способ коррекции эпиметафизарной деформации проксимального мыщелка большеберцовой кости с нарушением конгруэнтности суставной поверхности

Формула изобретения

Способ коррекции эпиметафизарной деформации проксимального мыщелка большеберцовой кости с нарушением конгруэнтности суставной поверхности путем выравнивания опорной тибиальной поверхности методом двухплоскостной остеотомии, отличающийся тем, что проводят мобилизацию и коррекцию расположенного наклонно мыщелка, при этом изоляцию от сустава обеспечивают тем, что сагиттально или кососагиттально направленную плоскость остеотомии проводят по срединной оси и при пересечении с тибиальной поверхностью линию остеотомии оставляют прикрытой фиброзными образованиями передней и задней крестовидных связок, а горизонтальную или наклонно-горизонтальную остеотомию проводят до пересечения с сагиттальной плоскостью или далее до края интактного мыщелка, приподнимают мобилизованный мыщелок путем ротации его коллатерального края до искомой коррекции, фиксируют мыщелок спицами или стержнями, закрепленными в аппарате для чрескостного остеосинтеза, или другим способом остеосинтеза, одномоментно или в процессе дистракции восстанавливают биомеханическую ось конечности.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности к ортопедии и травматологии, и может быть использовано для восстановления опороспособности нижней конечности за счет восстановления биомеханики коленного сустава при нарушении взаимоотношений суставных поверхностей в результате клиновидной деформации опорной поверхности большеберцовой кости, возникшей вследствие травмы (травм) эпифиза, патологических переломов, диспластических деформаций эпифиза, проседания половины мыщелка при дистрофических процессах, а также при костных формах нестабильности.

Достаточно приемлемым подходом в подобных случаях является восстановление соосности бедра и голени методами высоких остеотомий мыщелка большеберцовой кости (Лечение деформаций коленного сустава по Г.А. Илизарову с формированием клиновидного костного регенерата. Методические рекомендации, г. Курган, 1982).

Однако, как правило, простое восстановление биомеханической оси, даже с использованием высоко функциональных и динамических вариантов коррекции малоэффективно в подобных случаях, так как опора голени из-за клиновидной деформации суставной поверхности проксимального эпифиза большеберцовой кости смещается при коррекции на противоположный мыщелок при прохождении небольшой зоны биомеханически уравновешенных разнонаправленных сил, и угол деформации меняется на противоположный. Фронтальная нестабильность коленного сустава при этом остается, может только измениться ее направление. Изменение уровня корригирующих остеотомий также мало что дает: так, подмыщелковые остеотомии могут еще больше привести к децентрации и нарушению соосности.

Таким образом, наиболее обоснованным в подобных ситуациях является восстановление конгруэнтности суставной поверхности проксимального мыщелка большеберцовой кости каким-либо из костно-пластических методов. Наиболее близким решением этой проблемы является способ утилизации "просевшего" мыщелка большеберцовой кости (А. С. Денисов, Н. М. Белокрылов, патент на изобретение 2088167, 1997 г.: "Способ лечения деформирующего гонартроза при последствиях неправильно сросшегося перелома внутреннего мыщелка большеберцовой кости"). Однако такой способ полезен лишь при ступенчатой деформации на протяжении мыщелка.

Изобретение направлено на решение задачи: восстановление или улучшение опороспособности нижней конечности при клиновидной деформации опорной поверхности проксимального метаэпифиза большеберцовой кости. При выполнении метода достигается коррекция нарушений конгруэнтности, восстанавливается стабильность и осевые соотношения в коленном суставе.

Условно к клиновидной деформации мы также отнесли также и случаи с разноуровневым стоянием мыщелков (с-м "террасы"). При этом оценка "неустойчивой" клиновидной формы опорной поверхности мыщелка в передне-задней проекции проводилась по 3 точкам - точка середины основания межмыщелкового возвышения, верхние боковые точки по краям проксимального эпифиза большеберцовой кости.

Это достигается путем проведения двухплоскостной непроникающей в полость сустава корригирующей остеотомии половины проксимального метаэпифиза большеберцовой кости до выравнивания опорной поверхности, при этом изоляция от сустава обеспечивается тем, что сагиттально направленная строго по срединной оси плоскость остеотомии при пересечении с тибиальной поверхностью остается прикрытой фиброзными образованиями передней и задней крестовидных связок, проведения горизонтальной или косо-направленной остеотомии до пересечения с сагиттальной плоскостью или далее, до края интактного мыщелка, приподнимания путем ротации коллатерального края мобилизованного мыщелка до искомой коррекции, фиксации мыщелка спицами, закрепленными в аппарате для чрескостного остеосинтеза, одномоментного или динамического восстановления биомеханической оси.

