способ формирования вазоэпидидимоанастомоза

Формула изобретения

1. Способ формирования вазоэпидидимоанастомоза, включающий микрохирургический анастомоз между семявыносящим протоком и придатком яичка в зоне пересеченного извитого канальца, отличающийся тем, что семявыносящий поток рассекают до просвета в длину на 12-15 мм, а капсулу придатка рассекают в области хвоста вдоль по средней линии на 9-12 мм, формируют петлю извитого канальца придатка в 2-2,5 см, формируют нижнюю "губу" анастомоза межу мышечным слоем семявыносящего протока и краем капсулы придатка яичка, пересекают петлю извитого канальца в середине, дистальный ее отдел коагулируют, а проксимальный отдел моделируют на введенной в просвет канальца канюле, по краю канальца по окружности наносят медицинский клей, к ободку прилагают 1-3 "держалки" из атравматического шовного материала 8/0-10/0, через 1-3 мин конец канальца погружают в просвет семявыносящего протока на глубину 4-6 мм или соединяют по типу "конец в конец", фиксируют узловыми швами и формируют верхнюю "губу" анастомоза.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в качестве клея берут медицинскую композицию МК-6, КЛ-3.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, к области хирургии и непосредственно к технике формирования анастомоза полых органов.

При формировании вазоэпидидимоанастомоза "бок в бок" по Hanger, Humphreys et Hotchkiss (Amelar R. D., Dubin L., Walsh P. C. - Male Infertility. Pfiladelphia, W. B. Saunders, 1977; цитируется по книге "Принципы микрохирургии в лечении бесплодия" под ред. Дж.В. Рейньяка и Н.Х. Лоэрсена, - Москва, "Медицина", 1986, стр. 238) авторы накладывают соустье "между небольшим эллиптическим отверстием в семявыносящем протоке с таким же отверстием в придатке яичка, из которого были выделены жизнеспособные сперматозоиды".

Вариантом этой методики является поперечное пересечение семявыносящего протока. Конец пересеченного протока надсекается продольно по верхнему краю и формируется "ракетка", которая сшивается с боковой поверхностью придатка (И. Д. Кирпатовский, "Очерки по хирургической андрологии": Учебное пособие - Москва.: Изд-во УДН, 1989, стр. 26).

Частота восстановления фертильности после таких пластических операций остается достаточно низкой. Это связано во-первых - с высоким риском рубцевания анастомозов после операции вследствие формирования спермиогранулемы, когда восстановление проходимости семявыносящих путей происходит лишь в 20-37% (до 47% при двустороннем вмешательстве), а во-вторых - с выраженными изменениями тестикулярной ткани, способной восстанавливать фертильные качества лишь в 20-39% случаев после удачных микрохирургических вмешательств.

Другим вариантом вазоэпидидимоанастомоза является соустье по типу "конец в конец". Silber S.J. в 1978 г. предложил тонкую микрохирургическую методику создания анастомоза "конец в конец" между слизистой оболочкой семявыносящего протока и отдельным, пересеченным в толще придатка секретирующим эпидидимальным канальцем, вслед за полным пересечением протока и придатка (Silber S.J., Microscopic vasoepididymostomy. - Fertil. Steril., 1978, 30, 565).

Анастомоз по Silber S.J. предусматривает анатомическое соединение слизистой оболочки семявыносящего протока с экскретирующим канальцем придатка и является классическим вариантом анастомоза по типу "конец в конец". Но соединение такого типа требует очень тщательной адаптации анастомозируемых концов по диаметру, в то время как диаметр просвета семявыносящего протока при расправлении слизистой в 2-3 раза превышает диаметр извитого канальца придатка, что, после создания соустья частыми отдельными узловыми швами, неминуемо вызывает гофрирование тканей и относительное сужение анастомоза. Условия формирования данного анастомоза требуют частого наложения узловых швов, что является фактором выраженной травматизации линии соустья, что по мнению самого автора является причиной его ранней рубцовой обструкции в большом проценте случаев ("Принципы микрохирургии в лечении бесплодия" под ред. Дж.В. Рейньяка и Н.Х. Лоэрсена, - Москва, "Медицина", 1986, стр. 241).

В медицине известно применение медицинских клеевых композиций, таких как полиуретановый клей КЛ-3, состоящий из прозрачной глицериноподобной клеевой массы и ускорителя полимеризации 2,4,6-трис/диметиламинометил/фенол/ УП-606 [2] , смешиваемых ex tempore в соотношении 12:1 (И.М. Кебуладзе, применение полиуретанового клея КЛ-3 для лечения тонкокишечных свищей, экспериментальное исследование на соискание звания кандидата медицинских наук, Киев - 1974), или медицинский цианакрилатный клей МК-6 на базе цианакрила (Коршак В. В. , Полякова А.М. Авторское свидетельство СССР 183202. -"Бюллетень изобретений, 1966, 13; М.С. Шапиро, "Цианакрилатные клей в травматологии и ортопедии". Москва, "Медицина", 1976).

