способ лечения церебрального атеросклероза

Формула изобретения

Способ лечения церебрального атеросклероза, включающий проведение плазмафереза с восполнением удаленного объема плазмы криосорбированной аутоплазмой от предыдущего плазмафереза и плазмосорбцию на сорбентах, отличающийся тем, что плазмосорбцию осуществляют введением в каждый флакон с 400 мл нативной плазмы сразу после первого сеанса плазмафереза 20 мл гемосорбента СУМС-1 с последующим замораживанием, затем размораживанием, центрифугированием при 1000 об/мин в течение 5 мин для осаждения крипреципитата вместе с сорбентом и переносом надосадочной части плазмы для введения больному во время следующего сеанса плазмафереза для восполнения объема циркулирующей плазмы.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности к неврологии, и касается лечения церебрального атеросклероза.

Атеросклероз сосудов головного мозга в настоящее время является одной из основных причин смертности и стойкой утраты трудоспособности в большинстве развитых стран мира и представляет собой одну из актуальных проблем неврологии и сосудистой хирургии.

Патогенез атеросклероза прежде всего связан с накоплением в плазме крови липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и активизацией реакций свободнорадикального окисления. В результате происходит образование модифицированных ЛПНП и их комплексов со специфическими антителами, которые приводят к асептическому воспалению сосудистой стенки и образованию типичной атеросклеротической бляшки на липидной основе.

Известен способ медикаментозной терапии, направленной на снижение липидов в крови. Гиполипидемическая терапия эффективна при регулярном применении медикаментозных препаратов в течение не менее 1,5-2 лет, а у ряда больных так и не удается достичь клинической эффективности с помощью традиционной терапии (Эфферентная терапия, под ред. А. Л. Костюченко, - СПб., ИКФ "Фолиант". 2000, с. 362-366).

Известно также, что к достоверному улучшению клинического статуса и неврологического прогноза у лиц как с острыми нарушениями мозгового кровообращения, так и с хронической цереброваскулярной недостаточностью приводит использование плазмафереза (В.Ю. Усов, Б.Н. Козлов, И.Ю. Швера и др. Влияние плазмафереза на состояние мозгового кровотока и кровенаполнения у больных атеросклерозом брахиоцефальных артерий // Кардиология. - 1995. - Т. 35. - 1, С. - 26-29.)

Однако применение неселективных методов экстракорпоральной гемокоррекции (гемосорбция, плазмаферез, плазмосорбция) оказалось затруднено из-за истощающего действия на некоторые белковые компоненты плазмы, а трансфузионное замещение приводило к выраженной сенсибилизации организма. Селективные способы (иммунособционный и аффиносорбционный аферез ЛПНП, HELP-система) ограничены для широкого использования из-за высокой стоимости (Эфферентная терапия, под ред. А.Л. Костюченко, - СПб., ИКФ "Фолиант". 2000, - с. 352-375).

Наиболее близким является способ лечения атеросклероза методом экстракорпоральной модификации плазмы - плазмообмена на криосорбированную аутоплазму (ПО КСАП) (Гендель Л.Л. с соавт. Использование полуселективного метода экстракорпоральной гемокоррекции для лечения больных с распространенными формами атеросклероза // Анест. и реан. 1994. - 2, - С. 53-55). Криопреципитация основана на возможности белка плазмы крови - фибронектина к изменению конформационной структуры в результате криомодификации (при -20^oС). При этом молекула фибронектина разворачивается, приводя к экспрессии многочисленных функционально активных центров, посредством которых молекула фибронектина взаимодействует с фибриногеном, активированным фактором 13, иммуноглобулинами классов М и G, а также с некоторыми фракциями системы комплемента.

Методика проведения прототипа ПО КСАП - первый сеанс -

1) плазмаферез с эксфузией 35-40% расчетного объема плазмы с восполнением только кристаллоидными и коллоидными кровезаменителями в соотношении 2:1,

2) немедленное замораживание полученной плазмы с добавлением гепарина 10000 ЕД/л при-20^oС,

3) низкотемпературное размораживание плазмы при +4^oС,

4) удаления сгустка криопреципитата (центрифугирование 1000 об./мин - 5 мин),

5) перфузия надосадочной плазмы через неселективный углеродный сорбент (соотношение сорбент/сорбат 1:10-1:20).

