способ пластики митрально-аортального контакта при аортально-митральном протезировании

Формула изобретения

Способ пластики митрально-аортального контакта при аортально-митральном протезировании, включающий иссечение клапанов, отличающийся тем, что операцию выполняют из левостороннего предсердно-желудочкового доступа, митральный клапан иссекают с сохранением тела передней створки и ее основания, оценивают аортальный клапан и иссекают его с частью фиброзного кольца и аортомитрального соединения, после чего имплантируют аортальный протез в субкоронарную позицию с проведением игл и нитей изнутри аорты через фиброзное кольцо аортального клапана и сохраненную створку митрального клапана в левое предсердие, нити натягивают, тело створки митрального клапана погружают в область митрально-аортального соединения, затем в предсердную позицию имплантируют митральный протез с прошиванием через его манжетку лигатур от аортального клапана, оба протеза сближают и фиксируют.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к проблеме многоклапанного протезирования при обширных интракардиальных разрушениях воспалительным процессом опорной системы сердца.

При обширных разрушениях септическим процессом клапанного аппарата и опорной системы сердца общепринятые хирургические технологии сопряжены с высоким риском операционных и послеоперационных осложнений на разных этапах хирургического лечения. При имплантации протезов сохраняется высокая опасность прорезывания прошиваемых тканей, их разволакивания в момент проведения и натяжения фиксирующих швов с возникновением кровотечения, межтканевых гематом, атриовентрикулярных блокад и острых нарушений кровотока по коронарным сосудам и др. В послеоперационном периоде сохраняется высокая опасность образования параклапанных фистул.

Цель предлагаемого изобретения - исключение или снижение риска осложнений при протезировании аортально-митральных пороков с разрушением митрально-аортального соединения.

Операцию выполняют из левосторонней переднебоковой торактомии по 5-му межреберью. Продольно вскрывают перикард позади диафрагмального нерва. Выделяют и окклюзируют нижнюю полую вену резиновым турникетом, на восходящую аорту и легочный ствол накладывают мягкий зажим. Широко вскрывают левое предсердие от гребня ушка до задней стенки параллельно атриовентрикулярной борозде. Рассекают межпредсердную перегородку в области овального окна, освобождают правые отделы сердца от крови для оптимизации доступа к митральному и аортальному клапанам. Удерживают 3-мя окончатыми зажимами край стенки левого предсердия со стороны атриовентрикулярной борозды. Митральный клапан удерживают острым зажимом (например, Мюзо) за край передней створки и иссекают с учетом сохранения интактной от разрушения части, т.е. тела ее. По краю сохраненной створки накладывают 3-4 выворачивающих шва - держалки. Натяжением нитей вверх и вправо смещают ее вместе с сопряженной частью левого атриовентрикулярного кольца до полного визуального обзора аортального клапана и свободной доступности для хирургических действий из предсердно-желудочкового доступа. При оценке со стороны выходного отдела левого желудочка аортально-митральное соединение соответствует переднебоковой сфере по отношению к оперирующему хирургу.

Остроконечным зажимом (например, Мюзо) фиксируют деформированный аортальный клапан и легкой тракцией смещают его в сторону операционного поля. Клапан иссекают единым блоком в полном соответствии проекции внутреннего периметра фиброзного кольца аортального клапана. Освобожденное от казеозно-кальциевой "блокады" аортомитральное анатомическое соединение представляет ложе, заполненное казеозным детритом. Содержимое удаляют острой ложкой Фолькмана, иссекают фиброзно-склерозированную капсулу в пределах допустимости и выходной отдел левого желудочка обрабатывают антисептиками (например, 1-3% р-р повиаргола - коллоидное серебро). Заранее прошитый непрерывной нитью аортальный протез имплантируют в субкоронарную позицию с проведением игл и нитей изнутри аорты через фиброзное кольцо в направлении выходного отдела желудочка. Нити, проведенные через разрушенную часть и остатки фиброзного кольца аортального клапана в месте аортомитрального соединения, далее прошивают через образованную дубликатуру из сохраненного тела передней створки митрального клапана с выведением концов на предсердную сторону. Все нити натягивают с одновременным распределением и погружением тела створки митрального клапана на место митрально-аортального соединения. Формируют узлы, лигатуры срезают, за исключением тех, которые прошиты через митральную створку. Далее имплантируют в предсердную позицию митральный протез с последующим прошиванием через его манжетку сохраненных лигатур от аортального клапана и созданием фиксирующих узлов, надежно сближая два протеза. Ушивают межпредсердную перегородку в области овального окна, герметизируют левое предсердие. Восстанавливают кровообращение.

