способ забора трансплантата из лучевой артерии для прямой реваскуляризации миокарда

Формула изобретения

Способ забора трансплантата из лучевой артерии для прямой реваскуляризации миокарда, включающий выделение сосудистого пучка, содержащего лучевую артерию, сопутствующие вены и окружающую их паравазальную клетчатку, и иссечение сосудистого пучка, отличающийся тем, что сосудистый пучок ограничивают фасциальным футляром, отделяя его от мышечных и сухожильных волокон и сохраняя его целостность на всем его протяжении.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, и может быть использовано при заборе трансплантата из лучевой артерии (ЛА) в качестве шунтирующего материала для прямой реваскуляризации коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца.

Как артериальный шунт лучевая артерия имеет ряд безусловных достоинств по сравнению с другими артериями. Ее можно достаточно просто и быстро выделить параллельно основному этапу операции. Внутренний диаметр ЛА часто соответствует диаметру коронарной артерии в зоне шунтирования, что оптимизирует кровоток. Длина этого аутоартериального трансплантата составляет от 15 до 20 см, что делает его пригодным для использования в любом коронарном бассейне. Плотноэлластичная структура стенки ЛА выгодно отличается от внутренней грудной артерии (ВГА), не расслаивается, что позволяет быстро сформировать адекватный анастомоз с коронарной артерией.

Известен способ забора трансплантата из лучевой артерии для прямой реваскуляризации миокарда, включающий выделение лучевой артерии без окружающих тканей, т.е. ее скелетизацию и иссечение (Carpantier A., Guermonprez J., Delohe A. et al. The aorta - to - coronary radial artery bypass graft // Ann. Thorac. Surg. - 1973,- Vol. 16. - P. 111-121).

При таком способе выделения вероятность травмирования ЛА достаточно высока. Будучи артерией мышечного типа ЛА отличается высокой предрасположенностью к спазму, что может приводить к развитию острого коронарного синдрома и тромбозу артериального шунта. Последними исследованиями установлено, что одной из причин спазма ЛА является ее травматизация во время выделения или подготовки.

Известен способ забора трансплантата из лучевой артерии для прямой реваскуляризации миокарда путем выделения сосудистого пучка, включающего лучевую артерию, сопутствующие вены и окружающую их паравазальную клетчатку, и его иссечения (Reyes A.T., Frame R., Brodman R.F. Technique for Harvesting the Radial Artery as a Coronary Artery Bypass Graft. // J. Ann. Thorac, Surg.-1995. - 59.-P. 118-126). При этом фасцию, окружающую ЛА, вены и паравазальную клетчатку, продольно рассекают, и ее внутренняя поверхность является хорошим ориентиром для границы выделения сосудистого пучка в окружающей его рыхлой паравазальной клетчатке. Выделение ЛА в массе тканей является безусловным шагом вперед, так как при этом значительно уменьшается риск ее травматизации.

Однако способ обладает рядом недостатков. Количество окружающей ЛА клетчатки у больных значительно варьирует и зависит от типа конституции и степени избыточного питания. У больных с малым количеством клетчатки риск травматизации ЛА возрастает, особенно при использовании больших параметров силы тока электрокаутера или при выделении с помощью ножниц, что может приводить к спазму ЛА. По данным литературы спазм ЛА может развиваться в 5-10% случаев. Известный способ не обеспечивает адекватного гемостаза, что является причиной послеоперационных осложнений в виде гематом (до 1,5%). В связи с недостаточным гемостазом ушивание операционной раны предплечья рекомендуется проводить после нейтрализации гепарина, то есть после окончания основного этапа операции. Это приводит к существованию периода времени (2-4 ч), когда рана предплечья тампонирована и не зашита. Этот факт влияет на последующее заживление раны и может приводить к гнойным осложнениям. Кроме того, при использовании известного способа возможна травматизация поверхностной ветви лучевого нерва, приводящая к парестезии кисти (до 8% случаев).

Задачей изобретения является создание способа забора трансплантата из лучевой артерии для прямой реваскуляризации миокарда, обеспечивающего уменьшение травматизации ЛА и снижение частоты развития как коронарных (спазм), так и местных осложнений.

Поставленная задача решается тем, что в известном способе забора трансплантата из лучевой артерии для прямой реваскуляризации миокарда, включающем выделение сосудистого пучка, содержащего лучевую артерию, сопутствующие вены и окружающую их паравазальную клетчатку, и иссечение сосудистого пучка, согласно изобретению сосудистый пучок ограничивают фасциальным футляром, отделяя его от мышечных и сухожильных волокон и сохраняя его целостность на всем его протяжении.

