способ оценки эффективности поясничной симпатэктомии у больных с хронической ишемией нижних конечностей

Формула изобретения

Способ оценки эффективности поясничной симпатэктомии у больных с хронической ишемией нижних конечностей путем биофизической оценки периферического кровообращения, отличающийся тем, что больному до операции проводят анализ вариабельности сердечного ритма до и после нитроглицериновой пробы и целесообразность поясничной десимпатизации определяют при повышении активности симпатического отдела вегетативной нервной системы по уменьшению индекса напряжения регуляторных систем (ИН) не менее чем в 1,5 раза, а при преобладании парасимпатической регуляции по увеличению индекса централизации (ИЦ) не менее чем в 1,8 раза после приема 0,5 мг нитроглицерина сублингвально.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть использовано при лечении облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей.

После длительной дискуссии и разработанных показаний к операции поясничная симпатэктомия с успехом применяется при лечении больных облитерирующими заболеваниями нижних конечностей [3, 4, 9]. В отношении показаний к этой операции у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей до сих пор нет четких критериев и прежде всего потому, что она является основным показанием к сосудистым реконструкциям, производимым ниже пупартовой связки [14].

Известны способы прогнозирования эффекта хирургической десимпатизации у больных при всех уровнях поражения артериального русла нижних конечностей путем реовазографии [3], радиоизотопной индикации тканевого кровотока [3], стопной эргометрии [3], лазерной допплеровской флоуметрии [4], полярографии [6] , ангиографии [3, 12]. Указанные методы изучения состояния периферического кровообращения и сосудистого русла дают объективную информацию о резервных возможностях микроциркуляторного русла, необходимого условия эффективности поясничной десимпатизации, но они достаточно трудоемки, имеют ряд клинических ограничений и не учитывают степень участия симпатического и парасимпатического звена вегетативной нервной системы в развитии ишемического синдрома нижних конечностей. Поэтому для применения в повседневной клинической практике метода исследования функционального состояния различных отделов вегетативной нервной системы и прогнозирования эффекта десимпатизации нам представляется удобным использовать анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР).

В качестве прототипа взят способ пооперационного прогнозирования эффекта поясничной десимпатизации при помощи пробы Вальсальвы и спазмолитического воздействия нифедипина в сочетании с лазерной допплеровской флоуметрией при изучении тканевого кровотока кожи на подошвенной поверхности ногтевой фаланги I пальца стопы и на тыле стопы в первом межпальцевом промежутке [9].

Однако указанный способ обуславливает невысокую разрешающую способность при распространенном атеросклеротическом процессе 2-3 основных артериальных сегментов нижних конечностей. Как и все контактные методы исследования (датчики типа R, диаметром 15 мм авторы фиксировали липким кольцом к поверхности кожи в двух вышеуказанных стандартных областях), они вызывают артефакты и весьма вариабельные местные изменения сосудистых реакций в зоне исследования. Не учитывается при этом исследовании, что спазм сосудов кожи и, следовательно, изменения кровотока могут возникать рефлекторно, как реакция на боль, которая характерна для больных с хронической ишемией артерий нижних конечностей. Не регистрируются при лазерной допплеровской флоуметрии функциональные возможности нарушенного проксимального кровотока для оценки состояния дистального кровообращения. Да и отсутствие заметной микроциркуляторной динамики в ответ на усиление симпатической стимуляции (проба Вальсальвы) при проведении лазерной допплеровской флоуметрии кожи у больных с атеросклеротическим поражением артерий ног может быть обусловлено исходным усилением симпатической стимуляции или активностью парасимпатического звена вегетативной нервной системы. В этой ситуации правильно определить общую направленность патофизиологических реакций из целой совокупности метаболических и функциональных изменений, возникающих у больных с хронической ишемией нижних конечностей, а это возможно по функциональному состоянию сердечно-сосудистой системы. Одним из информативных методов оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы у этих больных является метод анализа вариабельности сердечного ритма.

Целью изобретения является повышение точности и упрощение оценки эффективности поясничной симпатэктомии у больных с хронической ишемией нижних конечностей.

