метод деконтаминации желудочно-кишечного тракта с использованием озона у больных панкреонекрозом

Формула изобретения

Метод деконтаминации желудочно-кишечного тракта с использованием озона у больных панкреонекрозом, включающий срединную лапаротомию, абдоминизацию поджелудочной железы, марсупиализацию, дренирование сальниковой сумки и свободной брюшной полости, интубацию тонкой кишки назоинтестинальным зондом, при этом в послеоперационном периоде в течение 7 суток 2 раза в день в просвет тонкой кишки через назоинтестинальный зонд вводят озонированный физиологический раствор в концентрации 4-7 мг/л объемом 200 мл, одновременно с 1-х суток послеоперационного периода осуществляют ректальную инсуффляцию озонокислородной смеси с концентрацией 30 мг/л, объемом 300 мл с экспозицией не менее 15 мин, всего проводят 7 инсуффляций с перерывом 3-4 дня.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, может быть использовано в хирургии, реаниматологии.

Известен метод деконтаминации желудочно-кишечного тракта с использованием антибактериальных препаратов селективного спектра действия, заключающийся в том, что в просвет тонкой кишки через назоинтестинальный зонд 4 раза в сутки вводили комплекс антибактериальных препаратов (гентамицин, полимиксины, нистатин) в 200 мл физиологического раствора. Длительность режима селективной деконтаминации кишечника варьировала от 7 до 10 суток. Энтеральное введение препаратов прекращали через сутки после удаления назоинтестинального зонда. В этот период назначали противогрибковые препараты и эубиотики (бификол) в течение всего срока антибактериальной терапии и в течение одной недели после ее прекращения. Динамическое изучение частоты инфицирования основных анатомических регионов позволило установить, что режим селективной деконтаминации кишечника оказывает существенное влияние на снижение уровней колонизации и инфицирования желудочно-кишечного тракта, трахеи и мочевыводящих путей (С.З. Бурневич. автореф. канд. дисс. Энтеральная детоксикация и деконтаминация при распространенном перитоните. Москва, 1994 г.)

Недостаток данной методики заключается в ограниченной возможности ее применения из-за часто встречающейся аллергической реакции и индивидуальной непереносимости антибактериальных препаратов, недостаточной эффективности терапии вследствие природной или приобретенной устойчивости к антибактериальным препаратам, токсического и иммунодепрессивного действия ряда антибактериальных препаратов при назначении их в субмаксимальных дозах, высокой стоимости лечения.

В настоящее время в медицине широко используется метод озонотерапии, основанный на выраженном иммуномодулирующем и бактерицидном действии озона, на фоне озонотерапии преодолевается устойчивость к антибактериальным препаратам резистентной микрофлоры. У озона низкая себестоимость, нет побочных эффектов, в том числе и аллергических реакций.

Задача изобретения: доказать возможность применения озона в деконтаминации желудочно-кишечного тракта у больных панкреонекрозом.

Поставленную задачу решают за счет того, что в послеоперационном периоде в течение 7 суток 2 раза в день в просвет тонкой кишки через назоинтестинальный зонд вводят озонированный физиологический раствор в концентрации 4-7 мг/л объемом 200 мл, одновременно с 1-х суток послеоперационного периода осуществляют ректальную инсуффляцию озонокислородной смеси с концентрацией 30 мг/л, объемом 300 мл с экспозицией не менее 15 мин, всего проводят 7 инсуффляций с перерывом 3-4 дня.

Метод осуществляют следующим образом: больным, оперированным по поводу панкреонекроза, интраоперационно проводят абдоминизацию поджелудочной железы, марсупиализацию, дренирование сальниковой сумки и свободной брюшной полости, интубацию тонкой кишки назоинтестинальным зондом. В послеоперационном периоде в течение 7 суток 2 раза в день в просвет тонкой кишки через назоинтестинальный зонд вводят озонированный физиологический раствор в концентрации 4-7 мг/л объемом 200 мл. Одновременно с 1-х суток послеоперационного периода осуществляют ректальную инсуффляцию озонокислородной смеси с концентрацией 30 мг/л, объемом 300 мл с экспозицией не менее 15 минут, всего проводят 7 инсуффляций с перерывом 3-4 дня.

С целью изучения состава микрофлоры, выяснения источника инфицирования поджелудочной железы при панкреонекрозе нами проведено бактериологическое исследование толстокишечного содержимого, взятого от 14 больных с отечным панкреатитом и 24 больных, оперированных по поводу панкреонекроза, разлитого ферментативного перитонита. У всех больных, оперированных по поводу панкреонекроза, исследовали выпот из брюшной полости, содержимое двенадцатиперстной кишки, сальниковой сумки, кровь, желчь.