Способ осуществляют следующим образом.

Разрез мягких тканей имеет косое направление, нижняя часть его располагается на уровне бугристости большеберцовой кости и отклоняется коллатерально кверху. По внутреннему или наружному краю собственной связки надколенника, а при необходимости - путем ее срединного продольного расслоения, рассекают мыщелок большеберцовой кости в передне-заднем направлении с помощью остеотома, плоскость которого расположена близко к вертикальной (сагиттальной) или с небольшим наклоном, с тем условием, чтобы верхний боковой край лезвия остеотома был ориентирован на межмыщелковое возвышение. Затем с наружной или внутренней стороны, стараясь не повредить место дистального прикрепления боковых связок, рассекают в горизонтальной, или близкой к ней плоскости, деформированный мыщелок. Рассечение мыщелка проводят до плоскости сагиттального сечения, которое в суставной части остается прикрытым фиброзными образованиями крестовидных связок, и в сустав практически не проникает. Мыщелок надламывают рычаговым движением, ротируют и приподнимают до необходимой коррекции его коллатеральный край, голень при этом отклоняют кнаружи или кнутри, то есть в противоположную сторону относительно мыщелка, который мобилизуется. При наличии зон роста линию второй остеотомии отклоняют от горизонтальной в дистальном направлении кнаружи или кнутри, кроме того, линию горизонтального сечения при коррекции положения наружного мыщелка в своей наружной части направляют так, чтобы она располагалась выше головки малоберцовой кости, чтобы обеспечить при исправлении оси хорошее натяжение наружной боковой связки. Если имеет место слишком высокое стояние головки малоберцовой кости, то проводят мобилизацию наружного края мыщелка либо с помощью еще одного косо-вертикального костного сечения латерального края мыщелка, либо выполняют рассечение проксимального межберцового синдесмоза, что требует еще большей осторожности. При больших нарушениях анатомической оси, если вальгусное или варусное отклонение голени не восстанавливается простым приподниманием мыщелка, или требуется для восстановления анатомической оси гиперкоррекция, линию горизонтального сечения мыщелка направляют далее средней линии горизонтально с рассечением интактного мыщелка. Приподнятый с помощью остеотома мыщелок большеберцовой кости фиксируют спицами (или стержнями), которые закрепляют в базе аппарата наружной фиксации. Через дистальную часть голени также проводят спицы (или стержни) и закрепляют в дистальной базовой опоре аппарата. Наиболее предпочтительной является основная конструкция аппарата Г.А. Илизарова. При фиксации в кольцевых опорах верхнюю и нижнюю базы аппарата соединяют между собой шарнирно-дистракционным устройством, что позволяет проводить динамическую коррекцию и гиперкоррекцию, а при необходимости путем монтажа дополнительной подсистемы на бедре провести разгрузку коленного сустава. Аппарат наружной фиксации демонтируют при созревании костного регенерата. Таким образом достигается, наряду с восстановлением биомеханической оси, фронтальная стабильность коленного сустава, главным образом за счет устранения костного компонента нестабильности, воссоздания благоприятной для опоры формы проксимального мыщелка большеберцовой кости, восстановления конгруэнтности в коленном суставе, натяжения коллатеральных связок.