Поставленная цель достигается тем, что больному до операции проводят анализ вариабельности сердечного ритма до и после нитроглицериновой пробы, и целесообразность поясничной десимпатизации определяют при повышении активности симпатического отдела вегетативной нервной системы по уменьшению индекса напряжения регуляторных систем (ИИ) не менее чем в 1,5 раза, а при преобладании парасимпатической регуляции по увеличению индекса централизации (ИЦ) не менее чем в 1,8 раза после приема 0,5 мг нитроглицерина сублингвально.

Хорошо известны и общедоступны методы измерения уровня функционирования системы кровообращения (минутный и ударный объем, частота пульса, артериальное давление). Для оценки системы вегетативной регуляции сердца и сосудов могут быть использованы данные о вариабельности гемодинамических параметров, из которых наиболее простым и доступным для анализа является сердечный ритм. Чувствительные рецепторные приборы - баро и хемо - рецепторы контролируют различные параметры кровообращения в самых разных точках сосудистого русла и в самом сердце и постоянно информируют центральную нервную систему о происходящих изменениях. Известны компенсаторные механизмы, обеспечивающие приспособление кардиореспираторной системы к изменениям среды. К ним относятся разнообразные рефлекторные механизмы, увеличение легочной вентиляции, скорости кровотока, потребления кислорода, гиперфункция сердца, оптимизация метаболических процессов в тканях и др. Все эти механизмы как звенья единой функциональной системы в конечном итоге действуют в направлении поддержания сердечно-сосудистого гомеостаза. Следовательно, имеется возможность при использовании соответствующих методов анализа (например, вариабельности сердечного ритма) судить не только о функциональных резервах системы кровообращения, но и выявить степень участия симпатической и парасимпатической системы в регуляции тканевого кровотока при ишемических состояниях периферического кровообращения.

Анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) - это современная методология и технология исследования и оценки состояния регуляторных систем организма, в частности функционального состояния различных отделов вегетативной нервной системы. Популярность этого метода обусловлена высокой достоверностью и информативностью результатов при достаточной простоте проведения исследования [2].

Физиологические механизмы ВСР основаны на том, что последовательный ряд кардиоинтервалов (кардиоритмограмма) отражает регуляторные влияния на синусовый узел сердца различных отделов вегетативной нервной системы (ВНС) - симпатического и парасимпатического. В состоянии покоя влияние обоих отделов ВНС на сердце уравновешено, наблюдается так называемый вегетативный баланс. При стрессе, физической нагрузке растет активность симпатического отдела ВНС и снижается парасимпатического [8]. Сон, пищеварение приводят к доминированию парасимпатического отдела ВНС [10]. Парасимпатический тонус преобладает также у молодых здоровых людей в состоянии покоя. Суточный ритм вегетативного тонуса характеризуется повышением симпатических влияний на сердечно-сосудистую систему, в дневное время суток и парасимпатических ночью [7]. При старении рефлекторные влияния на сердечно-сосудистую систему ослабляются, наблюдается дезинтеграция различных уровней вегетативной регуляции сердечной деятельности [10, 15]. У лиц старшего возраста на фоне общего снижения вегетативного тонуса формируется относительное преобладание симпатической регуляции [16], также зависимое от возраста уменьшение функциональных резервов сердечно-сосудистой системы создает предпосылки для ухудшения коронарного и периферического кровоснабжения и развития аритмий [17]. Наличие указанных особенностей вегетативной регуляции обусловлено необходимостью изучения показателей ВСР и у больных атеросклеротическим поражением сосудов нижних конечностей, особенно в критической стадии ишемии в отношении показаний для проведения поясничной симпатэктомии.