Установлено, что доминирующей микрофлорой тостокишечного содержимого являются условно-патогенные представители грамотрицательного спектра. При этом микроорганизмы семейства энтеробактерий и группы неферментирующих грамотрицательных бактерий выделялись у больных в количестве 10⁷-10⁸/мл (фиг.1). Удельный вес высоковирулентных псевдомонад, ацинетобактера, протея, клебсиеллы превалировал над резидентной для данного экотопа микрофлорой (эшерихии, энтерококки, бифидумбактерии). Дрожжеподобные грибы рода Candida выделялись в количестве 10⁵-10⁶/мл, что возможно связано с применением антибиотиков широкого спектра действия (фиг.2).

Полученные результаты микробиологического исследования свидетельствуют о развитии у больных с деструктивным панкреатитом дисбактериоза кишечника II-III степени по классификации Б.В. Пинегина и соавторов.

При сравнительном анализе видовой принадлежности микроорганизмов различных патологических материалов в 87% случаев установлена идентичность состава микрофлоры толстокишечного содержимого, двенадцатиперстной кишки, содержимого сальниковой сумки и перитонеального экссудата. Спектр выделенных культур представлен преимущественно ассоциациями грамотрицательных микроорганизмов. Встречались следующие сочетания: Acinetobacter baumannii и Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae и Enterobacter cloacae, Acinetobacter baumannii и Pseudomonas aeruginosa. Бактериемия наблюдалась у 5 больных панкреонекрозом (20,8%). Из них у двоих наблюдался рост Acinetobacter baumannii, по одному -Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris. Из 5 больных с системной бактериемией у 4 больных (80%) микрофлора крови соответствовала микроорганизмам, выделенным из толстой кишки, двенадцатиперстной кишки и перитонеального эксудата.

С целью изучения бактерицидного действия озонированного физиологического раствора на клинические штаммы Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae был проведен стендовый опыт. Концентрация озона в озонированном физиологическом растворе составила 3 - 9 мг/л. В пробирки, содержащие озонированный раствор разной концентрации, вносили взвесь культуры исследуемых микроорганизмов в концентрации 10⁵ микробных клеток в 1 мл. В стерильные чашки Петри с мясопептоным агаром производили посев из пробирок с промежутком 5, 10 и 15 мин.

После инкубации при 37^oC в течение 18-20 ч по наличию или отсутствию роста определяли эффективность воздействия озонированного физиологического раствора. Установили, что концентрация озона, при которой происходит угнетение жизнедеятельности микроорганизмов, находящихся в озонированном физиологическом растворе, составляет 4 мг/л (фиг.3).

Под наблюдением находилось 66 больных с различными формами деструктивного панкреатита. Диагноз ставился на основании клинико-лабораторных данных, результатов ультразвукового исследования и при наличии показаний лапароскопического исследования.

Интенсивную терапию продолжали в течение суток. Показанием для оперативного лечения являлось отсутствие эффекта от консервативной терапии, нарастание клиники перитонита и признаков эндогенной интоксикации, некупирующийся острый панкреатит с нарастающей желтухой.

Ранние операции выполнялись в сроки от 24 до 48 ч с момента поступления больных в стационар. Операции производились под интубационным наркозом. Лапаротомию осуществляли через верхнесрединный разрез. После вскрытия брюшной полости удаляли перитонеальный выпот последовательно из верхнего отдела живота, левого бокового канала, таза и правого бокового канала. Осматривали сальник, брыжейку поперечно-ободочной и тонкой кишки, желчный пузырь и холедох, а также двенадцатиперстную кишку (ДПК). Выясняли наличие в этих органах отека, кровоизлияний, очагов стеатонекроза.

У шестнадцати пациентов причиной панкреонекроза был деструктивный холецистит в сочетании с холецистохолангиолитиазом. Проводилась холецистэктомия, холедохотомия, дренирование холедоха по Вишневскому, санация и дренирование сальниковой сумки и свободной брюшной полости. Во всех случаях оперативное вмешательство включало назоинтестинальную интубацию.

В течение 5-7 суток пациенты находились на полном парентеральном питании. В послеоперационном периоде в течение 7 суток 2 раза в день в просвет тонкой кишки через назоинтестинальный зонд вводят озонированный физиологический раствор в концентрации 4-7 мг/л объемом 200 мл. Одновременно с 1-х суток послеоперационного периода осуществляют ректальную инсуффляцию озонокислородной смеси с концентрацией 30 мг/л, объемом 300 мл с экспозицией не менее 15 мин, всего проводят 7 инсуффляций с перерывом 3-4 дня.

