани и возникновением угрозы перфорации одного из двух пораженных глаз. Это требует проведения экстренной лечебной кератопластики с целью устранения угрозы перфорации роговицы. В то же время нами отмечено, что спустя 2-3 недели после проведения кератопластики по поводу угрозы перфорации роговицы одного глаза, на другом глазу с ранее завершенным заживлением ожоговых ран возникает рецидив эрозии и иьязвления роговицы.

Известно, что в результате травмы одного глаза на парном интактном глазу, как правило, возникает содружественная реакция, проявляющаяся в изменениях электрофизиологических, иммунологических, биохимических и других показателей. Для этих показателей определены границы физиологической нормы, превышение которых свидетельствует о возникновении вызванного патологического процесса в парном глазу (посттравматическая и послеоперационная симпатическая офтальмия, билатеризация процесса при эндогенных односторонних увеитах) и требует специальной медикаментозной коррекции.

Однако при ожоговой травме, особенно двусторонней, эта проблема остается неизученной. Сведений о влиянии лечебной кератопластики на одном глазу на течение ожогового процесса на другом глазу при двусторонних ожоговых поражениях глаз в специальной литературе нами не найдено.

После ожогов роговицы одной из основных причин деструкции роговицы является повышение протеолитической (ТПЛ) и понижение антипротеолитической (АТЛ) активности в тканях пораженного глаза (Чеснокова Н.Б., "Роль протеолитических ферментов и их ингибиторов в патологии роговицы", диссертация докт. мед. наук. Москва, 1991 г.).

В качестве биохимических показателей, отражающих течение воспалительного и репаративного процесса в роговице, мы изучили активность трипсиноподобных протеолитических ферментов и их основных ингибиторов: ₁-антитрипсина и ₂-макроглобулина. Трипсиноподобные протеазы играют важную роль в воспалительном и репаратовном процессах, так как осуществляют деструкцию разрушенных тканевых элементов, подготавливая таким образом раневую поверхность к репарации, а также регулируют уровень медиаторов воспаления, процессы миграции клеток, участвующих в воспалении, и образование их предшественников активных форм ферментов и т.д.

Однако чрезмерная активность протеаз может привести к разрушению нативных тканей и усилению деструктивных процессов. Наиболее универсальным механизмом контроля протеолиза является контроль, осуществляемый эндогенными ингибиторами протеаз. Установлено, что в основе патогенеза целого ряда заболеваний лежит нарушение баланса между акттивностью протеолитических ферментов и их ингибиторов. Исследование активности трипсиноподобных протеаз, ₁-антитрипсина и ₂-макроглобулина в слезной жидкости больных и экспериментальных животных при ожогах роговицы, кератитах, а также у больных, перенесших кератопластику, позволило установить существование зависимости между динамикой этих показателей и характером клинических проявлений заболевания (Чеснокова Н. Б., "Роль протеолитических ферментов и их ингибиторов в патологии роговицы", диссертация докт. мед. наук. Москва, 1991 г.). Анализ протеиназно-ингибиторного баланса в слезной жидкости дает объективную информацию о течении патологического процесса в роговице и позволяет решить вопрос о показаниях и способе коррекции протеолиза.

Известен способ лечения эрозии и изъязвления роговицы, предложенный Чесноковой Н, Б. , заключающиеся в коррекции протеолитической активности в тканях глаза путем введения субконьюнктивально и в инсталляциях антипротеолитических препаратов - гордокса, контрикала, антагозана.

Однако этот способ предполагает лечение уже возникшей эрозии и изъязвления роговицы.

Клинические наблюдения феномена возникновения рецидива эрозии и изъязвления роговицы на глазу с завершенным процессом заживления после экстренной кератопластики по поводу угрозы перфорации роговицы на другом глазу у пациентов с двусторонней тяжелой ожоговой травмой глаз потребовали экспериментального изучения проблемы на кроликах.

Щелочной ожог роговицы тяжелой степени у кролика моделировали следующим образом: кружки из тонкой хлопчатобумажной ткани диаметром 7 мм, пропитанные 10% NaOH наносили на центральную область роговицы, через 40 с круги удаляли и глаз промывали 20 мл физиологического раствора.

Через 3-4 недели у кроликов формировалась глубокая язва роговицы на одном глазу. На парном пораженном глазу имела место или персиситирующая эрозия малого диаметра или завершение заживления роговицы с формированием васкуляризированного бельма. Ни в одном случае мы не отметили формирование язвы на обоих глазах.

Спустя 4 недели после травмы на одном глазу с изъязвлением роговицы или без него проводили субтотальную послойную кератопластику.

Забор слезной жидкости обоих глаз и крови проводили на следующих этапах эксперимента: до операции, на 3, 7, 14 и 21 сутки после нанесения ожога, на 3, 7, 14 и 21 сутки после операции.