За последние 30 лет в России наибольшее применение получили следующие пять методов анализа ритма сердца: статистический анализ, вариационная пульсометрия, автокорреляционный анализ, корреляционная ритмография, спектральный анализ. Аппаратно-програмный комплекс "Варикард" реализует все вышеперечисленные методы анализа. При этом по определенному набору показателей формируется заключение о степени напряжения регуляторных систем (показатель активности регуляторных систем - ПАРС). Для точной количественной оценки периодических процессов в сердечном ритме служит спектральный анализ, физиологический смысл которого состоит в том, что с его помощью оценивается активность отдельных уровней управления ритма сердца. По оси абсцесс откладываются значения периодов колебаний в секундах, по оси ординат откладываются мощности соответствующих спектральных составляющих в миллисекундах (мс²). При спектральном анализе так называемых коротких динамических рядов кардиоинтервалов (продолжительностью до 5 минут), можно измерить мощности дыхательных волн (НР) и медленных волн 1-го (LF) и 2-го порядка (VLF) [13].

Активность симпатического отдела вегетативной нервной системы можно оценить по степени торможения (подавления) активности автономного контура регуляции, за который отвечает парасимпатический отдел. Это хорошо отражает показатель мощности дыхательных волн сердечного ритма в абсолютных единицах и процентном соотношении. Обычно дыхательная составляющая (HF) составляет 15-25% суммарной мощности спектра. Снижение этой доли до 8-10% указывает на смещение вегетативного баланса в сторону преобладания симпатического отдела [1].

Мощность низкочастотной составляющей спектра (медленные волны 1-го порядка) характеризует состояние степени регуляции сосудистого тонуса. В норме чувствительные рецепторы синокаротидной зоны воспринимают изменения величины артериального давления, и афферентная нервная импульсация поступает в сосудодвигательный (вазомоторный) центр продолговатого мозга. Здесь осуществляется афферентный синтез (обработка и анализ поступающей информации) и в сосудистую систему идут сигналы управления (эфферентная нервная импульсация). Этот процесс контроля сосудистого тонуса с обратной связью на гладкомышечные волокна сосудов осуществляется вазомоторным центром постоянно. Время, необходимое вазомоторному центру на операции приема, обработки и передачи информации в среднем ровно 10 с. Увеличение этого временного промежутка до 13-14 с может указывать на замедление переработки информации в вазомоторном центре, или на замедление передачи информации в системе барорефлекторной регуляции [8].

Кроме того, согласно европейско-американским стандартам вычисляется отношение средних значений низкочастотного и высокочастотного компонента (LF/HF) вариабельности сердечного ритма, что отражает соотношение уровней активности центрального и автономного контуров регуляции [16]. Таким образом, вегетативная регуляция обеспечивает необходимый уровень деятельности системы кровообращения в соответствии с потребностями организма больного в каждой конкретной ситуации, например, в стадии критической ишемии нижних конечностей.

Медленные волны 2-го порядка (VLF) - спектральная составляющая сердечного ритма в диапазоне 0,04-0,015 Гц (25-70 сек) характеризует активность симпатического отдела вегетативной нервной системы и может использоваться как надежный маркер степени связи автономных (сегментарных) уровней регуляции кровообращения с надсегментарными, в том числе с гипофизарно-гипоталамическим и корковым уровнем [8, 13].

По данным спектрального анализа сердечного ритма вычисляется индекс централизации - ИЦ (1С), который отражает степень преобладания недыхательных составляющих синусовой аритмии над дыхательным. Фактически - это количественная характеристика соотношений между центральным и автономным контурами регуляции сердечного ритма 1С-[(VLF+LF)/HF] [13].

Исследование осуществляют с помощью комплекса для анализа вариабельности сердечного ритма "Варикард" (модели "ВК 1, 4"). Комплекс работает под управлением IBM - совместимого персонального компьютера (ПК) при помощи специализированного программного обеспечения и конструктивно состоят из блока пациента, связанного с ПК через стандартный интерфейс RS-232.

В доступной литературе нет сообщений о применении комплекса анализа вариабельности сердечного ритма для прогнозирования эффективности поясничной симпатэктомии при хронической ишемии нижних конечностей.

Необходимость такого предложения обусловлена прежде всего тем, что вопрос о прогнозировании эффекта хирургической десимпатизации далек от окончательного решения. Это объясняется в том числе и тем, что, например, при критической ишемии нижних конечностей состояние микроциркуляторного русла обусловлено не только высоким симпатическим тонусом, но и исходной паралитической вазодилятацией, вследствие гуморального воздействия недоокисленными продуктами тканевого обмена. Поэтому оценка состояния вегетативной регуляции различных звеньев управления системой кровообращения позволит диагностировать ранние проявления изменений механизмов регуляции, которые предшествуют энергетическим и метаболическим нарушениям и, таким образом, могут иметь прогностическое значение.

