способ оперативного лечения закрытых повреждений печени у детей

Формула изобретения

Способ оперативного лечения закрытых повреждений печени у детей, включающий выполнение переменного доступа в правом подреберье и ушивание разрывов печени, отличающийся тем, что разрез кожи длиной 3,5-4 см выполняют от края правой прямой мышцы живота по направлению к верхней наружной ости крыла подвздошной кости на 3 см ниже края 12 ребра, а разрез апоневроза наружной, внутренней косой и поперечной мышцы живота длиной 4 см выполняют параллельно краю правой прямой мышцы живота, отступя от него 2-2,5 см, в полученный крестообразный доступ вводят клинок ретроперитонеоскопа, располагая его над разрывом паренхимы печени, далее - осматривают I, II, III, IV, V, VI, VII и VIII сегменты печени, вводя клинок ретроперитонеоскопа в брюшную полость в направлении левого подреберья перпендикулярно прямой мышце живота и поворачивают его рукоятку против часовой стрелки параллельно поверхности печени до правого подреберья.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к детской хирургии.

При закрытых повреждениях брюшной полости у детей разрыв печени обнаруживается в 27,6% наблюдений [Пугачев А.Д., Барамия Н.Н. Клин. хирургия. 1991. - 4. С. 34-37]. Во всех случаях разрыва печени лечение может быть только оперативным. Однако имеющийся опыт показывает, что у детей, оперирующихся по поводу тупой травмы живота с повреждением печени, в 45% случаев "классический" широкий операционный доступ нецелесообразен в связи с тем, что во время операции требуется только лишь дренирование.

Известен оперативный доступ [Козлов И.З., Горшков С.З. и соавт. Повреждения живота. М. , Медицина, 1988. - С. 64., Баиров Г.А. Срочная хирургия детей. Cпб., 1997. - C. 267] при повреждениях печени - верхнесрединная лапаротомия. Когда локализация разрыва печени использованием компьютерной томографии, ультразвукового исследования или лапароскопии точно установлена, используют более удобные доступы применением разрезов Кохера, Петровского, Почечуева и т.д. Известен способ [Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Красовская Т. В. Абдоминальная хирургия у детей: руководство. М.: Медицина, 1988. - С. 361, Акопян В.Г. Хирургическая гепатология детского возраста. М.: Медицина, 1982. С. 112, Матяшин И.М., Глузман А.М. Справочник хирургических операций. Киев, Здоров"я, 1979. - С. 179] хирургического лечения закрытых повреждений печени правосторонним косым подреберным доступом по Федорову, выбранный в качестве прототипа, при котором разрез длиной 3-5 см начинают от мечевидного отростка вниз по белой линии живота, затем поворачивают вправо, параллельно реберному краю и, отступив от него на 3-4 см, пересекают правую прямую мышцу живота.

Недостатки способа: при выполнении доступа пересекается правая прямая мышца живота, ткани, находящиеся в зоне оперирования, подвергаются отеку и воспалению, что в послеоперационном периоде удлиняет процесс заживления раны и может привести к гнойным осложнениям. Пересечение прямой мышцы грозит формированием послеоперационной грыжи передней брюшной стенки и повторной операции по этой причине.

Задача изобретения состоит в уменьшении травматичности операции и сокращении сроков лечения за счет раннего активного режима пациентов.

Задача достигается тем, что разрез кожи длиной 3,5-4 см выполняют от края правой прямой мышцы живота по направлению к верхней наружной ости крыла правой подвздошной кости на 3 см ниже края 12 ребра, а разрез апоневроза наружной, внутренней косой и поперечной мышцы живота длиной 4 см выполняют перпендикулярно разрезу кожи и параллельно краю правой прямой мышцы живота, отступя от него 2-2,5 см, в полученный доступ вводят клинок ретроперитонеоскопа, располагая его над разрывом паренхимы печени, а для осмотра I, II, III, IV, V, VI, VII и VIII сегментов печени клинок ретроперитонеоскопа вводят в брюшную полость в направлении левого подреберья перпендикулярно прямой мышце живота и поворачивают его рукоятку против часовой стрелки параллельно поверхности печени до правого подреберья. Для ушивания разрывов печени инструменты вводят в желоб клинка ретроперитонеоскопа.

Способ решает проблему за счет доступа, полученного при выполнении переменных крестообразных разрезов кожи и апоневроза, который позволяет выполнить хирургическую задачу за счет оптимальных пространственных соотношений в ране достаточного большого угла операционного действия, малой глубины раны и малого угла наклонения оси операционного действия.

