способ доклинической диагностики ювенильного ревматоидного артрита

Формула изобретения

Способ доклинической диагностики ювенильного ревматоидного артрита путем проведения биомикроскопии роговицы и радужной оболочки глаз с использованием щелевой лампы, отличающийся тем, что потенциальный юношеский ревматоидный артрит выставляют при выявлении кератопатии, симптома Аксенфельда, светлой радужной оболочки, сужении или звездчатой формы зрачкового пояса, слабой дифференцировки линии Краузе, гипоплазии или дисплазии переднего листка, лакун в области наружных сегментов, "эмбрионального" типа радужки, "фестончатости" периферических отделов цилиарного пояса.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно к ревматологии и офтальмологии, и может быть использовано для ранней диагностики ЮРА в офтальмологических и кардиоревматологических клиниках.

Известен способ диагностики ЮРА, основанный на характерных клинических признаках заболевания и данных лабораторных и рентгенографических исследований [1, 2].

Для современной диагностики ЮРА Американская ревматологическая ассоциация предложила диагностические критерии:

1) утренняя скованность; 2) боль при движениях или пальпации по крайней мере в одном суставе (устанавливается врачом); 3) отечность периартикулярных мягких тканей или наличие выпота в полости сустава, но не костные деформации (оценивается врачом); 4) припухание другого сустава (оценивается врачом). Период полного отсутствия суставных симптомов до появления этого признака не должен превышать 3 месяца; 5) симметричность припухших суставов (оценивается врачом). В случаях поражения проксимальных межфаланговых, плюсне- и пястнофаланговых суставов допускается отсутствие строгой симметричности (поражение дистальных межфаланговых суставов не удовлетворяет этому критерию); 6) наличие подкожных узелков в области естественных костных утолщений, разгибательных поверхностей конечностей или периартикулярно (оценивается врачом); 7) рентгенологические изменения, характерные для ЮРА. Они должны включать по крайней мере околосуставной остеопороз при отсутствии дегенеративных изменений. Однако наличие дегенеративных изменений еще не исключает диагноз ЮРА; 8) наличие РФ; 9) рыхлый муциновый сгусток при исследовании синовиальной жидкости; 10) характерные гистологические изменения синовиальной оболочки с наличием по крайней мере трех из следующих пяти признаков: значительная гипертрофия ворсин; пролиферация клеток, часто палисадорасположенных вокруг отложений фибрина; значительная лимфоидная инфильтрация с формированием ревматоидных узелков; отложения фибрина на поверхности или в глубине ткани; участки некроза; 11) характерные гистологические изменения подкожных узелков: образование гранулем с центрально расположенным некрозом, окруженным частоколом макрофагов и лимфоидными клетками.

В соответствии с этими диагностическими критериями выделяют: "классический" ЮРА (необходимо наличие 7 критериев, причем продолжительность наличия первых 5 критериев не должна быть менее 6 недель), "определенный" (явный) ЮРА (необходимо наличие 5 критериев, длительность первых 5 критериев не должна быть менее 6 недель), "вероятный" ЮРА (необходимо наличие 3 критериев, длительность по крайней мере одного из первых 5 критериев не должна быть менее 3 недель).

С учетом ранних признаков ЮРА М.Г. Астапенко (1979) предложены диагностические симптомы, которые составлены из Нью-Йорских критериев и критериев, разработанных в РФ.

Основные (Нью-Йорские) критерии: 1) боль в 3 суставах и более (в прошлом или настоящем); 2) опухоль, подвывих или анкилоз в 3 суставах и более (2 симметричных) с исключением кисти, запястья или стопы; 3) вторая или более выраженная стадия эрозивного артрита суставов кисти, запястья или стопы; 4) положительные реакции на ревматоидный фактор.

Дополнительные критерии (РФ): 1) наличие активного воспалительного процесса в серозных оболочках, легких, сердце, почках, развившегося на фоне полиартрита и имеющего параллельное с ним течение; 2) моноолигоартрит продолжительностью не менее 3 месяцев; 3) характерные для ЮРА изменения синовиальной жидкости (цитоз свыше 10000 в 1 мм, фагоциты свыше 40%, снижение уровня комплемента); 4) положительная проба Грайлинга-Фильчагина с резохином.