Способ осуществляется следующим образом. Обследование и запись электрокардиосигнала (ЭКС) проводят после предварительного установления диагноза облитерирующего поражения артерий нижних конечностей на основании анамнеза заболевания и общеклинических методов обследования.

За 2 минуты до исследования подключается комплекс для анализа вариабельности сердечного ритма "Варикард" модели "ВК 1, 4" (в дальнейшем - комплекс), питание которого осуществляется от сети переменного тока напряжением 220+22 В, частотой 50+0,5 Гц и мощностью, потребляемой блоком не более 4 ВА. Комплекс изготавливается в климатическом исполнении УХЛ 4.2. по ГОСТ Р 50444-92 и предназначен для использования при температуре от 10^oС до 35^oС, атмосферном давлении от 630 мм рт.ст. до 800 мм рт.ст., относительной влажности 8015%. Комплекс рекомендован к серийному выпуску и использованию в медицинской практике МЗ РФ (протокол 5 от 9 июня 1998 г. комиссии по диагностическим приборам и аппаратам). Исследование осуществляется в следующей последовательности:

1. Включение аппаратной части комплекса.

2. Подсоединение кабеля отведении и подключение электродов ЭКГ к пациенту: красный - к правой руке, желтый - к левой руке, зеленый - к левой ноге, черный - к правой ноге.

3. Запуск на выполнение файла.

4. Запись, отображение на экране монитора и занесение в базу данных электрокардиосигнала в одном их трех стандартных отведении в течение 5 минут.

5. Выделение из кардиосигнала кардиоинтервалограммы (КИТ) и отображение ее на экране монитора.

6. Корректировка кардиоинтервалограммы включает визуальный просмотр сохраненных в памяти ЭВМ кардиоинтервалограммы и электрокардиосигнала с целью редактирования ошибочных отметок R зубцов и выделение экстрасистол. Редактирование осуществляется в интерактивном графическом режиме.

7. Выделение 5-ти минутных фрагментов кардиоинтервалограммы и их математический анализ после приема 0,5 мг нитроглицерина сублингвально.

Наличие в комплексе средств для ведения базы данных позволяет хранить основные сведения о пациентах, а также снятых ЭКС, КИТ, результатах математического анализа КИТ для каждого обследованного, формировать и выводить на экран монитора и печать выходные документы с основными показателями состояния системы регуляции сердечного ритма.

Математический анализ вариабельности сердечного ритма дает возможность судить о функциональных резервах сердечно-сосудистой системы, выявить роль участия симпатической и парасимпатической иннервации в регуляции тканевого кровотока в том числе и при критических состояниях периферического кровообращения.

Примеры выполнения способа:

Пример 1. Больной П., 73 лет, ИБ 9556. Поступил в хирургическое отделение больницы им. Н.А. Семашко 1 ноября 2000 года с жалобами на боли в покое в области правой стопы. Болеет с февраля 2000 года с появлением трещины в подошвенной поверхности I пальца правой стопы. При осмотре: больной измучен из-за болей в правой стопе, лабилен. Пульс 68 в мин, ритмичный, АД 160/100 мм рт.ст. На ЭКГ ритм синусовый, диффузные изменения в мышце сердца. Локально: тыл правой стопы умеренно отечен, особенно в области I пальца, кожа цианотична, трофическая язва концевой фаланги I пальца правой стопы размерами 0,5х0,7 см с вялыми сероватыми грануляциями. Определяется отчетливая пульсация артерий ног, за исключением подколенной артерии и артерий стоп справа, систолический шум над бедренными, подколенными артериями (слева).

При реовазографическом исследовании объемный кровоток справа на голени - 4,403, на стопе - 1,625. Реакция на 0,5 мг нитроглицерина сохранена: справа на голени 6,042, на стопе 2,407.

При ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) артерий нижних конечностей линейная скорость кровотока (ЛСК) на артериях справа составляла: бедренной 0,58 м/с, подколенной - 0,58 м/с, передней большеберцовой - 0,09 м/с, задней большеберцовой - 0,65 м/с. После приема 0,5 мг нитроглицерина сублингвально отмечено увеличение ЛСК над заднеберцовой артерией - 0,91 м/с.

При тепловизионном исследовании понижена температура нижней трети правой голени на 2^oС, правой стопы и пальцев на 3^oС по сравнению с симметричными участками левой ноги. Правая стопа и пальцы термографически "ампутированы", холодные. После приема 0,5 мг нитроглицерина сублингвально - на термограмме в течение 10 минут отмечено небольшое повышение температуры кожи в области тыла правой стопы и в меньшей степени ее пальцев, т.е. пальцы оставались "холодными".

Поставлен клинический диагноз: атеросклероз, стеноз-окклюзия бедренно-подколенного сегмента, окклюзия передней большеберцовой артерий правой голени. ХАН III ст. , трофическая язва I пальца правой стопы. ИБС, стабильная стенокардия ФК II, гипертоническая болезнь II стадии ХСН-II ст.

Оценка прогнозирования поясничной симпатэктомии у больного П., по данным РВГ, УЗИ, тепловидения затруднена в связи с разнообразием получаемых результатов. Поэтому для прогнозирования поясничной десимпатизации в данном случае проведен математический анализ вариабельности сердечного ритма. Параметры вариабельности сердечного ритма при выраженном преобладании симпатической нервной системы до нитроглицериновой пробы составили: индекс централизации (ИЦ) 3,6; индекс напряжения (ИН) 1088; после приема 0,5 мг нитроглицерина подъязычно: ИЦ - 538,4, ИН -81.

8/XI - 2000 г. произведена правосторонняя поясничная симпатэктомия с иссечением на уровне L2-L3 крупного симпатического ганглия, положительный эффект которой подтвержден клиническим и тепловизионным исследованием - улучшение васкуляризации дистальных отделов правой нижней конечности: контурируются пальцы правой стопы.

Реовазография после операции: объемный кровоток справа в области голени 6,440, стоп - 2,257. УЗДГ после операции: ЛСК справа над передней больше-берцовой артерии 0,27 м/сек, над задней большеберцовой артерией 0,92 м/с. Показатели вариабельности сердечного ритма после операции перед выпиской из стационара - ИН 83, ИЦ - 5,33 при выраженном преобладании парасимпатической нервной системы сердечного ритма.

Заключение патологоанатома: 9596-9598 от 14/XI - 2000. В материале ткань нервного ганглия. В нервных клетках отложение липофусцина.

Осмотрен через три месяца после операции. Перемежающаяся хромота с появлением боли в икроножных мышцах при быстрой ходьбе справа через 300 метров. Правая голень и стопа сухие, теплые. Язва, бывшая в области I пальца правой стопы зарубцевалась. Пациент доволен проведенным оперативным лечением.

Пример 2. Больной Н. , 69 лет и.б. 10543. Поступил в 1 хирургическое отделение с жалобами на боли в покое I, IV пальцев левой стопы, перемежающуюся хромоту до 30 метров. При поступлении общее состояние ближе к удовлетворительному, обе нижние конечности симметричны, движения и чувствительность не нарушены, пульсация на общих бедренных артериях с обеих сторон отчетливая, на подколенных артериях и на артериях в области стопы пульсация не определяется. Левая стопа холоднее правой, I, IV пальцы левой стопы багрово-синюшные, отечные. ЭКГ - ритм синусовый, брадикардия, рубцовые изменения в задней стенке.

При реовазографии - объемный кровоток слева на голени 2,365, на стопе 1,570, на голени справа 1,152, на стопе справа 1,865. Нитроглицериновая проба не убедительна.

При УЗДГ - лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) - 0,33; ЛСК на артериях слева составляла: бедренной - 0,36 м/с, подколенной - 0,15 м/с, передней большеберцовой 0,31 м/с, задней большеберцовой 0,26 м/с. Нитроглицериновая проба не указывает на увеличение ЛСК на артериях голени.