Новизна способа

1. Выполнение разреза кожи длиной 3,5-4 см от края правой прямой мышцы живота по направлению к верхней наружной ости крыла подвздошной кости на 3 см ниже края 12 ребра и разрез апоневроза наружной, внутренней косой и поперечной мышцы живота длиной 4 см, выполненный перпендикулярно разрезу кожи и параллельно краю правой прямой мышцы живота, отступя от него 2-2,5 см, обеспечивает оптимальный доступ к правому подреберью при разрывах паренхимы печени без рассечения правой прямой мышцы живота.

2. Использование ретроперитонеоскопа в этом доступе позволяет увеличить площадь для хирургических манипуляций на поверхности печени в зоне I, II, III, IV, V, VI, VII и VIII сегментов, что обеспечивает качественное выполнение гемостатического шва, наложение скобок на края раны, тампонаду дефекта сальником и т.д.

Изобретение поясняется чертежем, где показана схема выполнения доступа.

Способ осуществляется следующим образом:

1. При поступлении больного с подозрением на повреждение печени параллельно с противошоковыми мероприятиями в приемно-диагностическом отделении производится забор крови для лабораторных анализов (общий анализ крови, группа крови, резус-фактор, коагулограмма), контроль гемодинамических показателей (АД, частота сердечных сокращений). Выполняется УЗИ, компьютерная томография брюшной полости и по показаниям диагностическая лапароскопия. При установлении изолированного разрыва паренхимы печени ребенок на каталке экстренно транспортируется в операционную.

2. В операционной, используя эндотрахеальный наркоз после обработки правого подреберья раствором антисептика, производят разрез кожи длиной 3,5-4 см от края правой прямой мышцы живота по направлению к верхней наружной ости крыла правой подвздошной кости на 3 см ниже края 12 ребра, а разрез апоневроза наружной, внутренней косой и поперечной мышцы живота длиной 4 см выполняют перпендикулярно разрезу кожи и параллельно краю правой прямой мышцы живота, отступя от него 2-2,5 см.

3. В полученный разрез, влево и перпендикулярно прямой мышце живота, вводят ретроперитонеоскоп, таким образом, чтобы желоб клинка ретроперитонеоскопа располагался над поверхностью левой доли печени. К ретроперитонеоскопу подключают через световод осветитель. Осматривают левую долю печени (I, II, III сегмент), поворачивая клинок ретроперитонеоскопа за его рукоятку против часовой стрелки, и параллельно поверхности печени осматривают ее правую долю (IV, V, VI, VII, VIII сегмент), а для ушивания разрывов печени в желоб клинка ретроперитонеоскопа вводят инструменты и осуществляют гемостатический шов раны, наложение скобок, тампонаду дефекта сальником, дренирование брюшной полости силиконовыми трубками, тампонами и т.д. После чего аппарат для ретроперитонеоскопии удаляют из брюшной полости. Рану ушивают послойно отдельными швами.

Предлагаемый способ позволяет выполнить необходимый объем операции при разрывах в зоне I, II, III, IV, V, VI, VII и VIII сегмента печени у детей в условиях минимальной инвазивности. Значительно сокращает сроки лечения за счет раннего активного режима больных.

Клинический пример

Изгаршев Олег 11 лет поступил в клинику в 21.40. 17.11.1999, выписан 10.12.1999, история болезни 10170. Жалобы при поступлении на боль в животе, рвоту. An. morbi: В 21.00, играя на крыше, ребенок упал с высоты 7-8 м. Бригадой скорой мед. помощи через 20 минут доставлен в детское хирургическое отделение. При поступлении состояние крайне тяжелое. Температура тела 36,7. Кожа и видимые слизистые бледные. Одышка до 26 в мин. Пульс до 154 в мин. АД 125/75. В области волосистой части головы, лица, конечностей множественные ссадины. Живот вздут, передняя брюшная стенка не участвует в акте дыхания. При пальпации выраженное напряжение передней брюшной стенки и резкая боль во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины положительны. Общий анализ крови: эритроциты - 4,18МIL, гемоглобин - 10,8 g/dl, лейкоциты - 39,5ТНОU, СОЭ - 5 мм/час. Общий анализ мочи, биохимические показатели крови в пределах возрастной нормы. Осмотр нейрохирурга - тяжелая открытая черепно-мозговая травма. Линейный перелом лобной кости справа с переходом на переднюю черепную ямку. Ушиб головного мозга тяжелой степени тяжести. Осмотр травматолога - перелом правой и левой лонной кости. Диагноз при поступлении: Политравма. Тяжелая черепно-мозговая травма. Линейный перелом лобной кости справа с переходом на переднюю черепную ямку. Ушиб головного мозга тяжелой степени тяжести. Перелом правой и левой лонной кости. Закрытое повреждение брюшной полости. Разрыв печени? Травматический шок I-II степени.