Наличие 4 критериев позволяет поставить диагноз "определенного", а 3 - "вероятного" ЮРА.

Недостатками этого способа являются:

1. Ни один из 16 критериев не решает проблему диагностики ЮРА.

2. Частота ошибочных первоначальных диагнозов у детей в возрасте до 3 лет составляет 88,3%.

3. Не позволяет проводить раннюю диагностику и предупреждать развитие тяжелых необратимых осложнений.

4. Отсутствуют специфические клинические, лабораторные, рентгенологические показатели на ранних этапах развития заболевания, т.к. оно характеризуется пестротой клинических симптомов, неодинаковой степенью их выраженности, появлением их в различной последовательности и различных состояниях.

5. Первые ранние клинические признаки заболевания связаны уже с произошедшими в организме структурными изменениями органов и тканей и являются не началом болезни, а по существу уже фазой декомплексации.

6. Не учитываются поражения глаз, которое возникает при ЮРА всегда.

7. Диагностика основана на развернутой клинической картине заболевания, что затрудняет профилактику, своевременную терапию, способствует ранней инвалидности ребенка.

Наиболее близким техническим решением избранным в качестве прототипа является способ диагностики ЮРА, основанный на положении Европейской ревматологической Ассоциации, допускающей диагностику ЮРА на основании патологических изменений со стороны органа зрения. Выявляемые при ЮРА иридоциклин или увеит, лентовидная дистрофия роговицы и осложненная катаракта - до появления суставной симптоматики и особенно после ее проявления, позволяют рассматривать этот симптомокомплекс как достоверный признак ЮРА [3, 4, 5].

Группа ревматологов европейских стран разработала и после апробации предложила клинические, рентгенологические и лабораторные критерии ЮРА (1976, 1979).

Клинические критерии: 1) артрит продолжительностью более 3 недель (обязательный признак); 2) поражение 3 суставов в течение первых 3 недель болезни; 3) симметричность поражения мелких суставов; 4) поражение шейного отдела позвоночника; 5) выпот в полости сустава; б) утренняя скованность; 7) тендосиновит или бурсит; 8) ревматоидное поражение глаз; 9) ревматоидные узелки.

Рентгенологические признаки: 10) эпифизарный остеопороз; 11) сужение суставной щели; 12) признаки выпота в суставе; 13) уплотнение периартикулярных тканей.

Лабораторные признаки: 14) СОЭ по Панченко более 35 мм/ч; 15) положительные РФ, 16) положительные данные биопсии синовиальной оболочки.

Пользуясь терминологией [3], можно сказать, что наличие у больного 3 из 16 перечисленных признаков при обязательном артрите более 3 недель (специфичность 81,3%) дает основание для диагностики "вероятного" ЮРА. Наличие 4 признаков также с обязательным артритом более 3 недель (специфичность 91,8%) позволяет говорить об "определенном" ЮРА. И, наконец, наличие 7 признаков (специфичность 100%) дает основание диагностировать "классический" ЮРА.

Однако данный способ (прототип) имеет следующие недостатки:

1. Иридоциклит и увеит, лентовидная дистрофия роговицы, осложненная катаракта - патогноманичные, но уже поздние признаки ЮРА, которые в 100% случаев сопровождаются практически полной потерей зрения. Эти дети становятся инвалидами.

2. Наличие активного воспалительного процесса в серозных оболочках (легких, сердце, почках), развивающегося на фоне полиартрита или имеющего параллельное с ним течение, является одним из основных диагностических критериев прототипа. Эти изменения также необратимы.

3. Эрозивный артрит суставов кисти, запястья или стопы, деформация, ограничение подвижности в суставах, атрофия мышц, диагностические критерии ЮРА, согласно прототипу. Все они являются признаками глубоких и необратимых изменений в организме больного, ведущие к глубокой инвалидности.

4. Рентгенологические (эпифизарный остеопороз, сужение суставной щели, выпот в суставах, уплотнение периартикулярных тканей) и лабораторные (СОЭ более 35 мм/ч, положительная реакция на ревматидный фактор) - являются признаками тяжелых и необратимых органических изменений.

Целью предложенного способа является ранняя донозологическая диагностика ЮРА.