В результате клинических исследований авторами было обнаружено, что фасция, окружающая ЛА и массив тканей вокруг нее, может быть достаточно легко отделена от сухожилий и мышц, граничащих с ней. Это позволяет выделить ЛА без рассечения окружающей ее фасции и полностью исключить возможность как механической, так и электрической травматизации ЛА при выделении, что приводит к снижению вероятности развития спазма ЛА. Ветви ЛА и сопутствующие ей вены вне пределов окружающей фасции не имеют клетчатки, легко визуализируются и могут быть надежно клипированы перед пересечением. Это придает гемостазу абсолютный характер и исключает возможность формирования гематом. Надежный гемостаз дает возможность зашить рану предплечья, не дожидаясь окончания основного этапа операции и нейтрализации гепарина, что снижает вероятность гнойных осложнений. Четкая визуализация анатомических структур (фасция, окружающая сосудистый пучок, сухожилия и волокна мышц), по которым осуществляют выделение трансплантата, позволяет исключить возможность травматизации поверхностной ветви лучевого нерва, который находится латерально от ЛА, и избежать развития парестезии кисти.

На фиг. 1 изображен этап доступа при осуществлении способа забора трансплантата из лучевой артерии для прямой реваскуляризации миокарда; на фиг.2 - этап мобилизации сосудистого пучка в окружающей его фасции.

Способ осуществляют следующим образом.

До операции пациенту проводят пробу Аллена (Royse A.G., Royse C.F., Shah P/ at all. Radial artery harvest technique, use and functional outcome // Eur. J. Card. Thor. Surg.- 1999, Febr.-15- P. 186-193). Решение о возможности использования ЛА в качестве трансплантата для прямой реваскуляризации миокарда принимают по результатам пробы. Осуществляют линейный кожный разрез электроножом от пульсовой точки на линии лучезапястного сустава к средней линии предплечья, не доходя 2,5-3 см до локтевой ямки. При рассечении подкожной клетчатки нередко приходится пересекать срединную вену, которая отличается непостоянством своего расположения. Латерально линии разреза расположены v. cephalica и n. cutaneus antebrachii lateralis, медиально - v. basilica и n. cutaneus antebrahii medialis. При обнажении собственной фасции предплечья следует избегать повреждения этих анатомических образований. В верхней и средней третях предплечья обнажают лучевую борозду и рассекают собственную фасцию предплечья, разводят m. brachioradialis и m. flexor carpi radialis, после чего открывается наружная поверхность фасции, окружающей сосудистый пучок ЛА. В нижней трети предплечья собственная фасция сливается с наружным листком фасции сосудистого пучка. Фасциальный футляр связан медиально с волокнами сухожилия m. brachioradialis, латерально с волокнами сухожилия m. flexor carpi radialis. В нижней трети остро электрокаутером отсекают фасциальный футляр 1 от волокон сухожилий 2 с обеих сторон, не нарушая его целостность. После этого отслаивают тупо и остро внутренний листок окружающей фасции 1 от волокон лежащей глубже m. flexor pollicis longus 3 (фиг. 1), накладывают клипсы 4 и пересекают ветви ЛА 5 вместе с сопутствующими венами (всего при выделении пересекают около 20 ветвей). Дистальные концы ветвей коагулируют. В средней и верхней третях предплечья собственная фасция и наружный листок окружающей ЛА фасции расходятся и легко различимы. В этих отделах продолжают отслоение внутреннего листка фасции от лежащих под ним волокон m. pronator teres и m. supinator (проксимально). Таким образом, мобилизацию ЛА осуществляют вместе с сопровождающими ее венами и паравазальной клетчаткой, ограниченными фасциальным футляром. При этом отделяют его от мышечных и сухожильных волокон, сохраняя его целостность на всем протяжении (фиг.2). После выделения сосудистого пучка в фасциальном футляре на всем протяжении его иссекают. Для профилактики спазма используют местную и системную медикаментозную терапию по известным методикам. Рану предплечья зашивают, не дожидаясь окончания основного этапа операции и нейтрализации гепарина. Одиночными швами сводят собственную фасцию и волокна прилегающих к ней m. brachioradialis и m. flexor carpi radialis. В нижней трети предплечья способ предусматривает иссечение сращенных между собой поверхностной и окружающей сосудистый пучок фасций в пределах сухожилий мышц, в связи с чем в этом отделе зашивают только подкожную клетчатку и кожу. В проксимальных отделах, учитывая шов собственной фасции, рану закрывают в три ряда.

Способ иллюстрируется следующим примером.

Пример. Больной Б., 50 лет, с избыточным весом (вес 100 кг, рост 164 см) поступил с клиникой стенокардии напряжения III-IV ФК (CCS) с малой эффективностью антиангинальной терапии. Болен ишемической болезнью сердца около 4 лет с прогрессирующим течением, перенес непроникающий инфаркт миокарда. 15 лет страдает повышением артериального давления: рабочее АД - 160 и 100, подъемы до 200 и 120 мм. рт. ст. Сахарный диабет II типа, компенсированный диетой. Курит 25 лет до 20-30 сигарет в день.

Эхокардиография: левый желудочек (ЛЖ) нормального размера, гипертрофия его стенок (межжелудочковая перегородка - 15 мм). Клапанный аппарат интактен. Фракция изгнания ЛЖ - 0,50, региональных нарушений сократимости ЛЖ нет.

