способ лечения ранних экссудативных осложнений фистулизирующих антиглаукоматозных операций

Формула изобретения

1. Способ лечения ранних экссудативных осложнений фистулизирующих антиглаукоматозных операций, включающий противовоспалительную терапию, отличающийся тем, что осуществляют воздействие в зоне фистулы лазерным излучением и местное введение фибринолитического препарата до уменьшения или исчезновения экссудата.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что в качестве источника лазерного излучения используют лазер деструктивного действия, например неодимовый ИАГ-лазер.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что в качестве источника лазерного излучения используют лазер коагулирующего действия, например аргоновый или диодный лазер.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что в качестве фибринолитического препарата используют фибринолитик непрямого действия, например гемазу.

5. Способ по п.4, отличающийся тем, что фибринолитический препарат вводят субконъюнктивально, и/или ретробульбарно, и/или парабульбарно и/или в переднюю камеру, и/или в фильтрационную подушечку.

6. Способ по п.4, отличающийся тем, что фибринолитический препарат вводят перед лазерным воздействием или непосредственно после него, а также в послеоперационный период.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения больных с осложнениями, возникающими после антиглаукоматозных операций.

Известно, что после антиглаукоматозных операций довольно часто бывают различные операционные и послеоперационные осложнения: 48,1% оперированных (Алексеев В. Н. Осложнения и причины неудач хирургии глаукомы (прогноз, профилактика, лечение). Автореф. дисс.... д.м.н. - М., 1988, с. 3, 35 и 36). Они могут приводить к рецидиву повышения ВГД. Одним из таких осложнений является постоперационный иридоциклит, сопровождающийся экссудацией в переднюю камеру (Косенко С. М. Осложнения хирургического лечения открытоугольной глаукомы и их профилактика. Автореф. дисс.... к.м.н. - М., 1992, с. 4). Последующая организация экссудата ведет к органической блокаде путей оттока внутриглазной жидкости и рецидиву глаукомы. С целью предупреждения подобных исходов иридоциклита необходимо проведение интенсивной противовоспалительной терапии в раннем послеоперационном периоде. Подобная терапия включает в себя использование стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов и антибиотиков в инстилляциях, глазных мазях, инъекциях (внутримышечных, внутривенных и местных парабульбарных и субконъюнктивальных) и перорально (Краснов М.Л., Беляев B.C. Руководство по глазной хирургии. - М., 1988, с. 213, 217-219). Данный способ по совокупности приемов максимально приближен к предлагаемому и взят за ближайший аналог.

Однако этот способ не обеспечивает быстрого устранения экссудации, особенно, при выпадении фибрина из экссудата. В ряде случаев образование фибринозного выпота является необратимым и ведет к частичной или полной блокаде сформированных в ходе операции новых путей оттока внутриглазной жидкости, а следовательно, к необходимости повторных оперативных вмешательств.

Техническим результатом способа является восстановление и сохранение функции операционной фистулы.

Технический результат достигается за счет устранения экссудативной реакции, осложнившей ранний постоперационный период фистулизирующих антиглаукоматозных операций с помощью воздействия в зоне фистулы лазерным излучением до уменьшения или исчезновения экссудата и дополнительного местного введения фибринолитического препарата. Предлагаемый способ основан на разрушении воспалительного экссудата и выпавшего фибрина с помощью лазерного воздействия и фибринолитических препаратов, что обеспечивает распыление экссудата на микроскопические фрагменты и денатурацию белков, содержащихся в экссудате, ведущую к уменьшению за счет этого его объема, а также лизис фибрина, содержащегося в экссудате, с помощью вводимого местно фибринолитика. При этом для устранения экссудата используют лазеры деструктивного и/или коагулирующего действия, а фибринолитический препарат вводят субконъюнктивально, и/или ретробульбарно, и/или парабульбарно, и/или в переднюю камеру, и/или в фильтрационную подушечку до лазерного воздействия или непосредственно после него.

Способ осуществляется следующим образом.

При обнаружении воспалительной экссудации в передней камере на фоне максимального миоза (при экссудации в зоне угла передней камеры) или мидриаза (при экссудации в центральных отделах передней камеры) производят разрушение экссудата с помощью лазерного излучения. В качестве источника лазерного излучения используют лазер деструктивного действия, например короткоимпульсный неодимовый ИАГ-лазер, и/или лазер коагулирующего действия, например аргоновый или диодный лазер. Перед лазерным воздействием или непосредственно после него осуществляют местное введение фибринолитического препарата гемаза субконъюнктивально, и/или ретробульбарно, и/или парабульбарно, и/или в переднюю камеру, и/или в фильтрационную подушечку. Одновременно проводят интенсивную противовоспалительную терапию, включающую в себя использование стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов и антибиотиков в инстилляциях, глазных мазях, инъекциях (парабульбарных и субконъюнктивальных).