Пример. Больной С. , 49 лет. Порок сердца диагностирован в 12-летнем возрасте, прогрессирующее ухудшение отмечается в последние 2,5-3 года жизни. При обследовании установлен комбинированный порок сердца: сочетанный аортальный с преобладанием стеноза, стеноз и недостаточность митрального клапана, относительная недостаточность 3-створчатого клапана. Стадия порока IV, H₂ А-Б. ст. Из анамнеза: последние годы беспокоит одышка, утомляемость, ознобы, частое повышение температуры до 38-39^oС. Консервативная терапия, включая антибактериальную, неэффективна.

Аускультативно: над сердцем мелодия 3-клапанного порока. В легких масса сухих хрипов, в задненижних отделах - единичные влажные. Печень +4-5 см. Селезенка не увеличена, но болезненна при пальпации.

ЭКГ: эл. ось отклонена влево, мерцание предсердий, умеренная гипертрофия левого желудочка, выраженные диффузные изменения миокарда.

Рентгенологически: в легких - сосудистый барьер, выявлен застой. СЛК - 0,59. Увеличены все камеры сердца. Аорта в восходящем отделе расширена.

СФГ: затруднение изгнания крови из левого желудочка в аорту, признаки обратного сброса.

Эхокардиография: КДР ЛЖ - 6,6 см, КСР ЛЖ - 3,8 см, индекс сократимости - 0,42 л/мин/м², фракция изгнания - 0,72 ед., систолический (остаточный) объем - 40 мл, ударный объем - 155 мл. Митральный клапан: площадь около 2 см², укорочение и кальциноз задней створки, краевой кальциноз передней створки, тело передней створки ограничено в подвижности. Обратная струя крови около 2 степени. Увеличено левое предсердие. Аортальный клапан: кальциноз створок с распространением на основание передней створки и стенку левого предсердия, расхождение створок 12-14 мм, основание аорты расширено до 35 мм.

В анализах крови: СОЭ - 28 мм/час. Лейкоцитоз 10800, лимфоцитоз. Бак. посевы из зева, носоглотки - стафилококк, посевы крови стерильны, но больной получает антибиотики.

При операции: метод обеспечения - общая бесперфузионная углубленная (25,6^oС в пищеводе) гипотермия. Выполнена левосторонняя переднебоковая торактомия по 5-му межреберью, перикард вскрыт позади диафрагмального нерва. Мобилизована нижняя полая вена с подведением резинового турникета. Внутрисердечно введен гепарин 2,6 мл. Окклюзия нижней полой вены, через 30 сек - аорты с легочным стволом. Ретроградная кардиоплегия через большую вену сердца при временной ее окклюзии в месте впадения в коронарный синус. Левая атриотомия от гребня ушка до задней ее стенки параллельно атриовентрикулярной борозде. Забор крови системой "забора и возврата", вскрыта межпредсердная перегородка в области овального окна. Сердце полностью и релаксировано и освобождено от крови. При осмотре митрального клапана подтверждается предоперационная оценка. Выполнено иссечение митрального клапана: задняя створка полностью резецирована, передняя иссечена на 1/3, т.е. на пограничной линии наибольшего прикрепления хордального аппарата. На край сохраненной передней створки наложены 4 П-образных выворачивающих шва - держалки. Натяжением их вверх и вправо открыт выходной отдел левого желудочка. Через суженное отверстие аортального клапана введен тракционный крючок, клапан смещен в желудочковую сторону и фиксирован зажимом Мюзо.