Забор слезы у кроликов осуществляли с помощью кружков фильтровальной бумаги диаметром 5 мм, которые на 5 мин помещали в нижний свод коньюнктивального мешка. Компоненты слезы элюировали физраствором. Элюат центрифугировали для отделения нерастворимых компонентов и надосадочную жидкость использовали для исследования.

В слезной жидкости определяли активность трипсиноподобных протеаз и их основных ингибиторов: ₁-антитрипсина и ₂-макроглобулина.

Для измерения протеолитической активности ферментов (ТПА) и их ингибиторов (АТА) использовали ферментативные методы, основанные на определении количества окрашенного продукта, образовавшегося в ходе ферментативной реакции с соответствующим специфическим субстратом - N-бензоил-DL-аргинил-n-нитроанилидом (БАПНА. (Биохимические методы исследования в клинике//ред. А.А. Покровский. - М., 1969. - с. 206-210. Чеснокова Н.Б. Роль протеолитических ферментов и их ингибиторов в патологии роговицы. - М., 1991. - Дисс. докт. мед. наук).

Биохимические исследования показали, что при двусторонних ожогах глаз в слезной жидкости глаза с завершенным заживлением ожоговой раны после кератопластики на другом глазу по поводу изъязвления роговицы происходит постепенный подьем ТПА (фиг.1) и снижение показателей АТА (фиг.2) к 14-м суткам после операции в слезе.

Клинические наблюдения в эксперименте показали, что спустя 14-21 день после послойной кератопластики на одном глазу на другом глазу с завершенным процессом заживления происходит рецидив эрозии или изъязвления роговицы.

Анализ полученых результатов позволил сделать вывод, что причиной рецидива деструктивных процессов на неоперированном глазу с завершенным процессом рубцевания роговицы после экстренной кератопластики на другом глазу в эксперименте и клинике при двусторонних тяжелых ожогах глаз является подъем ТПА в слезной жидкости парного глаза.

Полученные результаты позволили применить способ в клинической практике.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является устранение угрозы развития рецидива эрозии и изъязвления роговицы на неоперированном глазу с завершенным процессом заживления ожоговой раны при двусторонних ожогах, которая возникает вследствие повышения ТПА и понижения АТА в тканях этого глаза после кератопластики на другом глазу с изъязвлением роговицы.

Результат достигается тем, что после лечебной кератопластики по поводу изъязвления роговицы на одном глазу при двусторонних ожоговых поражениях глаз начинают и продолжают в течение 2-х недель местное (субконьюнктивальные и парабульбарные инъекции) противовоспалительное и антипротеолитическое лечение неоперированного глаза с завершенным процессом заживления, тем самым предотвращают повышение ТПА и понижение АТА и устраняют угрозу рецидива эрозии и изъязвления роговицы, активизации воспаления и деструкции роговицы на этом глазу.

Способ осуществляется следующим образом.

После экстренной лечебной кератопластики на одном глазу с изъязвлением роговицы при двусторонних тяжелых ожогах глаз начинают и продолжают в течение 2-х недель местное (субконьюнктивальные или парабульбарные инъекции) противовоспалительное (дексаметазон, дипроспан, кеналог по 0,5 мл) и антипротеолитическое (гордокс, контрикал, антагозан) лечение другого глаза с завершенным процессом заживления роговицы, тем самым предотвращают повышение ТПА и понижение АТА и устраняют угрозу рецидива эрозии и изъязвления роговицы на этом глазу.

Конкретные примеры выполнения способа.

Кролик 1.

На 28-е сутки после щелочного ожога обоих глах на одном глазу наступила полная эпителизация ожоговой раны, а на другом глазу сформировалась глубокая язва роговицы. Произведена операция послойная кератопластика на глазу с язвой роговицы.

На 3 сутки после операции отмечено снижение ТПА в слезе обоих глаз, а на 14 - сутки повышение ТПА также в обоих глазах.

На фоне сниженной ТПА был хорошо замечен характерный для воспалительного процесса подъем АТА в слезе как в оперированном, так и в неоперированном глазу (амплитуда его в парном глазу была значительно меньше). На 14-21 сутки увеличения АТА не наблюдалось. На неоперированном глазу на 14 сутки после операции отметили рецидив эрозии и изъязвление роговицы. Таким образом, повышение ТПА в слезе парного при дефиците ингибиторов протеаз привело к развитию эрозии и изъязвлению роговицы неоперированного глаза. В оперированном глазу на 21 сутки увеличивается активность ₂-макроглобулина, что свидетельствует о развитии иммунной реакции.

Кролик 2.

