способ лечения глаукомы у детей

Формула изобретения

Способ лечения глаукомы у детей, включающий формирование конъюнктивального и поверхностного склерального лоскута, выкраивание, отсепаровку от подлежащей сосудистой оболочки и иссечение глубокого склерального лоскута вместе с полосой трабекулярной зоны, возвращение на место поверхностного склерального лоскута и фиксацию его к прилежащей склере узловыми швами, герметизацию раны, отличающийся тем, что перед герметизацией раны тенноновую оболочку прокалывают иглой в направлении, параллельном поверхности подлежащей склеры, располагая отверстие иглы к тенноновой оболочке, затем раздельными непрерывными швами ушивают тенноновую и конъюнктивальную оболочки, на муфту иглы надевают шприц, наполненный перфторциклобутаном в соотношении 1: 1 со стерильным воздухом, и вводят эту смесь под тенноновую оболочку в количестве 0,2 мл, формируя таким образом субконъюнктивальную полость над зоной операции, а затем удаляют иглу.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а конкретно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения различных этиологических форм глаукомы у детей.

Детская глаукома характеризуется трудностью достижения стабильной компенсации внутриглазного давления (ВГД). Основной причиной нестабильности гипотензивного эффекта при антиглаукоматозной хирургии у детей является склонность пациентов детского возраста к развитию пластических процессов и быстрому зарастанию сформированных хирургическим методом путей оттока (Br. J. Ophthalmol 1991; N 75:584-590). Вследствие слипчатого воспаления в зоне хирургического вмешательства, особенно в первые дни после операции, для пациентов детского возраста формирование фильтрационной подушки (ФП), являющейся показателем стабильности компенсации ВГД, не столь характерно, как для взрослого контингента больных.

Другая проблема раннего послеоперационного периода после антиглаукоматозной операции - это возникающий в первые дни после хирургического вмешательства перепад давления от гипертензии к гипотонии, который, являясь несомненным стрессом для патологически измененной сосудистой системы глаукомного глаза, приводит к нежелательным реакциям со стороны сосудистой оболочки и, в результате, развитию отека и отслойки сосудистой оболочки (ОСО). Фильтрация по вновь созданным путям оттока прекращается в связи с возникновением патологической фильтрации жидкости под сосудистую оболочку.

Известен способ лечения глаукомы различной этиологии, в том числе у детей, - глубокая склерэктомия (ГСЭ) (Клинические аспекты патогенеза и лечения глаукомы: Сб. научн. статей. - М., 1984, - с. 64-67), включающий формирование поверхностного конъюнктивального, поверхностного склерального и глубокого склерального лоскутов. Поверхностный склеральный четырехугольной формы лоскут отсепаровывают от подлежащей склеры на 2/3 ее глубины, основанием к лимбу. Глубокий склеральный лоскут трехугольной формы основанием к лимбу отсепаровывают от подлежащей сосудистой оболочки и иссекают у основания вместе с трабекулярной зоной этого сегмента. Поверностный склеральный лоскут возвращают на место, фиксируя его к прилежащей склере узловыми швами. Герметизируют рану, накладывая непрерывный шов на конъюнктивальный лоскут.

Однако возникающий в процессе данного способа хирургического вмешательства перепад ВГД оказывает нежелательное действие на патологически измененные глаукоматозным процессом сосуды глазного яблока, что проявляется в разнообразных операционных и послеоперационных осложнениях со стороны сосудистой системы глаза.

Задачей изобретения является разработка эффективного способа лечения глаукомы у детей, позволяющего смягчить послеоперационный перепад ВГД и одновременно стабилизирующего гипотензивный эффект операции за счет интраоперационного формирования фильтрационной подушки (ФП).

Техническим результатом является стойкая нормализация ВГД, снижение количества и интенсивности осложнений со стороны сосудистой оболочки в послеоперационном периоде и, как следствие, сокращение длительности пребывания больного в стационаре.