Способ позволяет выставлять диагноз ЮРА у детей, предрасположенных к ревматоидному поражению суставов, по изменениям со стороны роговицы и радужки, когда еще нет ни выраженных необратимых изменений органов и тканей (нет клинических признаков заболевания по прототипу и аналогу), нет рентгенологических данных о разрушении костной ткани и суставов, а лабораторные показатели в пределах возрастной нормы.

Поставленная цель достигается тем, что в способе доклинической диагностики ювенильного ревматоидного артрита путем проведения биомикроскопиии роговицы и радужной оболочки глаз с использованием щелевой лампы новым является то, что диагноз потенциальный юношеский ревматоидный артрит выставляют при выявлении кератопатии, симптома Аксенфельда, светлой радужной оболочки, сужения или звездчатой формы зрачкового пояса, слабой дифференцировки линии Краузе, гипоплазии или дисплазии переднего листка, лакун в области наружных сегментов, "Эмбриоксильного" типа радужки, "Фестончатости" периферических отделов цидиарного пояса.

Все пациенты, у которых обнаруживается данный симптомокомплекс, ставятся на диспансерный учет для проведения лечебных, диагностических, профилактических и реабилитационных мероприятий, направленных на предупреждение развития тяжелых необратимых осложнений ЮРА.

Нами впервые применены для ранней доклинической диагностики ЮРА изменения со стороны роговицы и радужной оболочки. Способ прост и доступен для широкого использования в практическом здравоохранении, не требует дорогостоящего оборудования, может осуществляться не только в стационарах и поликлиниках, но и в школах и д/садах. Способ направлен на профилактику ЮРА и предупреждение инвалидизации как со стороны опорно-двигательного аппарата, так и органа зрения.

Сопоставленный анализ заявленного решения с прототипом [3, 4, 5] показывает, что с целью ранней доклинической диагностики ЮРА впервые используются изменения со стороны роговицы и радужной оболочки глаз, которые позволяют выявлять детей с доклиническими формами заболевания, проводить их диспансеризацию с целью профилактики развития клинических вариантов заболевания и предотвращения ранней инвалидизации и смертности.

Таким образом, заявленный способ соответствует критерию "новизна". Известно техническое решение [3, 4, 5], при котором диагностика ЮРА проводится по клиническим, рентгенологическим и лабораторным критериям. При этом способе диагностика осуществляется в то время, когда у пациента имеется яркая клиническая картина заболевания, обуславливающая необратимые изменения со стороны опорно-двигательного аппарата, неизбежно приводящая к инвалидности, а ревматоидные признаки поражения глаз в виде триады глазных симптомов (увеит, осложненная катаракта, дистрофия роговицы) являются необратимыми, а зрение при них потерянным.

Ранние, доклинические признаки, используемые в предлагаемом способе, не приводят к потере зрения, а лишь указывают на развитие в дальнейшем у данного пациента (если его не будут правильно лечить и наблюдать) классических признаков ЮРА. Это позволяет сделать вывод о соответствии предлагаемого способа критерию изобретения "изобретательский уровень".

Предлагаемый способ реализуется следующим способом: впервые с диагностической целью используются ранние, доклинические офтальмологические признаки, выявляемые путем биомикроскопии роговицы и радужной оболочки с использованием щелевой лампы. При выявлении кератопатии, симптома Аксенфельда, серой радужной оболочки, слабой дифференцировки линии Краузе, гипоплазии или дисплазии переднего листка, лагуны в области наружных сегментов, "фестончатости" периферических отделов цилиарного пояса, "эмбрионального" типа радужки диагностируется ювенильный ревматоидный артрит.

Способ поясняется клиническими примерами.

1. Больная С, 5 лет, наблюдается ревматологом в течение 3 месяцев. Диагноз: юношеский ревматоидный артрит, олигоартрит, быстро прогрессирующее течение, серопозитивный, средняя степень активности, вторая стадия рентгенологических изменений, функциональная недостаточность первой степени.

Заболевание началось подостро, отмечается стойкий болевой симптом в коленных и голеностопных суставах. При объективном осмотре выявлено: изменение конфигурации пораженных суставов, нарушения их функции, признаки воспаления. При проведении рентгенологического обследования обнаружены следующие признаки: остеопороз, мелкокистозные перестройки костной структуры эпифизов, сужение суставных щелей, костные эрозии, признаки выпота в полости пораженных суставов.

