способ диагностики стадии хронической почечной недостаточности у нефрологических больных

Формула изобретения

Способ диагностики стадии хронической почечной недостаточности у нефрологических больных, включающий инструментальное исследование функционального состояния сердечно-сосудистой системы, измерение массы миокарда левого желудочка (ЛЖ) и определение стадии хронической почечной недостаточности, отличающийся тем, что дополнительно измеряют время изоволюмического расслабления левого желудочка, определяют содержание альфа-токоферола (ТФ) в мембранах нейтрофилов и после этого определяют коэффициент хронической почечной недостаточности (ХПН) К_ХПН по формуле

К_ХПН(у. е. )= 0,9716+0,0078ММЛЖ+0,0001IVRT-l, 2651ТФ,

где ММЛЖ - масса миокарда ЛЖ в граммах,

IVRT - время изоволюмического расслабления ЛЖ в мс,

ТФ - альфа-токоферол в мкмоль/мг,

при этом диагностируют признаки ХПН при величине К_ХПН= 0,7-1,3 у. е. для нефрологических больных с ХПН I стадии; при К_ХПН= 1,4-1,9 у. е. для больных с ХПН II стадии; при К_ХПН= 2,0-2,9 у. е. для больных с ХПН III стадии; при К_ХПН3,0 у. е. для больных с ХПН IV стадии и при К_ХПН<0,6 у. е. для лиц без ХПН (здоровые лица и нефрологические больные без ХПН).

Описание изобретения к патенту

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к нефрологии, и может быть использовано для определения стадии хронической почечной недостаточности (ХПН) у нефрологических больных.

Известен способ определения стадии ХПН по результатам комплексного клинико-лабораторного обследования больного (Лопаткин Н.А. с соавт., 1975 г. с дополнениями - см. "Урология: Учебник /Н.А. Лопаткин, А.Ф. Даренков, В.Г. Горюнов и др. ; Под ред. Н.А. Лопаткина. 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1992, - 496 с., стр. 473-474) выделяют 4 стадии ХПН:

Латентная первая стадия ХПН характеризуется скудностью субъективных и объективных симптомов. Клубочковая фильтрация снижена до 50-60 л/мин, осмолярность мочи находится в пределах 400-500 мосм/л. Отмечается увеличение экскреции сахаров, дизаминоацидурия, периодическая протеинурия.

Компенсированная вторая стадия ХПН - мочевина и креатинин крови в пределах нормы, суточный диурез увеличен до 2-2,5 л за счет снижения канальцевой реабсорбции. Клубочковая фильтрация снижена до 30 мл/мин, осмолярность мочи снижена до 350 мосм/л. Могут возникать электролитные сдвиги за счет периодических увеличений натрийуреза. Отмечается незначительная диспепсия, сухость во рту, утомляемость, полидипсия, изостенурия.

Интермиттирующая третья стадия ХПН характеризуется дальнейшим снижением клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции. Периодически появляется гиперазотемия в пределах 13-16 ммоль/л по мочевине и 200-350 мкмоль/л по креатинину. Клубочковая фильтрация снижена до 25 мл/мин и более. Развивается ацидоз. Клинически характерна периодическая смена улучшения и ухудшения состояния больного. Периоды ухудшения связаны с обострением основного заболевания или присоединения интеркурентных заболеваний (ОРВИ и др.). Могут отмечаться нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния. При отсутствии адекватного лечения болезнь переходит в следующую стадию.

Терминальная четвертая стадия ХПН характеризуется прогрессирующим развитием проявлений уремии. Клубочковая фильтрация снижается до 15 мл/мин и ниже, уровень мочевины плазмы возрастает до 25 ммоль/л и выше, увеличивается ацидоз, нарастает дисэлектролитэмия и нарушения всех видов обмена веществ. Улучшение состояния без диализа невозможно.

Недостатком этого способа является то, что не учитывается состояние сердечно-сосудистой системы у больных с различными стадиями ХПН, а также антиоксидантный статус клеточных мембран.

При исследовании антиоксидантного статуса особое значение придается естественному жирорастворимому антиоксиданту альфа-токоферолу, способ определения, см. Спиричев В.Б. с соав., "Витамин Е"// Экспериментальная витаминология. - Ленинград, Медицина, 1979 г., - с. 18-57.

