способ защиты больного при проведении операций аортокоронарного шунтирования

Формула изобретения

Способ защиты больного при проведении операций аортокоронарного шунтирования, включающий нормотермическое искусственное кровообращение и введение в коронарное русло кардиоплегического раствора, состоящего из перфузатора и фармакологической добавки, отличающийся тем, что кардиоплегический раствор предварительно охлаждают до температуры 6-8^oС и вводят его в коронарное русло дробно с интервалом 25-30 мин, при этом осуществляют дополнительное местное охлаждение миокарда путем помещения в полость перикарда стерильной ледяной каши.

Описание изобретения к патенту

Способ относится к области медицины и может быть использован при проведении операций по поводу ишемической болезни сердца.

Известен способ защиты больного при проведении операций по поводу ишемической болезни сердца, а именно операций аортокоронарного шунтирования (АКШ), включающий нормотермическое искусственное кровообращение (НИК) и тепловую кровяную кардиоплегию (ТПК). Сущность способа заключается в следующем. На основном этапе операции (шунтирование коронарных артерий) проводят искусственное кровообращение (ИК) и поддерживают температуру тела больного на уровне 36-37^oС. Остановку и защиту сердца осуществляют постоянным введением в коронарное русло кардиоплегического раствора (КПР), состоящего из перфузата, забираемого из оксигинатора, фармакологической добавки, содержащей высокую концентрацию ионов калия. При этом КПР имеет ту же температуру, что и тело больного [1].

Недостатки известного способа заключаются в следующем. Поскольку КПР, подаваемый в коронарное русло, имеет температуру 36-37^oС, температура миокарда при этом также остается нормальной, что для его защиты требует постоянной подачи КПР в коронарное русло и, следовательно, становится невозможным обеспечение сухого операционного поля. Это создает неудобство в работе хирурга, поскольку затруднен доступ к оперируемым сосудам и визуализация последних. При этом может возникнуть необходимость полного прекращения подачи КПР, что, в свою очередь, в условиях нормальной температуры миокарда представляет опасность для жизнедеятельности больного из-за развития ишемии и угрозы повреждения миокарда.

Задачей предлагаемого изобретения является обеспечение условий работы хирурга на сухом операционном поле и безопасности жизнедеятельности больного за счет устранения угрозы развития ишемии и повреждения миокарда.

Сущность предлагаемого решения заключается в следующем. На основном этапе операции, а именно: шунтирование коронарных артерий проводят НИК с температурой тела больного 36-37^oС. Остановку и защиту сердца осуществляют дробным введением КПР в коронарное русло, состоящего из перфузатора и фармокологической добавки. При этом КПР предварительно охлаждают до темпреатуры 6-8^oС и используют местное охлаждение миокарда путем помещения в полость перикарда стерильной ледяной каши, за счет чего достигают температуры сердца 1б-18^oС. Благодарая этому снижается скорость обменных процессов, потребность в кислороде и, таким образом, повышается невосприимчивость миокарда к ишемии. Наряду с этим устраняется необходимость непрерывной подачи КПР в коронарное русло, поэтому его подают дробно с интервалом 25-30 минут, в течение которых операционное поле остается сухим, что обеспечивает удобство в работе хирурга, т.е. оптимальный доступ к оперируемым сосудам и визуализацию последних.

Способ защиты больного при операции АКШ осуществляют следующим образом. До начала основного этапа операции, а именно: шунтирования коронарных артерий - подготавливают аппарат искусственного кровообращения (АИК), оксигинатор и магистрали, при этом заполняют оксигинатор объемом первичного заполнения и удаляют воздух из магистралей. Объем первичного заполнения состоит из смеси коллоидных и кристаллоидных растворов. В качестве коллоидных растворов используют или раствор низкомолекулярного желатина или препараты гидроксиэтилкрахмала и т.п., а в качестве кристаллоидных растворов - раствор Гартмана, раствор KCL, соду.

Наряду с этим хирург подготавливает венозные шунты и внутреннюю грудную артерию и обеспечивает доступ к миокарду, а также устанавливает канюли в аорту и правое предсердие. После этого соединяют канюли с магистралями АИКа и начинают собственно ИК, поддерживая температуру тела больного на уровне 37^oС. По достижении расчетной скорости ИК накладывают зажим на аорту и начинают введение КПР, имеющий температуру 6-8^oС, в корень аорты и одновременно с этим осуществляют местное охлаждение путем помещения в полость перикарда стерильной ледяной каши, в результате чего достигают температуры сердца 16-18^oС. Первая инициирующая доза КПР имеет объем 10 мл/кг массы тела больного, содержащий 4 части перфузата и 1 часть фармокологической добавки. Концентрация ионов К в инициирующей дозе составляет 25-30 мэкв/л, а в повторных дозах - 5-8 мэкв/л. Повторные дозы вводят с интервалом 25-30 минут в объеме 5 мл/кг массы тела больного. При введении инициирующей дозы КПР достигается асистолия, которую затем поддерживают путем введения повторных доз с указанным выше интервалом. Таким образом, в течение всего основного этапа операции, а именно шунтировании коронарных артерий, хирург работает на стоящем сердце, имеющем температуру 16-18^oС, в условиях сухого операционного поля между введением очередных доз КПР. Предлагаемые режимы способа защиты больного при проведении операций АКШ позволяют практически исключить ишемические повреждения, связанные с проведением кардиоплегии.