Технический результат достигается тем что в способе лечения согласно изобретению после выполнения основных этапов хирургического вмешательства перед ушиванием тенноновой оболочки ее прокалывают инъекционной иглой, проводя иглу параллельно поверхности подлежащей склеры, а отверстие иглы направляют к тенноновой оболочке, затем раздельными непрерывными швами ушивают тенноновую оболочку и конъюнктиву. На муфту иглы одевают шприц объемом 1,0 мл, наполненный перфторциклобутаном, относящимся к тяжелым газам, в соотношении со стерильным воздухом 1: 1 и вводят его под тенноновую оболочку в количестве 0,2 мл.

Технический результат достигается за счет заполнения тяжелым газом полости будущей ФП, формируя полость нужного размера, не позволяя возникнуть слипчатому воспалению и сохраняя полость ФП интактной в течение 9-10 дней, необходимых для рассасывания газа. Этого времени достаточно для купирования ранней послеоперационной воспалительной реакции на фоне проводимого противовоспалительного лечения. Учитывая свойство перфторциклобутана расширяться после введения, под тенноновую оболочку достаточно ввести не более 0,2 мл газа, который затем, расширясь, займет объем около 0,4 мл.

Тяжелый газ, располагаясь непосредственно над зоной хирургического вмешательства, придавливает поверхностный склеральный лоскут к подлежащей сосудистой оболочке, ограничивая свободный выход внутриглазной жидкости (ВГЖ) из полости глаза и играя роль своеобразного "газового" клапана. Таким образом, происходит сокращение ранней фильтрации ВГЖ. Снижается послеоперационный перепад давления, смягчаются послеоперационные патологические сосудистые реакции - сокращается количество, интенсивность и длительность отека и отслойки сосудистой оболочки (ОСО). По мере рассасывания газа отток ВГЖ постепенно увеличивается, достигая постоянной величины к 9-10 дню после операции, когда газ полностью рассасывается и полость ФП заполняет непосредственно ВГЖ.

Способ осуществляется следующим образом. После стандартной обработки операционного поля в нужном сегменте отсепаровывают конъюнктивальный лоскут высотой 6,0 мм вместе с подлежащей тенноновой оболочкой. Из поверхностных слоев склеры, на 2/3 ее глубины, выкраивают четырехугольный лоскут 4 х 5 мм, основанием к лимбу, и отсепаровывают его от подлежащей склеры. Из глубоких слоев склеры выкраивают лоскут трехугольной формы, основанием к лимбу, меньшего размера, чем поверхностный склеральный лоскут, отсепаровывают его от подлежащей сосудистой оболочки и иссекают у основания вместе с полосой трабекулярной зоны и шлеммовым каналом. При необходимости проводят базальную иридэктомию. Поверхностный склеральный лоскут возвращают на место, фиксируя его к прилежащей склере 2-3 узловыми швами. В 2 мм от лимба, ближе к боковой грани конъюнктивального лоскута, прокалывают конъюнктиву и тенноновую оболочку иглой диаметром 0,6 мм, длиной 30 мм, направляя движение иглы параллельно поверности склеры. Отверстие иглы ориентируют к тенноновой оболочке, располагая отверстие иглы в месте проекции середины длины конъюнктивального лоскута в 2 мм от лимба. Затем раздельными непрерывными швами ушивают тенноновую и конъюнктивальную оболочки, а на муфту иглы одевают шприц, наполненный тяжелым газом перфторциклобутаном в соотношении со стерильным воздухом 1: 1 и вводят его под тенноновую оболочку в количестве 0,2 мл. Непосредственно после введения газа под тенноновую оболочку в этой зоне образуется легкая приподнятость конъюнктивального лоскута в виде полости, заполненной распределившимся там газом. Уже на 2-3 день после хирургического вмешательства объем полости под конъюнктивальным лоскутом начинает увеличиваться из-за склонности введенного газа к расширению. Оптимальный объем полости сохраняется до 5-6 дня после операции, после чего газ начинает постепенно рассасываться, в полость беспрепятственно начинает поступать ВГЖ, заполняя сформированную в ранние сроки после операции ФП.