Известен также способ определения начальных стадий ХПН по ремоделированию сердца, принятый за прототип, см. А.М.Шутов с соавт., "Ремоделирование сердца у больных с хронической почечной недостаточностью в стадии, не требующей диализа", см. журнал Терапевтический Архив, 2000, 6, том 72, с. 46-49. Способ включает инструментальное исследование функционального состояния сердечно-сосудистой системы - с помощью ЭхоКГ измеряют массу миокарда левого желудочка. Авторы показали, что выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка наблюдается у большинства больных уже на начальном этапе ХПН. Для тяжелых случаев додиализной ХПН характерен более высокий индекс массы миокарда левого желудочка при существенно не меняющейся относительной толщине стенки левого желудочка.

Недостаток этого способа заключается в том, что оценивается лишь начальная стадия ХПН, и в том, что для оценки используется один показатель - масса миокарда левого желудочка, кроме того, данный способ не учитывает состояние антиоксидантной защиты липидного биослоя клеточных мембран.

Цель предлагаемого изобретения - повышение эффективности и объективизация результатов клинической оценки признаков ХПН для нефрологических больных.

Поставленная цель достигается тем, что в способе определения стадии хронической почечной недостаточности у нефрологических больных, заключающемся в инструментальном исследовании функционального состояния сердечно-сосудистой системы, измеряют массу миокарда левого желудочка и определения степени хронической почечной недостаточности. Согласно изобретению дополнительно измеряют время изоволюмического расслабления левого желудочка (IVRT) и определяют содержание альфа-токоферола (ТФ) в мембранах нейтрофилов (Спиричев В. Б. и др., 1979 г.), после этого определяют коэффициент стадии хронической почечной недостаточности К_хпн по формуле:

К_хпн(у.е.)=0,9716+0,0078ММЛЖ+0,0001IVRT-l,2651ТФ,

где ММЛЖ - масса миокарда ЛЖ в граммах,

IVRT - время изоволюмического расслабления ЛЖ в мс,

ТФ - альфа-токоферол в мкмоль/мг

при этом диагносцируют признаки ХПН при величине К_хпн=0,7-1,3 у.е. для нефрологических больных с ХПН I стадии; при К_хпн=1,4-1,9 у.е. для больных с ХПН II стадии; при К_хпн= 2,0-2,9 у.е. для больных с ХПН III стадии; при К_хпн3,0 у. е. для больных с ХПН IV стадии и при К_хпн<0,6 у.е. для лиц без ХПН (здоровые лица и нефрологические больные без ХПН).

Именно заявленная диагностика патологии сердца с определением массы миокарда левого желудочка, времени изоволюмического расслабления левого желудочка и измерение основного антиоксиданта альфа-токоферола в мембранах нейтрофилов и определение коэффициента хронической почечной недостаточности по формуле:

К_хпн(у.е.)=0,9716+0,0078ММЛЖ+0,0001IVRT-l,2651TФ.

обеспечивает выполнение поставленной цели, а именно повышается эффективность и объективизация результатов клинической оценки признаков хронической почечной недостаточности для нефрологических больных.

Сравнение заявленного технического решения с прототипом позволило установить соответствие их критерию "новизна". При изучении других известных технических решений в данной области техники признаки, отличающие заявляемое изобретение от прототипа, не были выявлены и потому они обеспечивают заявляемому техническому решению соответствие критерию "изобретательский уровень".

Примеры осуществления способа.

Всего обследовано 42 больных с хронической почечной недостаточностью. Все больные находились на стационарном обследовании в отделении нефрологии Тюменской областной клинической больницы (заведующий отделением, главный нефролог области Мельников А.Л.). Средний возраст составил 37,562,08 лет, мужчин - 29, женщин - 13. У 32 больных диагностировали хронический гломерулонефрит, у 9 больных диагностировали хронический пиелонефрит, у 1 больного диагностировали хронический интерстициальный нефрит. Стадию ХПН определяли на основании критериев Лопаткина Н.А. (Лопаткин Н.А. с соавт., 1975 г. с дополнениями). Согласно данной классификации стадию I ХПН имели 10 больных, у которых клиренс по эндогенному креатинину составил 59,554,86 мл/мин; стадию II ХПН имели 12 больных, у которых клиренс по эндогенному креатинину составил 39,145,80 мл/мин; стадию III ХПН имели 10 больных, у которых клиренс по эндогенному креатинину составил 22,752,00 мл/мин; и стадию IV ХПН имели 10 больных, у которых клиренс по эндогенному креатинину составил 12,841,96 мл/мин. Группу сравнения составили 10 нефрологических больных без признаков ХПН (ХПН 0). Контрольную группу составили 8 здоровых лиц аналогичного возраста и пола.