Пример 1. Больной О., 50 лет, поступил в кардиохирургическое отделение ОКБ 1 03.10.1999 года с диагнозом: ишемическая болезнь сердца (ИБЦ), постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) (инфаркты: август 1997 г., сентябрь 1997 г., январь 1998 г. ); стабильная стенокардия IV функциональный класс, недостаточность кровообращения I степени. После необходимого обследования больной был прооперирован 15.10.1999 года. Выполнено аортокоронарное шунтирование четырех коронарных артерий с использованием аутовены (большая подкожная вена голени). Одновременно с началом операции были подготовлены АИК "YOSTRA" и оксигинатор "SORIN". Первичный объем заполнения оксигинатора включал раствор Гартмана в количестве 1200 мл, раствор низкомолекулярного желатина - 400 мл, бикарбонат Na 5%-ный - 100 мл, KCL 1%-ный - 200 мл. После введения канюль в аорту и правое предсердие было проведено ИК. При этом температуру тела больного поддерживали на уровне 36,5^oС, объемная скорость ИК составляла 4,5 л/мин (2,5 л/м 2/мин). После пережатая аорты в корень последней вводили первую (инициирующую) дозу КПР в объеме 1 л с температурой ^oС. Одновременно проводили местное охлаждение миокарда путем помещения стерильной ледяной каши в полость перикарда, достигая в итоге температуры миокарда 17,5^oС. К исходу первой минуты от начала введения КПР была достигнута асистолия. Интервал между первой и последующей подачей КПР составил 27 минут, в течение которых сердечная деятельность не возобновлялась, и хирург работал на сухих коронарных сосудах. Повторная подача КПР была произведена через 27 минут после первой, при этом, объем КПР составлял 500 мл с температурой 8^oС. В течение указанного периода хирургом было завершено формирование дистальных сосудистых анастомозов. После этого был снят зажим с аорты, сердце согрето естественным путем, эффективную сердечную деятельность восстановили одним разрядом дефибриллятора. После формирования проксимальных сосудистых анастомозов ИК было остановлено и удалены канюли из аорты и правого предсердия. По окончании операции больной был доставлен в отделение реанимации ОКБ 1. Послеоперационный период протекал без осложнений, ишемических изменений на ЭКГ зарегистрировано не было. Больной был выписан из стационара 29.10.1999 г. в удовлетворительном состоянии под наблюдение в поликлинике по месту жительства.

Пример 2. Больной Т., 44-х лет, поступил в кардиохирургическое отделение ОКБ 1 5 мая 2000 года с диагнозом ИБС, ПИКС (инфаркты: 1992 г., 1996 г., 1997 г.), стенокардия III функциональный класс. После необходимого обследования больной был прооперирован 06.06.2000 года. Выполнено шунтирование трех коронарных артерий с использованием двух вен и одной внутренней грудной артерии. Одновременно с началом операции были подготовлены АИК "YOSTRA" и оксигинатор "SORIN". Первичный объем заполнения оксигинатора включал раствор Гартмана в количестве 1500 мл, раствор низкомолекулярного желатина - 500 мл, бикарбонат Na 5%-ный - 100 мл, KCL 1%-ный - 200 мл. После введения канюль в аорту и правое предсердие было проведено ИК. При этом температуру тела больного поддерживали на уровне 36,5^oС, объемная скорость ИК составляла 3,9 л/мин (2,2 л/мин 2/мин). После пережатия аорты в корень последней вводили первую (инициирующую) дозу КПР в объеме 1 л с температурой ^oС. Одновременно проводили местное охлаждение миокарда путем помещения стерильной ледяной каши в полость перикарда, достигая в итоге температуры миокарда 17,5^oС. К исходу первой минуты от начала введения КПР была достигнута асистолия. Интервал между первой и последующей подачей КПР составил 25 минут, в течение которых сердечная деятельность не возобновлялась, и хирург работал на сухих коронарных сосудах. После этого подачу КПР осуществляли еще трижды, с интервалом 25 минут, при этом объем КПР составлял 500 мл с температурой 8^oС. В течение указанного периода хирургом было завершено формирование сосудистых анастомозов. После этого был снят зажим с аорты, сердце согрето естественным путем, эффективная сердечная деятельность восстановилась самостоятельно. После формирования проксимальных сосудистых анастомозов ИК было остановлено и удалены канюли из аорты и правого предсердия. По окончании операции больной был доставлен в отделение реанимации ОКБ 1. Послеоперационный период протекал без осложнений, ишемических изменений на ЭКГ зарегистрировано не было. Больной был выписан из стационара 30.06.2000 г. в удовлетворительном состоянии под наблюдение в поликлинике по месту жительства.

С января 1998 года по настоящее время прооперировано с использованием предлагаемого способа защиты больного при проведении операций АКШ 245 больных. Осложнений, связанных с его использованием, отмечено не было.

Источник информации

1. Лурье Г. О., Вольчугиев В.Е., Локшин Л.С. Нормотермическое ИК. Тепловая кровяная кардиоплегия. НЦХ РАМИ, Москва, 1995 г.