способ прогнозирования ближайших исходов нестабильной стенокардии

Формула изобретения

Способ прогнозирования ближайших исходов нестабильной стенокардии, включающий анализ вариабельности ритма сердца, отличающийся тем, что предварительно исследуют психический статус больного, затем рассчитывают показатель вегетативной адаптации InTP/(lnLF/HF) и при его значениях менее 3,9 у пациентов, имеющих тревожно-депрессивные расстройства, прогнозируют высокий риск серьезных осложнений, у больных нестабильной стенокардией без психопатологических нарушений и показателе менее 3,9 риск неблагоприятного исхода низкий, у всех больных нестабильной стенокардией вне зависимости от наличия тревожно-депрессивных расстройств при значениях показателя вегетативной регуляции больше или равное 3,9 прогнозируют относительно благоприятный исход.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и может быть использовано для прогнозирования течения нестабильной стенокардии на стационарном этапе.

Актуальность стратификации риска неблагоприятных исходов нестабильной стенокардии связана с тем, что, несмотря на постоянно совершенствующиеся подходы к ее диагностике, медикаментозному и хирургическому лечению, риск развития инфаркта миокарда и внезапной смерти у этих больных остается довольно высоким и уже на стационарном этапе составляет, по данным различных авторов от 10 до 69% (1).

Для успешного проведения всего комплекса лечебных мероприятий, направленных на стабилизацию состояния и профилактику осложнений, уже в первые сутки госпитализации необходимо выделить пациентов с высоким риском развития неблагоприятного исхода. Важным является и определение группы больных с благоприятным течением заболевания, что позволит сократить сроки госпитализации и провести ранние реабилитационные мероприятия. Определение исходов нестабильной стенокардии является сложной задачей в связи с тем, что группа этих больных неоднородная и на прогноз могут оказывать влияние различные факторы: возраст больного, длительность предшествующей ишемической болезни сердца и перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе, наличие психопатологических нарушений и сопутствующей патологии, сердечная недостаточность и аритмия и так далее (2).

Известен способ прогнозирования ближайших исходов нестабильной стенокардии путем изучения показателей сосудисто-тромбоцитарных компонентов гемостаза (3). Сущность метода заключается в том, что не позднее чем через 12 часов с момента поступления больного вне болевого синдрома, но до введения антиагрегантов и антикоагулянтов забирают пробы капиллярной и венозной крови, затем определяют показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза (содержание тромбоцитов в крови, средний объем тромбоцитов, агрегация при индукции адреналином и т. д.), на основании которых оценивают антиагрегационную активность сосудистой стенки. У больных с рецидивирующим течением стенокардии и с повышенным риском развития инфаркта миокарда антиагрегационная активность сосудистой стенки достоверно снижена. Однако известный способ предназначен для прогноза риска развития инфаркта миокарда и рецидивирующего течения стенокардии и не позволяет прогнозировать развитие фатальных нарушений ритма, внезапной смерти, спазма коронарных артерий, в генезе которых огромная роль принадлежит регулирующему действию вегетативной нервной системы - активность которой в настоящее время принято оценивать по показателям вариабельности ритма сердца, обладающих самостоятельной прогностической значимостью при острых коронарных синдромах (4).

Известен также способ прогнозирования ближайших исходов нестабильной стенокардии, взятый в качестве прототипа, путем анализа временных показателей вариабельности ритма сердца при холтеровском мониторировании ЭКГ в течение суток (5). Сущность этого метода заключается в том, что пациенту с нестабильной стенокардией в течение суток после поступления в стационар на фоне лечения В-адреноблокаторами, аспирином и инфузией гепарина проводится суточное мониторирование ЭКГ, после чего оценивается временной показатель вариабельности ритма сердца - SDАNN (стандартное отклонение средних значений NN-интервалов, вычисленный по 5-минутным промежуткам всей записи). При значениях SDANN, менее или равных 70 мс, отмечался очень высокий риск развития неблагоприятных исходов заболевания (развитие инфаркта миокарда, смерть или необходимость в немедленной реваскуляризации) в течение месяца (5).

Однако известный способ имеет ряд недостатков: во-первых, учитываются только вариабельность ритма сердца и не принимаются во внимание другие факторы, которые могут оказывать негативное влияние на исход заболевания (1, 2, 7); во-вторых, этот метод достаточно трудоемкий, так как требуется 24 часа для регистрации ЭКГ с последующим анализом вариабельности ритма сердца; в-третьих, при суточном мониторинге отсутствуют стандартные условия, а как известно (6), показатели вариабельности ритма сердца очень чувствительны к влиянию внешних факторов (изменение уровня физической активности, положения тела, частоты дыхания, чередования сна и бодрствования и др.).