Известно применение клеевых медицинских композиций (МК-6, КЛ-3) при выполнении вазвазанастомоза (Н. А. Лопаткин, И.П. Шевцов, 1986; И.Д. Кирпатовский, 1989; О.Л. Тиктинский, В.В. Михайличенко, 1999) с целью герметизации соустья.

Кроме того, известно, что после полимеризации клеевая композиция приобретает достаточную ригидность, фиксируя ткани в положении, которое они занимали в момент полимеризации. Данных о применении клеевых композиций при анастомозировании трубчатых органов малого диаметра с целью создания каркасности линии анастомоза для его зияния в доступной литературе мы не встретили.

Задачей изобретения является повышение эффективности лечения мужского бесплодия путем формирования ригидности канальца придатка.

Поставленная задача решается тем, что в способе формирования вазоэпидидимоанастомоза, включающем микрохирургический анастомоз между семявыносящим протоком и придатком яичка в зоне пересеченного извитого канальца, семявыносящий проток рассекают до просвета в длину на 12-15 мм, а капсулу придатка рассекают в области хвоста вдоль по средней линии на 9-12 мм, формируют петлю извитого канальца придатка в 2-2,5 см, формируют нижнюю "губу" анастомоза между мышечным слоем семявыносящего протока и краем раны капсулы придатка яичка, пересекают петлю извитого канальца в середине, дистальный ее отдел коагулируют, а проксимальный отдел моделируют на введенной в просвет канальца канюле, на край канальца по окружности наносят медицинский клей, к ободку прилагают 1-3 "держалки", из атравматического шовного материала 8/0-10/0, через 1-3 минуты конец канальца погружают в просвет семявыносящего протока на глубину 4-6 мм или соединяют по типу "конец в конец", фиксируют узловыми швами и формируют верхнюю "губу" анастомоза.

Предлагаемый способ поясняется чертежами.

На фигуре 1 показана клеевая манжетка вокруг отмоделированного на канюле крае канальца.

На фигуре 2 показана полимеризованная клеевая манжетка с монолитно погруженными в нее концами "держалок" из атравматического шовного материала.

На фигуре 3 показан каналец с ригидным краем, погруженный в просвет семявыносящего протока и фиксированный к его стенкам "держалками", фиксированными к клеевой манжетке, где 1 - погружаемый канадец придатка, 2 - клеевая манжетка, 3 - канюля для канальца, 4 - фиксированные к клеевой манжетке "держалки" из атравматичного шовного материала, 5 - семявыносящий проток.

Анатомической особенностью участвующих в формировании вазоэпидидимоанастомоза органов является наличие сомкнутого в обычных условиях просвета семявыносящего протока, что является следствием выраженности рыхлого подслизистого и мышечного его слоев. По нашему мнению, при отсутствии спонтанной перистальтики семявыносящего протока после его пересечения создается препятствие свободному току семени, застой агрессивной семенной жидкости и повышение ее давления в области анастомоза. Это принципиально ухудшает условия формирования функционально и анатомически полноценного анастомоза. Такая же ситуация сохраняется и при сохраненной перистальтике анатомически целостного протока в условиях инвагинационного анастомоза, поскольку даже в случае адекватного пассажа семени через соустье, вследствие малой интенсивности этого потока, отсутствия необходимой ригидности стенки извитого канальца и выраженной ригидности подслизистого и мышечного слоя семявыносящего протока, по нашему мнению, существует возможность продолжительного смыкания линии анастомоза с развитием контактного рубцевания. Следовательно, в данной ситуации как при создании классического микрохирургического анастомоза по типу "конец в конец", так и при формировании "инвагинационного" анастомоза даже в случае технически "идеально" проведенной операции создаются неблагоприятные условия для заживления линии соустья, проявляющиеся в смыкании линии анастомоза под давлением подслизистого слоя семявыносящего протока, либо сдавление всего инвагинированного участка извитого канальца придатка.

Это привело нас к мысли о необходимости создания ригидного "корсета" в области анастомоза, не позволявшего бы смыкаться приносящему канальцу придатка по линии анастомоза и сохраняющего анастомоз зияющим в течение всего времени эпителизации соустья (10-14 дней). Данное техническое решение позволит, на наш взгляд, улучшить результаты операции как при ее классическом микрохирургическом исполнении по типу "конец в конец" по Silber S. J. (1978), так и при инвагинационном варианте. Таким образом, если перед формированием анастомоза край приносящего отдела извитого канальца канюлировать и отмоделировать на инструменте, после чего на него вкруговую в виде обруча нанести клеевую композицию и дождаться ее полимеризации (1,5-3 минуты), то анастомозируемый край канальца приобретет в этом месте необходимую и достаточную ригидность. Это исключит его смыкание после наложения анастомоза.

Таким образом, существенное отличие при применении клея в этом случае заключается в использовании не склеивающей его способности, а в его способности становиться ригидым после полимеризации, что позволяет моделировать просвет органа в зияющем состоянии, что предупреждает смыкание линии анастомоза.