Тепловидение - выявляется термоасимметрия с подавлением инфракрасного излучения больше в области дистальных отделов левой голени и особенно I и IV пальцев левой стопы S<D 1,2^oC. После приема 0,5 мг нитроглицерина в течение 5 минут отмечена сосудорасширяющая реакция в виде потепления I, IV пальцев левой стопы.

Выставлен клинический диагноз: атеросклероз, окклюзия обеих ПБА, окклюзия левой передней большеберцовой артерии, ишемия левой конечности III ст.; ИБС, стенокардия напряжения, ФК II. Постинфарктный кардиосклероз, XCH-II.

Оценка прогнозирования поясничной десимпатизации слева до данным РВГ, УЗДГ затруднена, поэтому у больного Н. проведен компьютерный анализ вариабельности сердечного ритма.

Параметры вариабельности сердечного ритма до нитроглицериновой пробы составили: индекс централизации 245,11, индекс напряжения 51 при выраженном преобладании парасимпатической нервной системы. После приема НГ: ИЦ-454,21; ИН-309 при выраженном преобладании регуляции симпатической нервной системы.

7/XII-2000 г. выполнена левосторонняя видеоэндоскопическая поясничная симпатэктомия с иссечением на уровне L2 - L3 поясничного ствола с ганглиями положительным эффектом по данным инструментальных методов исследования.

Реовазография ног после операции - объемная скорость кровотока увеличилась на стопе слева - 3.494. УЗДГ после операции - увеличились показатели ЛСК на подколенной артерии слева 0,28 м/с, ЛПИ до 0,6.

Тепловидение - отчетливо стали "теплее" пальцы на левой стопе, в том числе (I и IV).

Показатели компьютерного анализа ВСР после операции перед выпиской из стационара составляли: ИЦ-157,15, ИН-1099 при выраженном преобладании симпатической регуляции вегетативной нервной системы.

Заключение патологоанатома: 10763-10765, в материале ткань нервных ганглиев, отложение липофусцина в нервные клетки.

Осмотрен через 2 месяца после операции. Больной жалуется на боли в левой нижней конечности при ходьбе на расстоянии свыше 200 метров. Стопа теплая сухая, кожные покровы бледно-розового цвета. Таким образом, перемежающаяся хромота у пациента приняла доброкачественное течение.

Предлагаемый способ определения эффективности поясничной десимпатизации был апробирован у 33 больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей в возрасте от 42 до 76 лет у (31 мужчины, 2 женщин). У 9 больных была II А стадия, у 16 - II Б стадия и у 8 - III стадия заболевания. Вмешательства обычно производились на стороне поражения с применением видеоэндоскопического внебрюшинного доступа с удалением 2-го и 3-го поясничных симпатических ганглиев с участком ствола. При этом левосторонняя поясничная симпатэктомия была выполнена 14, а правосторонняя - 19 больным. Непосредственные результаты оперативных вмешательств были положительными у 29 больных (88%). Они отмечали исчезновение зябкости, потепление нижних конечностей. Так, у 26 пациентов (79%) температура на дистальных сегментах пораженной конечности повысилась в среднем на 2^oС, улучшились показатели функциональных проб.

До операции 8 пациентов предъявляли жалобы на боли в ногах в состоянии покоя, после операции у всех у них исчезли боли, отеки. К моменту выписки и при осмотре через 2-3 месяца после десимпатизации у 3 больных полностью зажили язвы. У одного больного удалось выполнить ампутацию концевой фаланги V пальца правой стопы с хорошим результатом. Это согласуется с мнением В.А. Жаданова и других исследователей, что наличие ограниченных некротических очагов не является противопоказанием к осуществлению поясничной симпатэктомии [5] . Удовлетворительный эффект от десимпатизации в связи с высокой артериальной окклюзией у 4 больных потребовал произвести реконструктивные операции на аорто-бедренном сегменте. Оценка результатов при IV стадии ишемии не проводилась, так как наличие прогрессирующего некротического процесса конечности считали противопоказанием для поясничной симпатэктомии, что согласуется с мнением Гринберга А.А. с соавт. [4]. Летальных исходов и ампутаций в этой группе не было.