Из приемно-диагностического отделения ребенок доставлен в операционную, где под эндотрахеальным наркозом выполнена операция: диагностическая лапароскопия, ушивание раны правой доли печени.

После обработки кожи раствором хлоргексидина разрез до 1,0 см в точке выше пупочной ямки на 5 см и слева от средней линии живота на 3 см. В брюшную полость через разрез введена игла Вериши. Брюшная полость заполнена закисью азота, после чего через описанный доступ введен троакар и лапароскоп. При осмотре брюшной полости выявлена жидкая кровь в объеме 200-250 мл, распространяющаяся от поддиафрагмального пространства справа, по правому фланку и до малого таза. При дальнейшем осмотре выявлен разрыв в зоне V сегмента правой доли печени до 3,5-4 см с продолжающимся кровотечением. Других повреждений печени, селезенки, брыжейки кишечника и кишечной трубки не выявлено. Лапароскоп отключен от осветителя. После обработки кожи антисептиком в правом подреберье выполнен разрез кожи длиной 3,5 см от края правой прямой мышцы живота по направлению к верхней наружной ости крыла правой подвздошной кости на 3 см ниже края 12 ребра, а разрез апоневроза наружной, внутренней косой и поперечной мышцы живота длиной 4 см выполнен перпендикулярно разрезу кожи и параллельно краю правой прямой мышцы живота, отступя от него 2-2,5 см. Вскрыта брюшина. В полученный доступ введен ретроперитонеоскоп, клинком влево и перпендикулярно прямой мышце живота. Желоб клинка ретроперитонеоскопа расположен над поверхностью левой доли печени. К ретроперитонеоскопу подключен через световод осветитель от лапароскопа. Осмотрена левая доля печени - повреждений II-III сегментов нет. Смещая клинок ретроперитонеоскопа против часовой стрелки и параллельно поверхности печени, осмотрена правая доля. Выявлено два разрыва паренхимы печени в зоне V сегмента 4:1 см и в зоне VI сегмента 1,5:0,5 см. По желобу ретроперитонеоскопа введен зажим и иглодержатель выполнен гемостатический кетгутовый шов раны в зоне V сегмента и термический гемостаз раны в зоне VI сегмента. Под контролем ретроперитонеоскопа через отдельный прокол в передней брюшной стенке к месту разрыва подведена дренажная силиконовая трубка. Контроль гемостаза. Ретроперитонеоскоп удален из брюшной полости. Отдельными швами ушит апоневроз наружной, внутренней косой и поперечной мышцы живота, а затем кожа. Асептическая повязка.

Диагноз после операции: Политравма. Тяжелая черепно-мозговая травма. Линейный перелом лобной кости справа с переходом на переднюю черепную ямку. Ушиб головного мозга тяжелой степени тяжести. Перелом правой и левой лонной кости. Закрытое повреждение брюшной полости. Разрыв правой доли печени. Внутрибрюшное кровотечение. Травматический шок I-II степени.

Из операционной ребенок переведен в отделение реанимации, где были продолжены противошоковые мероприятия и стандартная симптоматическая терапия. Произведен повторный осмотр нейрохирурга и травматолога.

18.11.99. Состояние ребенка крайне тяжелое. Сознание отсутствует. С 22.00 на фоне восстановления самостоятельного дыхания произведена экстубация. Температура тела на протяжении суток от 36,4 до 37,5. Пульс - 120 в мин. АД-130/65. Живот не вздут, при пальпации двигательная реакция на боль в области раны. Сохраняется посттравматический парез кишечника II степени. Аускультативно перистальтика вялая. Из брюшной полости по дренажной трубке до 100 мл геморрагического отделяемого. По зонду из желудка 50 мл застойного содержимого. Диурез - 2000 мл. Стул на фоне стимуляции кишечника 0,05% р-ром прозерина после клизмы 2 раза.

19.11.99. Состояние прежнее. Медикаментозно загружен. Контакту не доступен. Температура тела от 36,7 до 38,1. Живот мягкий. Клинически сохраняется парез кишечника до I степени. Аускультативно удовлетворительные перистальтические шумы. По зонду из желудка отделяемого нет, последний удален. Диурез - 1200 мл. Однократно на фоне стимуляции кишечника самостоятельный стул и дважды после клизмы. УЗИ брюшной полости - свободной жидкости в брюшной полости нет, структурных изменений печени, селезенки, почек нет. Контрольные биохимические анализы крови без патологии. Общий анализ крови: эритроциты - 2,9 MIL, гемоглобин - 8,1 g/dl, лейкоциты - 21,2 THOU, сохраняется сдвиг формулы влево, СОЭ - 25 мм/час.