Анатомически: створки клапана деформированы выраженным кальцинозом, наибольшее поражение выявляется левой аортальной створки и прилегающей части задней, кальциноз с передней створки распространяется через митрально-аортальное соединение на основание передней створки. Аортальный клапан резецирован единым блоком, при этом вскрыт обширный абсцесс в области митрально-аортального соединения с вовлечением желудочковой поверхности передней створки митрального клапана. Гнойный детрит удален ложкой Фолькмана, а окружающая ткань, формирующая ложе абсцесса и его стенки, резецированы. Ревизован корень аорты, осмотрены устья коронарных артерий и с целью профилактики обострения септического эндокардита и профилактики материальной эмболии раствором 2% повиаргола промыт восходящий отдел аорты и левые камеры сердца. В субкоронарную позицию вшит "ЭМИКС-25" на 15 П-образных швах ("гирлянда"), со стороны желудочка использованы эластические вязаные прокладки, а в области митрально-аортального соединения швы проведены через остатки фиброзного кольца, затем прошиты через дубликатуру передней створки митрального клапана и выведены в левое предсердие.

Тело створки дислоцировано в область митрально-аортального контакта, все нити натянуты и сформированы фиксирующие узлы. Срезаны лигатуры со стороны полости желудочка, фиксирующие аортальный клапан, и в предсердную позицию левого атриовентрикулярного отверстия вшит протез на 16 П-образных швах ("гирлянда") "ЭМИКС-29". Сохраняемые лигатуры, выведенные через тело створки в левое предсердие, прошиты через манжетку митрального клапана с фиксацией отдельными узлами. Ушит искусственно создаваемый межпредсердный дефект. Герметизировано левое предсердие двухрядным швом. Прекращена окклюзия полых вен, воздух из левых отделов удален через прокол верхушки желудочка иглой Дюфо. Окклюзия магистральных сосудов составила 42 мин 45 сек, сердечная деятельность стабилизирована через 4 мин 27 сек.

Больной переведен в палату интенсивной терапии при Т=33^oС (пищевод) со стабильной гемодинамикой. Через 7 час 30 мин больной проснулся, а через 16 часов отключен от ИВЛ. Послеоперационный период протекал без осложнений, выписан в удовлетворительном состоянии.

Через три года после операции больной обследован. Особых жалоб больной не предъявляет. Температура нормализовалась. Ознобов нет. Принимает поддерживающие дозы сердечных гликозидов.

Об-но: функция механических клапанов не нарушена, патологических шумов нет. Кровообращение компенсировано.

ЭКГ: эл. ось отклонена влево, сохраняется нормоформа мерцательной аритмии, умеренные признаки гипертрофии левого желудочка, умеренные диффузные изменения миокарда.

Рентгенологически: умеренные признаки сосудистого барьера, застоя нет. CЛК - 0,56, несколько увеличен левый желудочек, аорта не расширена.

ЭХОКГ: КДР ЛЖ - 5,4 см, KСP ЛЖ - 2,4 см, индекс сократимости - 0,59 л/мин/м², фракция изгнания - 0,59 ед., систолический (остаточный) объем - 14 мл, ударный объем - 110 мл, ПЖ не увеличен. Движения запирательных элементов протезов не ограничены, дисфункции не определяются.

Лабораторные результаты исследований - без патологии.

После проведенной общеукрепляющей и метаболической терапии больной выписан в удовлетворительном состоянии.

Практическая реализация хирургической технологии у больных с приобретенными митрально-аортальными пороками, осложненными хроническим течением септического эндокардита и обширным разрушением опорной системы сердца с вовлечением митрально-аортального соединения, подтверждает, что доступ к обоим клапанам сердца и митрально-аортальному соединению анатомически возможен и обеспечивает надежный визуальный контроль во время внутрисердечного этапа хирургических вмешательств. Методика анатомического использования тела передней створки митрального клапана на широком основании при реконструкции митрально-аортального соединения с одновременным протезированием аортального и митрального клапанов и их сшиванием исключает дальнейшее разрушение опорной системы сердца, обеспечивает надежную функцию механических клапанов и исключает формирование парапротезных фистул. Методика фиксации протезов, установка аортального протеза в субкоронарную позицию, а митрального - в предсердную, взаимная их фиксация на уровне манжеток не представляют угрозы повреждения коронарных артерий, проводящей системы сердца, деформации выходного отдела левого желудочка, значительно снижают объем хирургической травмы с максимальным укорачиванием времени открытого сердца.