Предложенный способ является высокоэффективным, безвредным для обследуемого, обладает специфическим эффектом обнаружения резервов тканевого кровотока и коллатерального кровообращения пораженной конечности при облитерирующих заболеваниях сосудов. На современном этапе компьютерный анализ вариабельности сердечного ритма является по существу одним из наиболее эффективных методов изучения влияния вегетативной нервной системы на тканевой кровоток. Проведение оценки состояния вегетативной регуляции различных звеньев управления системой кровообращения позволяет неинвазивно прогнозировать эффект хирургической десимпатизации, объективизировать показания к выполнению поясничной симпатэктомии.

Источники информации

1. Баевский P. M. , Баевский А.Р., Лапкин М.М. и др. Медико-физиологические аспекты разработки аппаратно-программных средств для математического анализа ритма сердца // Российский медико-биологический вестник. - 1996. - 1-2. - С.104-113.

2. Баевский P.M., Берсенева А.П. Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний. М., Медицина, 1997. - 236 с.

3. Бельков Ю. А. Показания к поясничной симпатэктомии у больных с ишемическим синдромом нижних конечностей при облитерирующем атеросклерозе // Автореф.дисс.канд.мед.наук. - Иркутск, 1987 г.

4. Гринберг А.А., Куперберг Е.Б., Абрамов И.С. и др. Лазерная допплеровская флоуметрия в определении показаний к поясничной симпатэктомии и оценке ее эффективности у больных с критической ишемией нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1997. - 3. - С.33-39.

5. Жаданов В.И. Показания к применению поясничной симпатэктомии у больных с облитерирующим атеросклерозом при наличии хронической критической ишемии конечности // Хроническая критическая ишемия конечности: Тез.научн. конф. - Москва-Тула, 1994. - С.96.

6. Каримов Ш.И., Бабаджанов Б.Д., Имамов А.А. Новый способ прогнозирования эффективности операции симпатэктомии при лечении критической ишемии нижних конечностей // Хроническая критическая ишемия конечностей: Тезисы научной конф. - Москва-Тула, 1994. - С.123.

7. Коркушко О. В., Писарук А.В. Суточные ритмы вегетативных влияний на сердечно-сосудистую систем 3-8.

8. Коркушко О.В., Писарук А.В., Лишневская В.Ю. Возрастные и патологические изменения суточной вариабельности сердечного ритма // Вестник арит-мологии.-1999 .- 14. - С.30-33.

9. Кохан Е.П., Пинчук О-В. Современные аспекты поясничной симпатэктомии в лечении облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия, - 1999. - Т.5. - 2. - С.12-16.

10. Писарук А. В. Компьютерный анализ структуры сердечного ритма // Журнал практического врача. - 1996. - 5. - С.39-40.

11. Писарук А.В. Клиническая оценка эффективности барорефлекторной регуляции сердечного ритма при старении // Пробл. старения и долголетия. - 1998. - 7. - 2. - С.108-112.

12. Покровский А.В. Клиническая ангиология. - М.: Медицина. - 1979.

13. Семенов Ю.Н., Баевский P.M. Аппаратно-программный комплекс "Варикард" для оценки функционального состояния организма по результатам математического анализа ритма сердца. Вариабельность сердечного ритма. Ижевск, 1996. - С.160-162.

14. Р. В.Х. Ринг Дортланд, Б.К. Экельбоум. Некоторые аспекты неокклюзирующего атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1997. - 4. - С.32-34.

15. Korkushko, Shatilo V.B., Kaukenas J.K. Changes in heart rhythm power spectrum during human aging// Aging. - 1991 -3 - P.177-179

16. Malik, T.Farell, Camm A.J. Circadian rhythm of heart rate variability after acute myocardial infarction and its influence on the prognostic value of heart rate variability// Am.J. Cordial. 1990. - 66. - P.1049-1054.

17. Zuanetti Z., Latini R., Neilson V.M. Heart rate variability in patients with ventricular arrhythmias// V.Am. Coil. Cardial. - 1991. - 17. - P.604-612о