По данным лабораторных исследований: положительный РФ, СОЭ 43 мм/ч, повышение уровня С-реактивного белка, анемия, лейкопения, тромбоцитопения.

Больная пролечилась в кардиоревматологическом отделении, получала: вольтарен, аспирин, бруфен, делагил, преднизолон 1 мг/кг в сутки. Состояние здоровья улучшилось незначительно. Патологических изменений со стороны оптических сред и глазного дна выявить не удалось. При обследовании на щелевой лампе по периферии цилиарного пояса в зоне лимфатической и сосудистой систем выявлена "фестончатость" в области нижних и наружных квадрантов (3/4 окружности), серая радужная оболочка, симптом Аксенфельда.

На фоне лечения на 21 день и через 3 месяца отмечались обострения, которые сопровождались еще большими структурными изменениями в области пораженных суставов и костной ткани, это привело к частичной атрофии мышц, выраженной утренней скованности, деформации суставов. При выписке функциональная способность была нарушена по состоянию опорно-двигательного аппарата.

Пример 2. Больной А., 7 лет. Поступил на стационарное лечение с диагнозом: юношеский ревматоидный артрит, суставно-висцеральная форма, миокардит, увеит, олигоартрит, серонегативный, медленно прогрессирующее течение, средняя степень активности, первая стадия рентгенологических изменений, функциональная недостаточность первой степени.

Заболевание развивалось латентно, основной жалобой явилось ухудшение зрения, ребенок стал плохо видеть, консультирован офтальмологом. Выставлен диагноз: увеит. Лечился амбулаторно, получал местную терапию в виде глазных капель, мазей, антибиотиков. Состояние здоровья не улучшалось появились боли в области голеностопных суставов, затем локтевых суставов. Обследован: ревматоидный фактор отрицательный; СРВ положит; СОЭ 30 мм/ч; госпитализирован в офтальмологическое отделение, получал антибактериальную терапию, физиолечение, местную терапию на область глаз. Состояние здоровья ухудшилось, присоединился миокардит, боли в суставах, переведен в кардиоревматологическое отделение, где выставлен диагноз ЮРА, суставно-висцеральная форма. Проведено лечение: диклофенак, вольтарен, преднизолон, бутадион индометацин. Состояние здоровья улучшилось, болевой симптом уменьшился. При выписке потеря зрения на оба глаза. Диагноз выставлен согласно прототипу [3, 4, 5].

3. Больной Ч. 9 лет. Диагноз. Потенциальный юношеский ревматоидный артрит. Хронический компенсированный тонзиллит. Хронический гастродуоденит, вне обострения, 6 лет назад обратился за медицинской помощью к иммунологу по поводу частных простудных заболеваний. Проведен рекомендованный нами способ ранней диагностики юношеского ревматоидного артрита. При обследовании на щелевой лампе по периферии цилиарного тела выявлена "фестончатость" в области нижних и наружных квадрантов (3/4 окружности), слабая выраженность линии Краузе, светлая радушка, звездчатая форма зрачкового пояса. Так как обнаруженные у пациента офтальмологические изменения являются доклиническими признаками юношеского ревматоидного артрита, больной был взят на диспансерный учет к кардиоревматологу с диагнозом: Потенциальный юношеский ревматоидный артрит. В настоящее время находится на диспансерном учете в группе риска по развитию ЮРА. Два раза в год ребенку проводится санация хронических органов инфекции, дифференцированный подход к проведению прививок и применению медикаментов. Диетическое питание, фитотерапия, ЛФК, закаливание. Все мероприятия направлены на предупреждение развития ЮРА.

Больных с диагнозом юношеский ревматоидный артрит проведено 210. При этом у всех пациентов были определены те или иные офтальмологические признаки, патогноманичные именно для этого заболевания. Так, светлая радужка выявлена у 56,7% детей с моноартритом и 76,9% с олигоартритом, зрачковый пояс при моноартрите был сужен или имел звездчатую форму на обоих глазах у 59,4%, при олигоартрите у 63,1%, "Эмбриональный" тип радужки чаще всего встречался у детей с олигоартикулярной формой ЮРА (32,3%); лакуны в области наружных сегментов радужки встречались при моноартрите в 27%, при олигоартрите в 33,8% случаев; "фестончатость" периферических отделов цилиарного пояса при моноартрите и олигоартрите составила 21,6%. Слабая выраженность линии Краузе при моноартрите обнаружена в 59,5% случаев, при олигоартрите в 63,1%.