Соответственно курс ПО КСАП состоит из нескольких сеансов: второй сеанс - удаление уже 60-70% плазмы с замещением обработанной аутоплазмой от первой процедуры и кровезаменителями. Начиная с третьего сеанса, проводятся полные плазмообмены с замещением обработанной аутоплазмой от предыдущей процедуры, при этом плазма обрабатывается аналогичным образом (Эфферентная терапия, под ред. А.Л. Костюченко, - СПб., ИКФ "Фолиант". 2000, с. 375-377).

Эффект лечения можно объяснить также удалением в составе криопреципитата и в ходе сорбции грубодисперсных белков, в том числе фибриногена, криоглобулинов и фибронектина, что способствует улучшению реологических свойств крови.

Прототип позволяет значительно увеличить объем плазмафереза, сократить интервал между сеансами до 1-2 дней, полностью исключить для возмещения ОЦК донорские белковые препараты. При этом сохраняются иммунобиологические и заместительные функции плазмы крови, а сорбционная обработка альбумина приводит к освобождению его активных фрагментов и усилению детоксикационных свойств. Отмечается значительное снижение в плазме холестерина (51%), триглицеридов (58%), в-липопротеидов (47%), ЦИК (84%), фибронектина (64%) и фибриногена (69%) после криоплазмосорбции (К.Я. Гуревич, А.Н. Климов, М.В. Белоцерковский и др. Перспективы экстракорпоральной гемокоррекции в лечении атеросклероза // Эфферентная терапия. - 1998. - Том 4, 1. - С. 17-20.).

Недостатком прототипа является сохранение в модифицируемой плазме до 50% липидов, что связано с неэффективностью удаления липопротеидов при плазмосорбции через колонку с неселективным углеродным сорбентом. Возможно это связано с незначительным временем контакта перфузируемой плазмы с сорбентом.

Задача изобретения состоит в повышении элиминации липидов из аутоплазмы и таким образом повышении эффективности лечения.

Поставленная задача достигается тем, что во время плазмафереза восполнение удаленного объема плазмы проводится криосорбированной аутоплазмой от предыдущего плазмафереза с плазмосорбцией на сорбентах, отличающийся тем, что плазмосорбцию осуществляют введением в каждый флакон с 400 мл нативной плазмы сразу после первого сеанса плазмафереза 20 мл гемосорбента СУМС-1 с последующим замораживанием, затем размораживанием, центрифугированием при 1000 об/мин в течение 5 минут для осаждения криопреципитата вместе с сорбентом и переносом надосадочной части плазмы для введения больному во время следующего сеанса плазмафереза для восполнения объема циркулирующей плазмы.

Новизна способа:

1. Введение сорбента в нативную плазму сразу после плазмафереза обеспечивает их более длительный контакт и увеличивает сорбцию липидов на гемосорбент.

2. Использование в качестве сорбента СУМС-1 обусловлено его незначительной запыленностью, плотностью гранул, а также различной величиной пор для сорбции молекул разной величины.

3. Введение надосадочной части плазмы после центрифугирования с осажденным сорбентом значительно уменьшает концентрацию липидов в крови больных, исключает попадание сорбента в кровоток больного, что иногда имеет место при использовании щелевых фильтров.

4. Объем введения СУМС-1, параметры обработки подобраны экспериментальным путем и являются оптимальными для лечения атеросклероза.

Сущность способа заключается в следующем.

Больным церебральным атеросклерозом предварительно проводится клиническое неврологическое и параклиническое обследование, устанавливается и уточняется диагноз согласно принятой классификации сосудистых заболеваний головного мозга (Шмидт Е.В., 1985):

1) дисциркуляторная атеросклеротическая энцефалопатия 1 и 2 стадии (в период декомпенсации в виде вестибулоатактического или цефалгического синдромов);

2) ишемический инсульт в каротидном или вертебробазилярном бассейне на фоне церебрального атеросклероза (в восстановительном периоде заболевания);

3) последствия ишемического инсульта на фоне церебрального атеросклероза (в период декомпенсации заболевания).