Доплер-эхокардиографическое исследование (Доплер-ЭхоКГ) больных с ХПН проводили в отделении ультразвуковой и функциональной диагностики Областной клинической больницы (заведующая отделением, главный специалист Тюменской области по функциональной диагностике Кузьмина Е.Н.) на аппарате ACUSON-128XP4 (USA), датчик с переменной частотой от 2,1-3,6 МГц с записью изображения на встроенный видеомагнитофон. Исследование в М-режиме проводили по традиционной методике согласно рекомендациям Американской Ассоциации Сердца с одновременной записью синхронной ЭКГ (Henry W.L. et al., 1980). Измерялись следующие эхокардиографические параметры: диаметр левого предсердия, конечный диастолический размер (КДР) и конечный систолический размер (КСР) левого желудочка (ЛЖ), толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ), размер правого желудочка в диастолу. Конечный диастолический объем (КДО) и систолический объем (КСО) рассчитывали по формулам:

КДО=7,0/(2,4+КДР)КДР³

КСО=7,0/(2,4+КСР)КСР³

Фракцию выброса (ФВ) ЛЖ рассчитывали через КДО и КСО по формуле:

ФВ=[(КДО-КСО)/КДО]100%

Массу миокарда левого желудочка рассчитывали по формуле:

ММЛЖ=1,04[(КДР+МЖП+3СЛЖ)³-КДР³]-13,6.

Исследование в режиме двухмерной ЭхоКГ проводили в соответствии с рекомендациями Комитета по номенклатуре и стандартизации двухмерной эхокардиографии.

При проведении доплеровского исследования изучали трансаортальный и трансмитральный кровоток по стандартной методике. Для измерения IVRT (мс) - времени изоволюмического расслабления ЛЖ - контрольный объем располагали на границе выносящего и приносящего трактов ЛЖ таким образом, чтобы одновременно регистрировались потоки через аортальный и через митральный клапаны.

Определение уровня альфа-токоферола выполнены в лаборатории кафедры пропедевтической и факультетской терапии Тюменской медицинской академии (зав. кафедрой проф. Жмуров В.А.).

Нейтрофилы получали из венозной крови, взятой из локтевой вены. Забор крови у больных с ХПН производился натощак после 12-часового голодания. В качестве антикоагулянта использовался гепарин из расчета 25 ЕД на 1 мл крови.

Для получения нейтрофилов цельную венозную кровь центрифугировали на двойном градиенте фиколл-верографина (плотности градиентов 1,077 и 1,093) в течение 45 минут при 1500 об/мин в роторе с горизонтальным расположением пробирок. На границе между градиентами образовывалось кольцо нейтрофилов (Эккерт Р. , 1987, Долгушин И.И., 1989). Морфологический контроль мазков показал, что в нижнем кольце 98-100% были нейтрофилы. После выделения клеточная суспензия отмывалась средой Хенкса без фенолового красного. Количество выделенных из крови нейтрофилов подсчитывали в камере Горяева и разводили средой Хенкса без фенолового красного до концентрации 10⁶ клеток/мл. Общие липидные экстракты, используемые для определения, альфа-токоферола готовили по методу Фолча из расчеты 10⁵ клеток на один экстракт.

Для определения уровня альфа-токоферола к липидному экстракту добавляли 0,2 мл хлороформа, 2,5 мл 95% этанола, 0,2 мл 0,2% раствора дипиридила, 0,2 мл 0,2% раствор хлорного железа; тщательно перемешивали в течение 10 минут. Измерение оптической плотности в кювете с длиной оптического пути 10 мм на СФ-26 (532 нм). Расчет концентрации альфа-токоферола проводили по калибровочному графику.