Пример 1. Больной С-ов, 54 лет, поступил в стационарное офтальмологическое отделение с диагнозом: OD - открытоугольная развитая некомпенсированная глаукома (IIc), OS - открытоугольная начальная компенсированная глаукома (Iа). Страдает глаукомой правого глаза в течение 2 лет, левого - 5 месяцев. Острота зрения правого глаза равна 0,7, левого глаза - 1,0. Преломляющие среды прозрачны. На глазном дне правого глаза выявлена глаукоматозная экскавация диска зрительного нерва. ВГД при поступлении OD = 37 мм рт.ст. , OS = 23 мм рт.ст. Поля зрения: OD - сужение в верхненосовом квадранте на 25-30^o, OS - сужение в верхненосовом квадранте на 5-10^o. При тонографии выявлено снижение ретенции камерной влаги (С = 0,11) на OD.

Произведена антиглаукоматозная операция - синусотрабекулэктомия на правом глазу. На следующий день ВГД = 15 мм рт.ст. Через двое суток после операции обнаружены признаки экссудативного увеита: появление фибринозного экссудата на радужке и в углу передней камеры в зоне хирургического вмешательства, сопровождающееся повышением ВГД до 27 мм рт.ст. В связи с этим производят ИАГ-лазерную деструкцию экссудата с использованием энергии импульса 1,8 мДж и при количестве залпов 87 до образования взвеси. Непосредственно после лазерного воздействия вводят 0,5 мл раствора гемазы (5000 ЕАП) под конъюнктиву. Инъекции гемазы повторяют ежедневно в течение 5 дней. Одновременно проводят следующую терапию: дексаметазон под конъюнктиву, гентамицин парабульбарно, инстилляции гаразона, наклофа.

В результате проводимого лечения экссудат полностью исчез в течение первых двух суток, прозрачность камерной влаги восстановилась. При гониоскопии подтверждено открытие хирургически сформированной фистулы в углу передней камеры. ВГД через 5 дней составило 19 мм рт.ст.

При последующем наблюдении в течение 6 месяцев рецидива экссудативной реакции не отмечено. Сохраняются стойкая нормализации ВГД в пределах 19-21 мм рт.ст. и имеющиеся до операции зрительные функции.

Пример 2. Больной Б-н, 68 лет, поступил в стационарное офтальмологическое отделение с диагнозом: OD - открытоугольная развитая субкомпенсированная глаукома (IIb), OS - открытоугольная далекозашедшая некомпенсированная глаукома (IIIc).

Страдает глаукомой правого глаза в течение 1 года, левого - 3 лет. Острота зрения правого глаза равна 0,8; левого глаза - 0,5. Преломляющие среды прозрачны. На глазном дне правого глаза выявлена начальная глаукоматозная экскавация диска зрительного нерва, левого глаза - краевая глаукоматозная экскавация. ВГД при поступлении OD = 32 мм рт.ст., OS = 43 мм рт.ст. Поля зрения: OD - сужение в верхненосовом квадранте на 25-30^o, OS - сужение в верхненосовом квадранте до 5-7^o. При тонографии выявлено снижение ретенции камерной влаги: на OD - С = 0,11; на OS - 0,07.

Произведена антиглаукоматозная операция - синусотрабекулэктомия на левом глазу. На следующий день ВГД = 17 мм рт.ст. Через сутки после операции обнаружены признаки экссудативного увеита: появление фибринозного экссудата в углу передней камеры в зоне хирургического вмешательства и частично на радужке вблизи хирургической фистулы с элементами крови, повышение ВГД до 23 мм рт. ст. В связи с этим производят аргонолазерную коагуляцию сгустков крови и экссудата. Мощность излучения 0,7 Вт, экспозиция 0,1 с, диаметр фокального пятна 50 мкм, количество залпов 43. Непосредственно перед лазерным воздействием вводят 0,1 мл раствора гемазы (1000 ЕАП) в фильтрационную подушечку. Инъекции гемазы парабульбарно в количестве 0,5 мл повторяют ежедневно в течение 3 дней. Одновременно проводят следующую терапию: дексаметазон под конъюнктиву, инстилляции гентамицина, дексаметазона, наклофа.

В результате проводимого лечения экссудат полностью исчез в течение первых суток, прозрачность камерной влаги восстановилась. При гониоскопии подтверждено открытие хирургически сформированной фистулы в углу передней камеры. ВГД через 3 дня составило 18 мм рт.ст.

При последующем наблюдении в течение 3 месяцев рецидива экссудативной реакции не отмечено. Сохраняются стойкая нормализации ВГД в пределах 15-19 мм рт.ст. и имеющиеся до операции зрительные функции.

Всего предлагаемым способом пролечено 7 больных с экссудативными осложнениями фистулизирующих антиглаукоматозных операций. Во всех случаях явления экссудации полностью исчезли, воспалительный процесс купирован. Получена стойкая нормализация ВГД. Срок наблюдения до 6 месяцев, рецидивов экссудативной реакции не наблюдалось.

Таким образом, предложений способ позволяет быстро устранить ранние экссудативные осложнения фистулизирующих антиглаукоматозных операций, благодаря применению лазерного излучения и использованию фибринолитического препарата, и обеспечивает профилактику развития органического блока сформированных путей оттока внутриглазной жидкости.