Обязательным условием являлось проведение фракционного лаважа тонкой кишки физиологическим раствором до введения препарата в зонд с целью максимального снижения эффекта его возможной инактивации кишечным содержимым. После введения озонированного физиологического раствора в тонкую кишку зонд промывали 60 мл физиологического раствора и закрывали на 1 ч. По истечении этого срока назоинтестинальное зондирование осуществлялось пассивно.

Микробиологический контроль за проводимым лечением осуществлялся 2 раза в неделю. В первые пять суток ежедневно проводили клинические, биохимические анализы крови и определяли люциферазный индекс (ЛИ).

Динамическое изучение частоты инфицирования основных анатомических регионов позволило установить, что режим деконтаминации кишечника с использованием озона снижает уровень колонизации двенадцатиперстной кишки на 34,9%, перитонеального экссудата и содержимого сальниковой сумки на 27,6% по сравнению с контрольной группой, получавшей традиционное лечение (фиг.4). Гемокультуры выделялись в 2,5 раза реже, чем в контрольной группе (фиг.5).

Снижение уровней колонизации тонкой кишки, перитонеального экссудата, сальниковой сумки достигнуто за счет преимущественной элиминации бактерий грамотрицательного спектра - в 3,4 раза и дрожжеподобных грибов - в 2,3 раза (фиг. 6). Удельный вес грамположительных бифидум- и лактобактерий в содержимом толстой кишки оставался неизменным.

У больных с деструктивными формами острого панкреатита уже при поступлении в стационар наблюдался высокий уровень эндогенной интоксикации. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) был равен (1,20,1) у.е., лейкоцитоз (19,92,3)10⁹/л. Малоновый диальдегид (МДА) увеличивался до (11,80,6) мкмоль/л. ЛИ составил (0,660,08) у.е., что соответствует тяжелой степени интоксикации.

В течение первых суток после операции отмечалось снижение суммарной токсичности крови, уменьшалось количество лейкоцитов, но различия в эти сроки не были достоверны (фиг. 7). К пятым суткам ЛИ был равен (0,270,04) у.е. (Р<0,05). Лейкоцитоз снижался до (9,20,47) г/л (Р<0,05). ЛИИ оставался повышенным. Снижались показатели липопероксидации, МДА - (7,10,7) мкмоль/л. Увеличивались значения коэффициента де Ритиса до (0,710,07) у.е. (Р<0,05). Тимоловая проба уменьшалась до (3,140,73) ед. (Р<0,05). Уровень билирубина снижался до нормы, активность ЩФ - до (254,113,7) нмоль/сл (Р<0,05). Показатели калия, натрия, кальция оставались в пределах нормы.

Послеоперационная летальность при проведении деконтаминации желудочно-кишечного тракта с использованием озона составила 21,2%. Контрольную группу составили 57 больных с деструктивным панкреатитом, находившихся на лечении в ГКБ 7 г. Красноярска с 1994 по 1999 г. Послеоперационная летальность в этой группе составляла в среднем 27,8%. При панкреонекрозе средний койко-день в контрольной группе составил (31,32,4) суток, а при использовании озона в деконтаминации желудочно-кишечного тракта (23,73,1) суток.

Таким образом, при деконтаминации желудочно-кишечного тракта с применением озона у больных с панкреонекрозом отмечается снижение летальности, среднего койко-дня.

Достигнутый положительный клинический, лабораторный, бактериологический эффект можно объяснить высокой реактогенной способностью озона: он активно вступает в реакции с различными биологическими объектами, в том числе со структурами бактериальных клеток, в результате чего отмечается выраженный бактерицидный и бактериостатический эффект, происходит повышение фагоцитарной активности нейтрофилов, значительно повышается эффективность антимикробной терапии.

Преимущества предложенного метода по сравнению с другими заключается в том, что инактивация микроорганизмов озоном происходит значительно быстрее. В результате окисления белков и липидов происходит деструкция цитоплазматических мембран микроорганизмов при воздействии на них озона. Минимальные дозы озона вызывают локальные повреждения мембран, прекращая процесс деления бактериальных клеток. Более высокие дозы вызывают повреждения ряда ферментативных, транспортных и рецепторных систем, обеспечивающих жизнедеятельность бактериальной клетки, что приводит к ее гибели в результате поражения дыхания и возрастания проницаемости цитоплазматической мембраны. У озона низкая себестоимость, нет побочных действий и непереносимости.