Пример 1. Б-ая П., 42 г., ист. бол. 2913, поступила в отделение ортопедии с диагнозом посттравматический деформирующий гонартроз 2 стадии с вальгусной деформацией коленного сустава; костная форма фронтальной нестабильности коленного сустава 1 степени, внутрисуставная ступенчатая деформация наружного мыщелка большеберцовой кости. 12 месяцев назад перенесла внутрисуставной перелом наружного мыщелка, лечилась консервативно (гипсовая иммобилизация). При рентгенологическом исследовании выявлено разноуровневое стояние мыщелков, проседание наружного мыщелка большеберцовой кости. На функциональных рентгенограммах с нагрузкой на наружные боковые связки соотношения тибио-феморального угла изменяются на 8^o, при осевой нагрузке вальгусная деформация 19^o. Амплитуда движений в суставе ограничена на 10^o за счет сгибания. У больной применен способ мобилизации наружного мыщелка по разработанной нами методике. Выполнена непроникающая в сустав двухплоскостная подъемно-ротационная остеотомия наружного мыщелка большеберцовой кости, линия остеотомии продолжена медиально для последующей варизации. Отломки большеберцовой кости фиксированы в двухкольцовом аппарате Илизарова с шарнирным устройством, дополнительно смонтировано разгрузочно-фиксационное кольцо в надмыщелковой области бедра. Особенностью остеотомии явилось то, что она прошла выше головки малоберцовой кости. Эта техническая особенность в процессе формирования клиновидного регенерата обеспечила первоначальное натяжение наружной боковой связки. Нагрузка на ногу благодаря разгрузочному кольцу на бедре разрешена сразу после операции. Кольцо на бедре демонтировано через 2 недели после операции, осевая нагрузка на неделю прекращена, затем разрешена в щадящем режиме и доведена до полной к концу периода фиксации. Через 30 дней на рентгенограмме диагностирован регенерат достаточной степени зрелости, аппарат Илизирова демонтирован. Полностью восстановлена опороспособность, биомеханическая ось конечности, стабильность и амплитуда движений в коленном суставе. Боли прекратились.

Пример 2. Б-я З., 16 лет, ист. бол. 207. Поступила в отделение с диагнозом фиброзная дисплазия проксимального метаэпифиза левой большеберцовой кости с клиновидной деформацией опорной поверхности, гипоплазией медиального мыщелка, варусной деформацией коленного сустава. Выполнена операция по описанной методике, после двухплоскостной непроникающей остеотомии мобилизован внутренний мыщелок, фиксация голени в аппарате Г.А. Илизарова из 2-х кольцевых опор. Для коррекции варусной деформации после мобилизации мыщелка горизонтальная остеотомия продолжена до кортикального слоя интактной стороны. После коррекции положения мыщелка в режиме динамической дистракции по внутреннему краю аппарата восстановлена анатомическая ось голени, аппарат демонтирован через 32 дня. Через 2 месяца после операции разрешена нагрузка на ногу, которая в течение 2 недель доведена до полной. Через полгода после операции ось голени правильная, болей нет, полная костная перестройка мыщелка. Режим двигательных нагрузок не ограничен. Рецидива фиброзных очагов не выявлено и при дальнейшем наблюдении.

Пример 3. Б-я Н., 14 лет, ист. бол. 1083, поступила с д-зом импрессионный перелом наружного мыщелка левой большеберцовой кости, гемартроз, фронтальная нестабильность коленного сустава. Через неделю после поступления, по мере купирования гемартроза, выполнена операция по описанной выше методике. В связи с тем, что операция проводилась вблизи зоны роста проксимального мыщелка большеберцовой кости, линия горизонтального сечения выполнена косо-поперечно с отхождением от зоны роста в наружную сторону, а латерально, около кортикальной части, продолжена выше головки малоберцовой кости. Это позволило, после фиксации отломков в аппарате наружной фиксации, достичь хорошего натяжения наружной боковой связки, восстановления костной формы просевшего в результате перелома наружного тибиального мыщелка. Аппарат снят через 30 дней фиксации, затем в течение 2 недель больная ходила без опоры на ногу, через 2,5 месяца после операции стала ходить без дополнительных средств опоры. Жалоб нет, коленный сустав стабильный, ось конечности не нарушена, функция сустава к этому сроку полностью восстановлена.

Операция достаточно универсальна, всего по данному способу выполнено 12 операций. Во всех случаях получен стойкий положительный результат.

Положительный эффект от применения указанного способа по сравнению с известным состоит в том, что сагиттальная остеотомия проводится без артротомии, внесуставно, и остается прикрытой фиброзными образованиями крестовидных связок, технически достаточно просто и нетравматично мобилизуется половина мыщелка, а при его ротации достигается точная одномоментная адаптация его хрящевой части с артикулирующей поверхностью мыщелка бедра, устраняется костный компонент нестабильности, достигается коррекция биомеханических отклонений и натяжение коллатеральных связок, восстанавливается форма опорной поверхности большеберцовой кости. Метод применим при поражении как внутреннего, так и наружного мыщелков, может использоваться при травмах, их последствиях, дисплазиях и других патологических состояниях коленного сустава с коллапсом одного из мыщелков, клиновидной форме тибиальной поверхности, при вторичной фронтальной нестабильности.