Для повышения точности прогнозирования течения нестабильной стенокардии на стационарном этапе проводят комплексное исследование психического статуса и спектральных показателей вариабельности ритма сердца, при наличии психопатологических расстройств и низких показателей вариабельности ритма регистрируется высокий риск неблагоприятного исхода, при отсутствии аффективных нарушений и относительно высоких показателей вариабельности прогнозируется благоприятный исход заболевания.

Способ осуществляется следующим образом:

При поступлении больного в стационар проводят изучение психического статуса пациента, при помощи расспроса (согласно критериям F.32.0x. по МКБ-10) и клинико-психопатологических методов исследования (психометрическом тестировании с использованием шкал Гамильтона для оценки тяжести депрессии и Спилбергера-Ханина на определение уровня тревожности). Затем в стандартных условиях (положение лежа на спине, в затемненной комнате, натощак, после 15-минутной адаптации) с использованием соответствующего оборудования (монитор "Кардиотехника-4000АД", разработанный АОЗТ "Инкарт" г. Санкт-Петербург) производят регистрацию коротких участков ЭКГ (300 R-R) с последующим компьютерным анализом спектральных показателей вариабельности ритма сердца. Полученные данные в абсолютных единицах, выраженных в мс², подвергают логарифмической трансформации, после чего на основании известных спектральных показателей вариабельности ритма сердца рассчитывают показатель вегетативной адаптации сердечного ритма - это отношение общей мощности спектра (ТР) к коэффициенту баланса симпатической и парасимпатической активности (lnTP/(lnLF/HF)). Данный показатель является интегральным и позволяет отражать как вариабельность ритма в целом, так и степень дисбаланса вегетативной регуляции сердечного ритма. Этот показатель (lnТР/(lnLF/НF)) обладает наибольшей предсказующей ценностью положительного и отрицательного результата (8), по сравнению со значениями спектральных компонентов в отдельности, что позволяет прогнозировать течение нестабильной стенокардии, а оценка этого показателя с учетом психопатологических расстройств, которые являются самостоятельным фактором риска неблагоприятных исходов нестабильной стенокардии (7), позволяет увеличить его прогностическую ценность.

Полученные параметры трактуются следующим образом:

А) При регистрации умеренных или тяжелых тревожно-депрессивных расстройств и значениях показателя (lnTP/(lnLF/HF)) менее 3,9 прогнозируется высокий риск неблагоприятного исхода (вероятность развития серьезных осложнений составляет 71%).

Б) При наличии тревожно-депрессивных расстройств легкой степени и значениях показателя вегетативной адаптации менее 3,9 прогнозируется средний риск развития неблагоприятных исходов (вероятность фатального и нефатального инфаркта миокарда, внезапной смерти составляет 25%).

В) При отсутствии тревожно-депрессивных расстройств и значениях показателя вегетативной адаптации менее 3,9 прогнозируется низкий риск осложнений (не более 4% на стационарном этапе), а значениях показателя (lnTP/(lnLF/HF)), больше или равных 3,9 у этих больных, свидетельствует об относительно благоприятном исходе нестабильной стенокардии.

Учитывая высокую предсказующую ценность отрицательного результата (доля больных, не имеющих осложнений, в случаях с высоким показателем) для показателя вегетативной адаптации, составляющую 92% вне зависимости от наличия тревожно-депрессивных нарушений, у всех пациентов с нестабильной стенокардией, при значении этого показателя, большего или равного 3,9, можно с высокой степенью вероятности (92%) прогнозировать благоприятный исход (8) (см. табл. 1).

У пациентов с нестабильной стенокардией, имеющих умеренные или тяжелые тревожно-депрессивные расстройства, предсказующая ценность положительного результата (ПЦПР) составила 71%, что позволяет с высокой вероятностью прогнозировать неблагоприятный исход заболевания.

У больных нестабильной стенокардией с легкими тревожно-депрессивными нарушениями ПЦПР составила 25%.

Прогностическая ценность отрицательного результата lnTP/(lnLF/HF) во всей группе нестабильной стенокардии составила 92%.

Клинический пример N 1: Больной К., 51 год, поступил в стационар с диагнозом: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз.

При изучении психического статуса выявлены депрессивные расстройства тяжелой степени (по шкале Гамильтон - 31 балл). Уровень личностной и ситуационной тревожности тяжелой степени (по шкале Спилбергера-Ханина 51 и 48 баллов соответственно).