Если сразу после обработки отмоделированного края канальца клеем до его полимеризации приложить к клеевому ободку снаружи нить 8/0-10/0 достаточной длины, после полимеризации получается крепко фиксированная к краю канальца, не сообщающаяся с его просветом "держалка", за которую каналец можно погружать в просвет семявыносящего протока без риска его прорезывания. При этом требуется проведения "держалки" лишь в одном направлении - из просвета протока, через его стенку - наружу, где этой держалкой каналец фиксируется в просвете. Этот способ избавляет от травматичного для канальца и трудоемкого процесса предварительного введения "держалки" через стенку в просвет протока на повреждающем слизистую оболочку желобоватом зонде, а также травматичного для канальца и утомительного процесса "подхватывания" его края на иглу "держалки".

Для соосного расположения зияющего канальца в просвете протока требуется либо использование трех таких держалок, расположенных по периметру края канальца через 120 градусов, либо использование одной держалки при ширине клеевого ободка, превышающего наружный диаметр канальца. Для выведения трех держалок на одном уровне в первом случае необходимо применение трехжелобкового зонда.

Приклеивание "держалок" с помощью клеевых композиций МК-6 или КЛ-3 к клеевому ободку у края канальца придатка позволяет полностью избежать травматизации и прорезывания стенки канальца при их наложении, а также уменьшить травматизацию слизистой семявыносящего протока в месте анастомоза.

Предотвращение травматизации стенки инвагинируемого извитого канальца придатка может значительно улучшить результаты пластической и реконструктивной микрохирургии вазэпидидимоанастомоза. Кроме того, изоляция раневой поверхности канальца придатка, погруженного в просвет семявыносящего протока, может увеличить частоту восстановления проходимости семявыносящих путей после вазэпидидимостомии.

Перед операцией в мочевой пузырь больному вводят постоянный уретральный катетер, который фиксируют к половому члену лейкопластырем. Под эндотрахеальным или внутривенным диссоциативным наркозом после бритья и обработки операционного поля антисептиками мошоночным доступом длиной 4-4,5 см с осуществлением гемостаза выделяют яичко с придатком и начальным отделом семявыносящего протока, которые выводят в рану. С этого момента используют операционный микроскоп (лупа МБС-10) с увеличением 2х-6х, микрохирургический инструментарий и технику. В проекции хвоста придатка семявыносящий проток пунктируют в дистальном направлении иглой 21, по которой шприцем вводят краситель в объеме 1,5-2 мл. По окрашиванию мочи в уретральном катетере оценивают проходимость семявыносящего протока. В случае проходимости семявыносящего протока на нем, как можно ближе к хвосту придатка, выбирают бессосудистую зону, не содержащую ветвей нижнего спермального нерва. В выбранном месте скальпелем 11 семявыносящий проток рассекают вдоль на 12-15 мм через всю толщину стенки протока до его просвета. Скальпелем 11 над застойными петлями канальца в области хвоста придатка, как можно дистальнее, капсулу последнего рассекают по средней линии вдоль на 9-12 мм. Края рассеченной капсулы используют в дальнейшем для укрепления анастомоза наружным рядом швов между капсулой придатка и мышечной стенкой семявыносящего протока. Двумя м/х анатомическими пинцетами разделяют клетчатку вокруг канальца, выделяя его из окружающих тканей, и формируют не травмированную инструментами свободную петлю 2-2,5 см. С применением м/х техники атравматическим материалом 4/0-6/0 отдельными узловыми швами с шагом 0,8-1,0 мм накладывают анастомоз между нижней губой раны семявыносящего протока и соответствующей губой рассеченной капсулы придатка яичка. М/х ножницами выделенную петлю канальца придатка пересекают примерно в середине свободной части. Выделенный из извитого канальца материал подвергают экспресс-микроскопии для выявления наличия в нем спермиев. Путем легкого массажа головки и тела придатка стимулируют выделение семени из проксимальной культи канальца. После выявления проксимального отдела канальца дистальный конец подвергают электрокоагуляции у основания его свободной части. С применением м/х техники производят измерение длины выделяющей сперму культи канальца, подготовленной для погружения в просвет протока. Лишнюю часть культи канальца отсекают скальпелем 11. Край приносящего отдела извитого канальца моделируют, растягивая на конусовидной канюле. На растянутый край канальца, вкруговую, в виде ободка наносят клеевую композицию (МК-6, КЛ-3) полоской шириной около 1 миллиметра. К клеевому ободку приклеивают 1-3 лигатуры - "держалки" из атравматического шовного материала 8/0-10/0, дают клею полимеризоваться, не вынимая инструмента в течение 1,5-3 минут, после чего уже ригидный проксимальный конец извитого канальца погружают в просвет семявыносящего протока в антеградном направлении на глубину 4-6 мм или соединяют по типу "конец в конец", фиксируют узловыми швами. Над погруженным в просвет протока канальцем формируют верхнюю губу анастомоза. После тщательного гемостаза рану мошонки ушивают послойно на резиновом выпускнике, оставляемом на одни сутки. Антисептик. Асептическая повязка.

Данный способ, на наш взгляд, соответствует современным требованиям, предъявляемым к технике наложения вазоэпидидимоанастомоза.