Полученные показатели масса миокарда левого желудочка, IVRT и альфа-токоферола подставляют в предложенную формулу и рассчитывают стадию хронической почечной недостаточности у нефрологических больных.

Результаты исследования. В результате проведенных исследований нами выявлены следующие показатели:

1. ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка, характеризует гипертрофию миокарда левого желудочка. С увеличением стадии хронической почечной недостаточности величина данного показателя увеличивается (см. табл. 1).

2. IVRT - время изоволюмического расслабления левого желудочка, отражает диастолическую функцию левого желудочка. Величина IVRT возрастает по мере прогрессирования ХПН, что свидетельствует о прогрессирующем ухудшении диастолической функции левого желудочка при нарастании стадии ХПН (см. табл. 2).

3. ТФ - альфа-токоферол - основной жирорастворимый антиоксидант липидного биослоя клеточных мембран. Содержание альфа-токоферола в мембранах нейтрофилов снижается по мере нарастания тяжести ХПН (см. табл. 3).

Основные показатели центральной гемодинамики и витамина Е на разных стадиях ХПН (см. табл. 4).

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 1

Больной Б. 24 лет поступил в отделение нефрологии Тюменской областной клинической больнице 13 марта 1998г. с жалобами на слабость, головную боль, тошноту, рвоту при повышении артериального давления, боли в поясничной области, никтурия. Больным себя считает в течение трех лет, когда после перенесенной вирусной инфекции появились отеки, белок в моче и повышение АД до 180/120, тогда же был диагностирован хронический гломерулонефрит. При поступлении в стационар проведено полное клинико-лабораторное обследование. В общем анализе мочи: удельный вес 1010, белок - 0,13 г/л, эритроциты до 12 в поле зрения, лейкоциты 4-5 в поле зрения. Анализ мочи по Нечипоренко: эритроциты - 165,5 тыс./мл, лейкоциты - 5,5 тыс./мл. Анализ мочи по Зимницкому: удельный вес 1010-1019, дневной диурез 320 мл, ночной диурез 520 мл. Суточная протеинурия 0,27 г. В общем анализе крови эритроциты 4,1 тыс., гемоглобин 141 г/л, лейкоциты 8,9 тыс., СОЭ 5 мм/ч. Биохимический анализ крови: креатинин 0,145 ммоль/л, мочевина 4,3 ммоль/л, остаточный азот 23,1 ммоль/л, клиренс по эндогенному креатинину 70 мл/мин, холестерин 6,0 ммоль/л, белок 73 г/л, альбумины - 65%, глобулины: ₁-4%, ₂-8%, -10%, -13%.

ЭКГ-ритм синусовый 65 уд. в мин. Умеренное нарушение обменных процессов в миокарде.

УЗИ: правая почка 9,54,0 см, толщина паренхимы 1,6 см, левая почка 9,55,0 см, толщина паренхимы 1,8 см, структура сохранена, ЧЛС не расширена.

Выставлен клинический диагноз: Хронический гломерулонефрит, смешанная форма, обострение ХПН I ст. по Н.А. Лопаткину.

С целью оценки состояния центральной гемодинамики на вторые сутки пребывания больного в стационаре проведено доплер-эхокардиографическое исследование с использованием предложенного способа оценки степени тяжести ХПН.

Результаты исследования: толщина межжелудочковой перегородки в диастолу 10,0 мм, в систолу 12,7 мм, толщина задней стенки ЛЖ в диастолу 8,1 мм, в систолу 10,6 мм; конечно-диастолический размер левого желудочка (ЛЖ) 51,3 мм; конечно-систолический размер ЛЖ 35,0 мм; конечно-диастолический объем ЛЖ 125,5 мл, конечно-систолический объем ЛЖ 50,9 мл, ударный объем 74,6 мл. Фракция выброса (по Тейхольцу) 59%. Масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) 166 г. Скорость трансаортального кровотока 1,23 м/с. Трансмитральный кровоток: пик Е 0,83 м/с, пик А 0,58 м/с. Время изоволюмического расслабления (IVRT) 80 мс.