Спектральный анализ вариабельности ритма сердца приведен в табл.2.

На основании имеющихся показателей вычислен показатель вегетативной адаптации, который у данного больного составил 2,62.

Учитывая наличие выраженных тревожно-депрессивных расстройств и значения показателя вегетативной адаптации lnTP/(lnLF/HF) значительно ниже критического уровня (3,94), у пациента имеется очень высокий риск неблагоприятного исхода.

На второй день госпитализации у больного развилась внезапная смерть (рецидивирующая фибрилляция желудочков). Проводимые реанимационные мероприятия были не эффективны.

Клинический пример N2: Больной П., 59 лет, госпитализирован с диагнозом: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз.

При исследовании психического статуса выявлены тревожно-депрессивные нарушения легкой степени выраженности.

Спектральные показатели вариабельности ритма сердца приведены в табл.3.

На основании имеющихся показателей вычислен показатель вегетативной адаптации, который у данного больного составил 2,7.

Учитывая наличие легких тревожно-депрессивных расстройств и значения показателя вегетативной адаптации lnTP/(lnLF/HF) ниже критического уровня (3,94), у пациента имеется средний риск неблагоприятного исхода.

На 3-й день после госпитализации у пациента развился распостраненный мелкоочаговый инфаркт миокарда, в дальнейшем к традиционному лечению была добавлена психофармакотерапия и на 16-й день больной в удовлетворительном состоянии выписан.

Клинический пример N3: Больной Н., 48 лет, поступил в клинику с диагнозом: ИБС. Прогрессирующая стенокардия.

При исследовании психического статуса тревожно-депрессивные расстройства не выявлены.

Спектральные показатели вариабельности ритма сердца приведены в табл.4.

На основании имеющихся показателей вычислен показатель вегетативной адаптации, который у данного больного составил 4,74.

Значения показателя вегетативной адаптации lnTP/(lnLF/HF) значительно выше критического уровня (3,94), в этой связи у пациента прогнозируется благоприятный исход.

Заболевание у пациента на стационарном этапе протекало без осложнений и на 8-й день пациент переведен в загородный реабилитационный центр.

Данный способ повышает прогностическую точность и помогает осуществить более индивидуальный подход в оценке прогноза нестабильной стенокардии с учетом особенностей психовегетативной регуляции сердечного ритма, что позволяет своевременно применять комплекс лечебно-профилактических мероприятий для предупреждения развития грозных осложнений. Предлагаемый способ может быть широко использован для наблюдения за больными нестабильной стенокардией на стационарном этапе. Методика универсальная и высоко информативная у пациентов нестабильной стенокардией. Выполнение метода занимает мало времени и не предусматривает использования дорогостоящих расходных материалов.

Литература

1. Аверков О.В., Грацианский Н.А., Коваленко Е.В. Нестабильная стенокардия: простейшие маркеры воспаления и исходы наблюдения в течение 6 месяцев. //Кардиология.-1995.-N9.-c.16.

2. Кулешова Э.В., Ермилова Л.П., Нифонтов Е.М. и др. Факторы, влияющие на прогноз больных со стенокардией. Значение динамической коронарной обструкции//Кардиология.-1991.-N11.-с. 18-20.

3. Киричук В.Ф., Шварц Ю.Г. Показатели сосудисто-тромбоцитарного механизма гемостаза и ближайший прогноз нестабильной стенокардии.//Кардиология. -1998.-N5.-c. 14-17.

4. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart rate variability. Standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use. Circulation 1996; 93: 1043-1056.

5. Loricchio M. L., Borghi A., Rusticali G. et al. Heart rate variability, coronary morphology and prognosis in unstable angina.//Eur Heart J.- 1995; 16:471.

6. Furlan R., Guzretti S., Crivellaro W. et al. Continious 24-hour assessment of neural regulation of systolic arterial pressure and RR variabilities in ambulant subjects.//Circulation.-1990;81:537-547.

7. Говорин А.В. Нестабильная стенокардия: вопросы патогенеза и принципы фармакотерапии с учетом психопатологических нарушений. Автореф. дис. докт. мед. наук. - М., 1991.

8. Потапова Н. П., Иванов Г.Г., Буланова Н.А. Современные неинвазивные методы оценки и прогнозирования развития потенциально опасных и угрожающих жизни аритмий: состояние проблемы и перспективы развития.//Кардиология. -1997.-N2.-c.70-75.