Таким образом, выявление нами изменения со стороны роговицы и радужки являются часто встречающимися и патогноманичными признаками ЮРА.

Всем пациентам этой группы диагноз был поставлен на основании аналога [1, 2] , при этом у 24,3+2,6% пациентов диагноз ЮРА был поставлен несвоевременно, что привело к ранней инвалидизации и тяжелому течению заболевания, сопровождающемуся нарушением функции опорно-двигательного аппарата и органа зрения. Необходимо учитывать, что диагноз, выставляемый на основании 16 основных критериев ЮРА, является уже запоздалым, так как констатирует необратимые изменения со стороны костно-суставной системы, а все дети с выставленными согласно данной классификации диагнозом ЮРА рано или поздно становятся глубокими инвалидами.

Больных с диагнозом ЮРА с поражением глаз проведено 165, диагноз выставлялся согласно прототипу [3, 4, 5] и учитывал ревматоидное поражение глаз, которое включало в себя увеит, лентовидную дистрофию роговицы и осложненную катаракту. Согласно прототипу [3, 4, 5] вышеперечисленные признаки являются важными критериями в ранней диагностике ЮРА. Выявляемые при ЮРА увеит, лентовидная дистрофия роговицы и осложненная катаракта до появления суставной симптоматики и особенно после их появления, позволяют рассматривать этот симптомокомплекс как достоверный признак ЮРА [3, 4, 5]. Однако глазная триада, предшествующая ЮРА или обнаруживающаяся одновременно с ним, возникает в том случае, когда изменения со стороны оптических сред необратимы и зрение потеряно. Это не отвечает требованиям ранней диагностики ЮРА, так как это уже поздняя диагностика.

Пациентов с диагнозом потенциальный ЮРА проведено 64. Всем детям во время прохождения диспансеризации проведена биомикроскопия роговицы и радужки с использованием щелевой лампы. У всех 64 пациентов были определены ранние доклинические признаки ЮРА: кератопатия, симптом Аксенфельда, светлая радужка, сужение или звездчатая форма зрачкового пояса, слабая дифференцированная линии Краузе, гипоплазия или дисплазия переднего листка, ланкуны наружных сегментов, эмбриональный тип радужки, "фестончатость" периферических отделов цилиарного пояса. Все пациенты в течение 5 (37,8%) и 9 (62,2%) лет находятся на диспансерном наблюдении у кардиоревматолога в группе риска по развитию ЮРА. Всем пациентам 2 раза в год проводится санация хронических очагов инфекции, индивидуальный дифференцированный подход к проведению профилактических прививок и назначению лекарственных препаратов, диетическое питание, ЛФК, закаливание. Ни в одном случае наблюдение не было зафиксировано клинических проявлений ЮРА и триады ревматоидного поражения глаз.

Все дети этой группы, находящиеся на диспансерном учете по поводу доклинического ЮРА, практически здоровы.

Источники информации

1. Астапенко М.Г. Актуальные вопросы диагностики и лечения ревматоидного артрита // Вопросы ревматизма, - 1979. - 1 - с. 3-8.

2. Давидовский Л.Я., Хайдаров К.А., Алькова О.В. О диагностических критериях ювенильного ревматоидного артрита // Педиатрия. - 1989. - 8 - с. 65-67.

3. Яковлева А. А. , Копьева Т.Н., Акбаров С.В. Клинико-морфологические параллели при ревматоидном моно- и олигоартрите у детей // Педиатрия. - 1989, 4 - с. 27-32.

4. Ковалевский Е.И., Геймос Е.К. Коллагенозы и глаз // Патология органа зрения при общих заболеваниях у детей. Под ред. Ковалевского - М.: Медицина, 1978. - с. 163-191.

5. Долгополов А.В., Бисярина В.П. Разработка критериев ранней диагностики ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА) //Вопр. ревматизма - 1979 - 4. - с. 3-7 (прототип).