При анализе коронарограммы: стеноз ствола левой коронарной артерии - 50%, субокклюзия передней нисходящей артерии, стеноз устья маргинальной ветви огибающей артерии - 75%, стеноз средней трети ствола правой коронарной артерии до зоны бифуркации - 60-70%.

Операция: маммарокоронарное шунтирование передней нисходящей артерии, аортокоронарное шунтирование маргинальной ветви и задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии с билатеральным использованием лучевых артерий. Накануне операции пациенту проведена проба Аллена с двух сторон. При этом реактивная гиперемия внутренней поверхности кистей появилась с одинаковым интервалом времени 5-6 с. Проба с обеих сторон признана отрицательной, что послужило основанием для принятия решения о возможности билатерального использования ЛА. В условиях общей анестезии и искусственной вентиляции легких одновременно начали выделять обе ЛА двумя хирургами по одинаковой методике. Выполнен линейный кожный разрез электроножом от пульсовой точки на линии лучезапястного сустава к средней линии предплечья, не доходя 3 см до локтевой ямки. Обнажили собственную фасцию предплечья. В верхней и средней третях предплечья обнажение лучевой борозды сопровождали рассечением собственной фасции предплечья и разведением m. brachioradialis и m. flexor carpi radialis, после чего открывалась наружная поверхность фасции, окружающей сосудистый пучок ЛА. В нижней трети остро электрокаутером отсекли фасциальный футляр от волокон сухожилий с обеих сторон, не нарушая его целостности. После этого тупо и остро отслаивали внутренний листок окружающей фасции от волокон лежащей глубже m. flexor pollicis longus и одновременно клипировали и пересекали встречающиеся ветви ЛА и сопутствующих вен (всего около 20 ветвей). Дистальные концы ветвей коагулировали. В средней и верхней третях предплечья продолжили отслоение внутреннего листка фасции от лежащих под ним волокон m. pronator teres и m. supinator (проксимально). Таким образом осуществили выделение ЛА вместе с сопровождающими ее венами и паравазальной клетчаткой, ограниченными фасциальным футляром. При этом отделили его от мышечных и сухожильных волокон, сохранив его целостность на всем протяжении. После выделения сосудистого пучка ЛА перевязали дистально, прошили проксимально и иссекли. Для закрытия раны предплечья одиночными швами свели собственную фасцию и волокна прилегающих к ней m. brachioradialis и m. flexor carpi radialis. В нижней трети предплечья зашили только подкожную клетчатку и кожу. В проксимальных отделах, учитывая шов собственной фасции, рану зашили в три ряда. Шунтирование выполнено в условиях искусственного кровообращения и анте-ретроградной кардиоплегии. Послеоперационное течение неосложненное. Длительность применения адреналина - 4 ч, экстубирован через 12 ч, с этого момента отменен финоптин и начат энтеральный прием дилтиазема (240 мг/сут). Дренажная кровопотеря - 350 мл, пребывание в реанимационном отделении - 1 сут. Через 10 дней раны зажили первичным натяжением, больной переведен в отделение кардиологии. Признаков ишемии кистей, парестезии нет, функция кистей в полном объеме, гематомы на предплечьях отсутствуют.

Этот пример показывает возможность успешной артериальной операции у пациента с многочисленными факторами риска. Использование ЛА с обеих сторон позволило избежать выделения вены с нижней конечности. Все операционные раны зажили первичным натяжением.

По предложенному способу был осуществлен забор трансплантата из лучевой артерии 200 больным. Контрольную группу составили 100 больных, которым трансплантат забирали по прототипу. Всем пациентам была выполнена операция прямой реваскуляризации миокарда с использованием ЛА в условиях экстракорпорального кровообращения, умеренной гипотермии и кристаллоидной кардиоплегии. В 12 случаях операция прямой реваскуляризации миокарда сопровождала резекцию аневризмы левого желудочка. До операции всем пациентам проводилась проба Аллена. Этап забора ЛА, а при необходимости и вены голени, начинали одновременно со стернотомией и выполняли параллельно с выделением ВГА.

В исследуемой группе ни у одного больного осложнений, связанных со спазмом артериального шунта, выявлено не было.

В контрольной группе у 9 (9%) больных, в течение первых часов после операции на фоне стабильного состояния развилась обширная острая ишемия миокарда, приведшая к остановке кровообращения. Данные осложнения трактовались как проявления спазма артериального шунта, проводились реанимационные мероприятия, которые во всех случаях были успешными.

Отдельно были проанализированы осложнения, связанные с забором ЛА. В исследуемой группе случаев образования гематом не было, парестезии кисти отмечены у 4 пациентов (2%). В контрольной группе дважды было выявлено появление тканевых гематом (2%), парестезии были у 11 (11%) больных.

Использование предложенного способа позволяет уменьшить травматизацию ЛА и снизить частоту развития как коронарных, так и местных осложнений.