Больным указанными нозологическими формами при наличии следующих биохимических или нейрофизиологических изменений:

1) гиперлипидемия, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия,

2) гиперфибриногенемия,

3) нарушение эндотелийзависимой вазодилатации,

назначается проведение экстракорпоральной криоплазмосорбции. При проведении плазмафереза методом непрерывно-поточного центрифугирования на сепараторе крови ПФ-0,5 (БФА, Москва) в качестве антикоагулянта в контур аппарата используется раствор двузамещенного цитрата натрия "глюгицир" в объемном соотношении с кровью 1:8. Кроме того, внутривенно вводится гепарин из расчета 150 ЕД/кг массы больного. Курс состоит из 4-х сеансов плазмафереза, проводимых через 2 суток. При этом, во время первого сеанса удаляется 800 мл плазмы с замещением объема циркулирующей плазмы (ОЦП) раствора Рингера в объеме 1000 мл.

Плазма собирается в стерильные флаконы по 400 мл, в которые через толстую иглу (d-2 мм) вводится 20 мл гемосорбента СУМС-1, плазма во флаконах тщательно перемешивается с гемосорбентом, а затем замораживается до температуры -24^oС и хранится при этой температуре до следующего сеанса. Затем проводится размораживание плазмы при +5-6^oС, центрифугирование в центрифуге ЦЛП 3-3.5 (БФА, Москва) при 1000 оборотов/минуту в течение 5 мин для осаждения криопреципитата вместе с сорбентом при той же температуре, а затем перенос надосадочной плазмы в другие стерильные флаконы непосредственно перед очередным сеансом плазмафереза.

Во время второго, третьего и четвертого сеансов удаляется 1200, 1600 и 2000 мл плазмы с восполнением объема циркулирующей плазмы термически модифицированной аутоплазмой и 500-600 мл кристаллоидными растворами. Инфузия солевого раствора больному начинается одновременно с эксфузией крови для восполнения первых 400 мл плазмы, а затем проводится инфузия термомодифицированной аутоплазмы. Плазма, полученная во время плазмафереза, подвергается криоплазмосорбции и используется на следующем сеансе для восполнения ОЦП совместно с эритроцитарной массой больного (см. чертеж). Таким образом, за курс лечения проводится удаление, термическая обработка и реинфузия до 1,5 ОЦП.

Изучение криосорбированной аутоплазмы показало значительное снижение липидов крови: холестерина (75%), триглицеридов (78%), в-липопротеидов (68%), ЦИК (84%), фибронектина (64%) и фибриногена (75%).

Под нашим наблюдением находилось 92 больных церебральным атеросклерозом, из них: 30 больных дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатией I (ДЭ 1) стадии (18 женщин и 12 мужчин) в возрасте от 39 до 59 лет (средний возраст 46,15,0 года) и 40 больных дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатией II (ДЭ 2) стадии (24 женщины и 16 мужчин) в возрасте от 40 до 74 лет (средний возраст 59,87,1 года), 10 больных ишемическим инсультом на фоне церебрального атеросклероза (в восстановительном периоде заболевания) (2 женщин и 8 мужчин) в возрасте от 49 до 69 лет (средний возраст 56,13,7 года) и 12 больных последствиями ишемического инсульта на фоне церебрального атеросклероза (в период декомпенсации заболевания) (4 женщины и 8 мужчин) в возрасте от 55 до 67 лет (средний возраст 62,82,3 года). Диагноз устанавливался согласно принятой классификации сосудистых заболеваний головного мозга (Шмидт Е.В., 1985).

Всем больным проведено клиническое и параклиническое обследование до и после курса экстракорпоральной криоплазмосорбции.

Данные динамического обследования больных представлены в таблице 1.

Как видно из табл.1, у больных после проведения курса экстракорпоральной криоплазмосорбции наблюдалось клиническое улучшение в виде уменьшения выраженности вестибулоатактического и цефалгического синдромов, сопровождавшееся улучшением биохимических и нейрофизиологических показателей (улучшение эндотелийзависимой вазодилатации, нормализация холестерина, липопротеидов, триглицеридов, фибриногена крови).

Клинический пример.

Больной А., 57 лет, находился на лечении в неврологическом отделении Государственного научно-клинического центра СО РАМН с диагнозом: цереброваскулярная болезнь, дисциркуляторная атеросклеротическая энцефалопатия 2 стадии с преимущественным поражением сосудов вертебробазилярного бассейна, декомпенсация в виде цефалгического и вестибулоатактического синдромов.

Поступил с жалобами на головные боли пульсирующего характера, головокружения и пошатывания при ходьбе, шум в голове. Считает себя больным в течение 5 лет. Настоящее ухудшение самочувствия в течение недели связывает с психоэмоциональным перенапряжением.