Уровень альфа-токоферола в мембранах нейтрофилов составил 1,1 мкмоль/мг. Определили коэффициент хронической почечной недостаточности по предложенной формуле:

К_хпн(у.е.)=0,9716+0,0078ММЛЖ+0,0001IVRT-1,2651ТФ= 0,9716+0,0078166+0,000180-1,26511,1=0,88 у.е.

Таким образом, в данном примере К_хпн=0,88 у.е. укладывается в установленные границы для I стадии ХПН и подтверждается клиническими и параклиническими данными.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 2

Больной Б. 47 л поступил на стационарное лечение в отделение нефрологии Тюменской областной клинической больницы 10 декабря 1999 г. Предъявляет жалобы на головную боль, слабость, утомляемость, одышку, тошноту, жажду, отеки на ногах. Больным себя считает в течение 10 лет, когда стало постепенно повышаться АД. Последние 3-4 месяца цифры АД 220/110 мм рт. ст. Почки не обследовал. Госпитализирован за месяц до последней госпитализации для уточнения диагноза в терапевтическое отделение Голышмановской ЦРБ, где диагностирована терминальная почечная недостаточность и в связи с чем больной был переведен в ОКБ для проведения гемодиализа.

Проведено клинико-лабораторное обследование. Общий анализ мочи: удельный вес 1003, белок 0,04 г/л, реакция щелочная, эритроциты 6-7-8, лейкоциты 2-4 в поле зрения. Анализ мочи по Нечипоренко: эритроциты 25,0 тыс./мл, лейкоциты 1,0 тыс./мл. Анализ мочи по Зимницкому: удельный вес 1002-1009, дневной диурез 300 мл, ночной диурез 455 мл. Суточная протеинурия 0,56 г/л.

В общем анализе крови: эритроциты 2,1 тыс., гемоглобин 76 г/л, лейкоциты 10,6 тыс., СОЭ 25 мл/ч. В биохимическом анализе крови: креатинин 1,58 ммоль/л, мочевина 55,5 ммоль/л, остаточный азот 40,7 ммоль/л, клиренс по эндогенному креатинину 7,3 мл/мин, о. белок 59 г/л, альбумины 64%, глобулины ₁-4,2%, ₂-9,0%, -10,8%, -12,0%.

При ультразвуковом исследовании почек выявлено уменьшение размеров почек: правая 8,03,0 см, паренхима 1,2 см, эхогенность которой резко повышена, почечный синус повышенной эхогенности, ЧЛС не расширена; левая - 8,23,0 см, паренхима 1,2 см идентичной эхоструктуры.

ЭКГ - синусовая тахикардия 93 удара в мин, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

Выставлен клинический диагноз: Хронический гломерулонефрит, смешанная форма, обострение ХПН 4 ст., по Н.А.Лопаткину. Артериовенозная фистула левого предплечья. Хр. гемодиализ.

С целью оценки состояния центральной гемодинамики в первые сутки пребывания в стационаре проведено доплер-эхокардиографическое исследование с использованием предложенного способа оценки степени тяжести ХПН.

Результаты исследования: толщина межжелудочковой перегородки в диастолу 17,5 мм, в систолу 18,1 мм; толщина задней стенки ЛЖ в диастолу 13,1 мм, в систолу 20,6 мм, конечно-диастолический размер левого желудочка (ЛЖ) 66,3 мм, конечно-систолический размер ЛЖ 45,0 мм; конечно-диастолический объем ЛЖ 225,9 мл, конечно-систолический объем ЛЖ 92,4 мл, ударный объем 133,5 мл. Фракция выброса (по Тейхольцу) 59%. Масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) 515 г. Скорость трансаортального кровотока 1,46 м/с. Трансмитральный кровоток: пик Е 0,92 м/с, пик А 0,85 м/с. Время изоволюмического расслабления (IVRT) 96 мс.

Уровень альфа-токоферола в мембранах нейтрофилов составил 1,03 мкмоль/мг.

Определили коэффициент хронической почечной недостаточности по предложенной формуле:

К_хпн(у.е.)=0,9716+0,0078ММЛЖ+0,0001IVRT-1,2651ТФ= 0,9716+0,0078515+0,000196-1,26511,03=3,70 у.е.