Изобретение поясняется следующим примером.

Пример 1. Больной Б. , 8 лет, поступил на лечение в детское отделение МНТК "МГ" с диагнозом: правый глаз: развитая, оперированная, некомпенсированная вторичная глаукома. Травматическая катаракта. Левый глаз: здоров. 2 года назад, в октябре 1998г., мальчик перенес проникающее ранение правого глаза ножом. Первичная хирургическая обработка и вымывание набухающих хрусталиковы масс произведены в день травмы по месту жительства. Через 2 месяца после травы по месту жительства обнаружена декомпенсация ВГД и выставлен диагноз вторичной глаукомы. Назначение режима гипотензивных инстилляций эффекта не дало и в марте 1999 года по месту жительства ребенку была произведена антиглаукоматозная операция фильтрующего типа. Компенсация ВГД после операции сохранялась в течение 4 месяцев, после чего ВГД вновь повысилось до 28-30 мм рт. ст. Консервативное лечение не дало эффекта и ребенок был направлен в МНТК "МГ".

При осмотре правого глаза - проникающий пацентральный рубец роговицы 23,5 мм, спаянный с радужкой. Передняя камера - 3,2 мм. Радужка субатрофична. Зрачок слегка децентрирован в сторону рубца, 2 х 3 мм. Полурассосавшаяся травматическая катаракта. Глубжележащие среды не видны. Острота зрения правого глаза - прав. светопроекция. Поле зрения из-за низких функций достоверно определить не удалось. ВГД - 32 мм рт.ст. Топографические показатели демонстрировали значительное повышение Ро - до 33,3 мм рт.ст., снижение оттока - до 0,03, при умеренном компенсаторном снижении продукции ВГЖ - до 1,67, значительно повысился коэффициент Беккера, составивший 235. По данным ультразвукового исследования длина правого глаза соответствовала 24,6 мм, что на 1,9 мм превысило длину здорового глаза.

В декабре 1999 г. ребенку была произведена глубокая склерэктомия с интраоперационным формированием ФП согласно изобретению. В первые дни после операции ВГД находилось на уровне 19-20 мм рт.ст. В области ФП сохранялся пузырь тяжелого газа, объемом около 0,4 мм, в течение 9 дней. Постепенно объем пузырька газа стал уменьшаться, частично он заменялся ВГЖ. К 10 дню после операции полость ФП была заполнена жидкостью. Цифровые значения ВГД снизились до 16 мм рт.ст. За время пребывания в стационаре ребенку неоднократно исследовали состояние заднего отрезка глазного яблока методом В-сканирования. Легкий отек сосудистой оболочки, имевший место непосредственно после операции, исчез к 3 дню после операции.

При осмотре через 6 месяцев после повторного антиглаукоматозного вмешательства отрицательной динамики в состоянии органа зрения не отмечено. ВГД оставалось стабильным и цифровые его значения соответствовали 18-19 мм рт. ст. Данные тонографицеских исследований продемонстрировали нормализацию гидродинамики - отток ВГЖ повысился до 2,2, коэффициент продукции составил 2,6, коэффициент Беккера снизился до 89. Длина глазного яблока за время наблюдения не изменилась как на оперированном, так и на здоровом глазу. При биомикроскопии в зоне хирургического вмешательства четко дифференцировалась плоская, бессосудистая ФП 6 х 8 мм, в остальном состояние глазного яблока соответствовало первоначальному обращению.

Изобретение отличает простота технологии, отсутствие необходимости в дорогостоящем операционном оборудовании, исполнение способа не требует специальных хирургически навыков. Применение способа обеспечивает более спокойный, без осложнений со стороны заднего отрезка глазного яблока послеоперационный период и, как следствие этого, сокращение сроков пребывания больного в стационаре. Полученный гипотензивный эффект отличается стабильностью за счет длительного срока существования и действенного функционирования ФП.