20.11.99. Состояние тяжелое за счет черепно-мозговой травмы. Самочувствие не страдает. Относительно доступен контакту. Жалоб нет. Тошнота, рвота отсутствует. Температура тела - 36,6. Кожа и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Гемодинамика стабильна. Пульс - 90-100 в мин. АД - 120/70. Живот не вздут при пальпации мягкий. Сохраняется умеренная раневая боль. Отека, инфильтрации в области раны нет. Из брюшной полости по дренажной трубке до 20 мл серозного отделяемого. Продолжена коррекция гомеостаза. Лечение нейрохирурга.

21.11.99. Состояние ребенка стабильное к средней степени тяжести. Жалоб не предъявляет. Температура тела 36,6-37,2. Начат прием жидкости per os до 250 мл в течение суток. Рвоты не отмечено. Гемодинамика стабильна, пульс 70-80 уд. в мин. АД 120/70. Живот не вздут, при пальпации мягкий. Перитонеальная симптоматика отсутствует. Аускультативно перистальтика удовлетворительная. Стул на фоне стимуляций кишечника в течение суток четыре раза. Диурез 1500 мл. Контрольный ан. крови: эритроциты - 3,69МIL, Гемоглобин - 10,1 g/dl, лейкоциты - 6,5ТНОU, лейкоцитарная формула не изменена, СОЭ - 34 мм/час. Биохимические анализы крови в пределах возрастной нормы. Из брюшной полости по дренажной трубке отделяемого нет. На перевязке трубка из брюшной полости удалена. Асептическая повязка.

22-23.11.99. Состояние ребенка стабильное. Относительно активен. Температура тела - 36,6. Начато кормление. Рвоты нет. Пульс до 90 в мин. АД 120/70. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Послеоперационные раны без признаков воспаления. Аускультативно перистальтика удовлетворительная. Стул самостоятельный, оформлен. Дизурии нет. Произведена отмена инфузионной, антибактериальной терапии. Начат курс послеоперационной реабилитации (СВЧ на рану, массаж).

24.11.99. Ребенок для дальнейшего лечения переведен в отделение детской хирургии. Состояние к удовлетворительному. Жалоб нет. Сон, аппетит не нарушены. Температура тела 36,6. Соматически без особенностей. Живот мягкий, безболезненный. Учитывая наличие ЧМТ, перелома костей таза, сохранен постельный режим. В условиях перевязочной сняты швы (на 7 сутки послеоперационного периода).

25.11. -10.12.99. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Температура тела 36,6. Живот мягкий, безболезненный. Признаков воспаления в области послеоперационных ран нет. Заживление последних первичным натяжением. УЗИ печени в динамике без особенностей. Закончен интенсивный курс лечения и реабилитации по поводу ЧМТ. Ребенок выписан для проведения санаторно-курортного лечения с рекомендациями. Анализ крови при выписке: эритроциты - 4,37 MIL, гемоглобин - 116 g/dl, лейкоциты - 9,7 THOU, тромбоциты - 11,6%, СОЭ - 30 мм/ч. Диагноз при выписке: Политравма. Тяжелая черепно-мозговая травма. Линейный перелом лобной кости справа с переходом на переднюю черепную ямку. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Ушибы мягких тканей головы и лица. Перелом правой и левой лонной кости. Закрытое повреждение брюшной полости. Разрыв V, VI сегмента правой доли печени. Внутрибрюшное кровотечение. Травматический шок I-II степени.

С применением данного способа в клинике выполнено 20 операций у детей в возрасте от 3 до 14 лет. У 9 детей отмечены различной степени разрывы в проекции V сегмента, у 7-IV, у 3-VI и у I-III сегмента печени. Все дети выписаны с выздоровлением. Амбулаторное наблюдение в течение 1 года не выявило осложнений и признаков спаечной болезни.

Таким образом, оперативное лечение закрытых повреждений печени у детей выполнением переменного крестообразного доступа в правом подреберье и использование в этом доступе ретроперитонеоскопа позволяет осуществить любую хирургическую гемостатическую манипуляцию в зоне I, II, III, IV, V, VI, VII и VIII сегмента печени, а уменьшение операционной травмы является профилактикой возможных осложнений. Доступ с перекрещивающимися рядами швов позволяет избежать расхождения краев раны и эвентрации в послеоперационном периоде.