Объективно: АД 140/90 мм рт.ст. Ослаблена конвергенция, мелкоразмашистый горизонтальный нистагм. Двигательных и чувствительных нарушений нет. Симптомы орального автоматизма положительны. Патологических кистевых и стопных знаков нет, менингеальные симптомы отрицательны. В позе Ромберга покачивается. Симптом Гуревича положителен.

Проведено обследование:

Общий анализ крови, общий анализ мочи - без патологии.

Биохимический анализ крови - холестерин 7,4 ммол/л, липопротеиды 109, 9 у.е., триглицериды 3, 43 ммол/л, фибриноген 6,5 г/л.

ЭКГ - обменно-дистрофические изменения миокарда. Осмотр глазного дна - атеросклеротическая ангиопатия сетчатки. Компьютерная томография головного мозга - энцефалопатия атеросклеротического типа. УЗДГ экстракраниальных сосудов - ангиодистонические изменения в артериях обоих бассейнов. ЭЭГ - общемозговые проявления умеренные органические, с признаками заинтересованности оральных отделов ствола компенсированные по нейродинамике. Дуплексное сканирование сосудов - при проведении теста реактивной гиперемии выявлено снижение эндотелийзависимой вазодилатации до 2,7%.

Курс лечения КПС составил 4 сеанса, проводимых через 2 дня.

Плазмаферез проводился методом непрерывно-поточного центрифугирования на сепараторе крови ПФ-0,5 (БФА, Москва) в качестве антикоагулянта в контур аппарата использовали раствор двузамещенного цитрата натрия "глюгицир" в объемном соотношении с кровью 1:8, соответственно. Кроме того, внутривенно вводим гепарин из расчета 150 ЕД/кг массы больного. При этом, во время первого сеанса удаляли 800 мл плазмы с замещением объема циркулирующей плазмы (ОЦП) раствора Рингера в объеме 1000 мл.

Плазма собиралась в стерильные флаконы по 400 мл, в которые через толстую иглу (d-2 мм) вводили 20 мл гемосорбента СУМС-1, плазму во флаконах тщательно перемешивали с гемосорбентом, а затем замораживали до температуры -24^oС и хранили при этой температуре до следующего сеанса. Затем проводили размораживание плазмы при +5-6^oС, центрифугирование в центрифуге ЦЛП 3-3.5 (БФА, Москва) при 1000 оборотов/минуту в течение 5 мин для осаждения криопреципитата вместе с сорбентом при той же температуре, а затем переносили надосадочную плазму в другие стерильные флаконы непосредственно перед очередным сеансом плазмафереза.

Во время второго, третьего и четвертого сеансов удаляли 1200, 1600 и 2000 мл плазмы с восполнением объема циркулирующей плазмы термически модифицированной аутоплазмой и 500-600 мл кристаллоидными растворами. Инфузию солевого раствора больному начинали одновременно с эксфузией крови для восполнения первых 400 мл плазмы, а затем проводили инфузию термомодифицированной аутоплазмы. Плазма, полученная во время плазмафереза, подвергалась криоплазмосорбции и использовалась на следующем сеансе для восполнения ОЦП совместно с эритроцитарной массой больного. Таким образом, за курс лечения провели удаление, термическую обработку и реинфузию 1,5 ОЦП.

После курса лечения пациент отметил исчезновение головных болей и головокружения, исчезновение шума в голове и пошатывания при ходьбе.

При объективном исследовании: АД 125/80 мм рт.ст. Ослаблена конвергенция, нистагма нет. Двигательных и чувствительных нарушений нет. Симптомы орального автоматизма слабо положительны. Патологических кистевых и стопных знаков нет, менингеальные симптомы отрицательны. В позе Ромберга устойчив. Симптом Гуревича отрицателен. При повторном биохимическом анализе крови выявлено, что ранее измененные показатели нормализовались и составили: холестерин 5,4 ммол/л, липопротеиды 54,9 у.е., триглицериды 1,25 ммол/л, фибриноген 3,4 г/л.

При повторном дуплексном сканировании сосудов выявлено при проведении теста реактивной гиперемии увеличение эндотелийзависимой вазодилатации до 5,9%.

Данные динамического обследования больного представлены в табл.2.

Приведенный клинический пример свидетельствует о том, что проведенные лечебные воздействия способствовали нормализации биохимических показателей крови, улучшению функций эндотелия сосудистой стенки и восстановлению центральной нервной системы, что отразилось в клиническом улучшении состояния больного.