К 28-ым суткам после щелочного ожога обоих глаз на одном глазу наступила полная эпителизация ожоговой раны, а на другом глазу сформировалась язва роговицы. Произведена операция послойная кератопластика на глазу с язвой роговицы.

ТПА в слезе оперированного глаза в течение 21 суток после операции практически не изменялась, вероятно вследствие лечения дексаметазоном. Однако в неоперированном глазу наблюдался значительный подъем ТПА на 3 и 14 сутки (максимальный среди всех животных). Что свидетельствует о развитии активного воспалительного процесса. АТА слезы в обоих глазах была повышена, причем в оперированном глазу повышение продолжалось на 7 и 14 сутки. Активность ₂-макроглобулина также повысилась на 14 сутки в обоих глазах. На 21 сутки на оперированном глазу произошло отторжение трансплантата, а на неоперированном глазу вновь образовалась эрозия роговицы, причем площадь ее была максимальной среди всех животных.

Таким образом, процесс отторжения трансплантата биохимически характеризуется значительным, ранним и продолжительным увеличением АТА и повышением уровня ₂-макроглобулина в оперированном глазу, а в неоперированном глазу значительным увеличением ТПА на 3 и 14 сутки после операции. Поскольку повышение ТПА в слезе неоперированного глаза на 14 сутки не сопровождается увеличением АТА, развивается эрозия роговицы.

Следует отметить, что в слезе обоих глаз кролика до операции был обнаружен очень высокий уровень ₂-макроглобулина, превышающий данный показатель у других животных в 5-10 раз. Возможно, это является свидетельством напряженного состояния иммунной системы животного.

Кролик 3.

На 28-е сутки после щелочного ожога обоих глаз на одном глазу наступила полная эпителизация ожоговой раны, а на другом глазу сформировалась глубокая язва роговицы. Произведена операция послойная кератопластика на глазу с язвой роговицы.

После лечебной кератопластики на одном глазу начинали и продолжали в течение 2-х недель парабульбарные инъекции в неоперированный глаз гордокса и дексаметазона.

В оперированном глазу на 3 сутки наблюдается некоторое повышение ТПА с дальнейшим постоянным снижением. В неоперированном глазу повышения ТПА выявлено не было.

Характерное увеличение АТА на 3 и 14 сутки обнаружено только в оперированном глазу. В парном глазу АТА постепенно повышалась к 14 суткам до нормальных показателей. Рецидива эрозии роговицы на парном глазу в процессе наблюдения выявлено не было. В отличии от кроликов 1 и 2, у данного животного применение антипротеолитического препарата гордокса и дексаметазона позволило избежать развития рецидива эрозии и изъязвления роговицы парного неоперированного глаза.

Клинические примеры.

Пациент П.

Тяжелый химический ожог обоих глаз. Спустя 6 недель после травмы на фоне консервативного лечения отметили развитие изъязвления роговицы с угрозой перфорации роговицы на правом глазу. На левом глазу сформировалось васкуляризированное бельмо с полной эпителизацией роговицы.

Произведена лечебная послойная кератопластика на правом глазу с изъязвлением роговицы. Спустя 12 дней на левом неоперированном пораженном глазу отметили рецидив эрозии роговицы с изъязвлением.

Таким образом, кератопластика на правом глазу вызвала развитие рецидива эрозии и изъязвление роговицы на левом неоперированном глазу.

Пациент К.

Тяжелый химический ожог обоих глаз.

Спустя 4 недели после травмы отметили глубокое изъязвление роговицы с угрозой перфорации на левом глазу. На правом глазу к этому сроку роговица полностью покрыта эпителием.

Произведена лечебная послойная кератопластика на левом глазу.

На правом глазу сразу после операции назначены инсталляции и парабульбарные инъекции гордокса и дексаметазона, которые продолжали в течение 2-х недель.

В течение всего срока наблюдения (2 месяца) рецидива эрозии роговицы на правом неоперированном глазу выявлено не было.

Таким образом, превентивное назначение лечения неоперированного глаза с завершенным заживлением ожоговой раны (инсталляции и парабульбарные инъекции гордокса и дексаметазона) после операции кератопластики на другом глазу с изъязвлением роговицы позволило избежать развития рецидива эрозии роговицы на неоперированном глазу.

Всего предлагаемым способом пролечено 10 пациентов с двусторонними тяжелыми ожогами глаз.

У всех пациентов удалось избежать обострения ожоговой болезни и развития рецидива эрозии и изъязвления роговицы парного глаза после операции кератопластики на другом глазу.

Основным преимуществом предлагаемого способа перед другими способами является возможность при двусторонних ожогах проводить активную профилактику рецидива эрозии и изъязвления роговицы на глазу с завершенным заживлением ожоговой раны, опасность которой возникает после лечебной кератопластики на другом глазу с изъязвлением роговицы.