Таким образом, в данном примере К_хпн=3,70 у.е. укладывается в установленные границы для IV стадии ХПН и подтверждается клиническими и параклиническими данными.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 3

Больной Г. , 57 л поступил в отделение нефрологии Тюменской областной клинической больницы 2 июня 2000 г. В течение 5 лет страдает сахарным диабетом 2 типа, в 1997 г. перенес инсульт. За последний год появились жалобы на утомляемость, слабость, отеки. Поступил для дообследования. Проведено клинико-лабораторное обследование. Общий анализ мочи: удельный вес 1006, белок 2,2 г/л, реакция кислая, эритроциты 7-9, лейкоциты 10-12 в поле зрения. Анализ мочи по Нечипоренко: эритроциты 750, лейкоциты 250. Анализ мочи по Зимницкому: уд. вес 1006-1008, ночной диурез 680 мл, дневной диурез 1000 мл, суточная протеинурия 0,44 г/л.

В общем анализе крови: эритроциты 2,5 тыс., гемоглобин 87 г/л, лейкоциты 4,2 тыс., СОЭ 45 мл/ч. В биохимическом анализе крови: креатинин 0,592 ммоль/л, мочевина 23,1 ммоль/л, клиренс по эндогенному креатинину 33 мл/мин, общий белок 64 г/л, альбумины 55,6%, глобулины ₁-4%, ₂-14,9%, -9,5%, -15,9%.

При ультразвуковом исследовании почек почки типично расположены правая - 9,63,8 см, паренхима 1,5 см, структура ее стерта, эхогенность ее повышена, в верхнем сегменте киста 2,5 см, левая - 9,73,9 см, паренхима 1,6 см, структура идентична правой, в среднем сегменте киста 2,0 см. ЭКГ-ритм синусовый 68 ударов в мин, нарушение обменных процессов в миокарде.

Выставлен клинический диагноз: Хронический гломерулонефрит, смешанная форма, обострение ХПН III ст. по Н.А.Лопаткину. Сахарный диабет II типа, компенсация. Дисциркуляторная энцефалопатия II-III. Последствия перенесенного ишемического инсульта в бассейне левой средне-мозговой артерии, правосторонний гемипарез.

С целью оценки состояния центральной гемодинамики в первые сутки пребывания в стационаре проведено доплер-эхокардиографическое исследование с использованием предложенного способа оценки стадии ХПН.

Результаты исследования: толщина межжелудочковой перегородки в диастолу 17,2 мм, в систолу 17,2 мм, толщина задней стенки ЛЖ в диастолу 14,8 мм, в систолу 18,8 мм, конечно-диастолический размер левого желудочка (ЛЖ) 50,0 мм, конечно-систолический размер ЛЖ 39,1 мм; конечно-диастолический объем ЛЖ 118,2 мл, конечно-систолический объем ЛЖ 66,3 мл, ударный объем 51,9 мл. Фракция выброса (по Тейхольцу) снижена 44%. Масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) 443 г. Скорость трансаортального кровотока 1,13 м/с. Трансмитральный кровоток: пик Е 1,37 м/с, пик А 0,88 м/с. Время изоволюмического расслабления (IVRT) 80 мс.

Уровень альфа-токоферола в мембранах нейтрофилов составил 0,85 мкмоль/мг.

Определяли коэффициент хронической почечной недостаточности по предложенной формуле:

К_хпн(у.е.)=0,9716+0,0078ММЛЖ+0,0001IVRT-1,2651ТФ= 0,9716+0,0078443+0,0001112-1,26510,85=3,36 у.е.

Таким образом, в данном примере К_хпн 3,36 у.е., что соответствует ХПН IV ст. Полученные данные для К_хпн не соответствуют стадии ХПН для данного больного, так как имеется сочетанная патология почек и сахарного диабета, осложненного ишемическим инсультом.

Данный клинический пример свидетельствует о том, что предлагаемый способ определения стадии ХПН может быть использован у больных с чисто нефрологической патологией.

Как видно из описанных примеров по исследованию больных, предлагаемый способ, как из дополнительных критериев определения стадии ХПН, позволяет повысить эффективность и объективность результатов клинической оценки признаков ХПН у нефрологических больных.