способ микрохирургической реконструкции несостоятельных клапанов вен

Формула изобретения

Способ микрохирургической реконструкции несостоятельных клапанов вен, включающий продольное рассечение вены в области клапанного синуса по середине между комиссурами, измерение длины свободного края створок, откладывание на свободном крае створок половины разницы между длиной свободного края створки и длиной полуокружности вены, подхватывание свободного края створки на расстоянии отложенной от комиссуры длины избытка свободного края путем прокола снаружи вовнутрь атравматической иглой, выведение нити из просвета вены через прокол изнутри наружу, завязывание узла на внешней стороне стенки вены, аналогичное создание второй неокомиссуры с другой стороны, наложение внутристеночных циркулярных кисетных швов в адвентиции без сужения просвета вены, отличающийся тем, что кисетные швы накладывают в надклапанном и подклапанном сегментах вены, а при формировании неокомиссур оставляют нити, которыми накладывают продольные внутристеночные швы в адвентиции в проксимальном направлении от неокомиссур с фиксацией к верхнему циркулярному кисетному шву без деформации венозной стенки.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к микрососудистой хирургии.

Известен способ микрохирургической реконструкции несостоятельного венозного клапана (Р.Кистнер "Хирургический архив" том 110, стр. 1336-1342 Хирургическое восстановление несостоятельного клапана бедренной вены. Ноябрь 1975 г.).

Согласно операции по Кистнеру разрезом по верхней трети бедра выделяют бедренные вены и находят клапан, обычно находящийся в устье бедренной вены. После наложения зажима кровь вытесняют проксимально. При возобновлении возможности ретроградного тока несостоятельный клапан пропускает кровь в подклапанный сегмент вены. При восстановлении несостоятельного клапана накладывают зажим и рассекают вену продольно на 3 см ниже клапана в проксимальном направлении через комиссуру створок и продолжают далее разрез еще на 3 см, предупреждают о возможности повреждения створок при рассечении в области комиссуры. Находят перерастянутые опущенные створки клапана, позволяющие обратный ток крови. Восстановление производят, пришивая избыток листка створки к стенке вены у места крепления к стенке вены 4-6 узловыми швами, для чего в просвет вены через прокол в ее стенке снаружи вовнутрь вводят атравматическую иглу с нитью 6/0 - 7/0, захватывают створки на расстоянии 2 мм от края крепления, затем иглу с нитью через прокол изнутри выводят наружу. Узлы завязывают на внешней стенке вены. Аналогично уменьшают створки со стороны рассеченной комиссуры. Вопрос о степени уменьшения створки считают дискутабельным. Флеботомию ушивают узловыми швами, предупреждают о возможности при этом деформации створок. После закрытия флеботомии проверяют компетентность клапана. Если клапан несостоятелен, операцию повторяют или лигируют вену.

Недостатком этого способа является неоправданно большой разрез вены.

Рассечение вены через комиссуру опасно случайным, но вероятным повреждением створок. Значительный разрез вены удлиняет операцию, проведение его через нижнюю полусферу клапана приводит к деформации ее при ушивании разреза. Методика не предусматривает восстановления нарушенных взаимоотношений клапанных структур в дилятированной вене. Не проводятся мероприятия, направленные против дальнейшей ее дилятации.

В качестве ближайшего аналога принят способ микрохирургической реконструкции несостоятельных клапанов вен, включающий вскрытие вены и подтягивание створок клапана. Измеряют длину полуокружности вены, рассекают ее продольно в области верхней полусферы, проксимальнее уровня комиссур от проксимального к дистальному между комиссурами, определяют длину свободного края створок, после чего половину разницы измеренных длин откладывают на свободном крае створок, точки которых в последующем фиксируют выше уровня комиссур, формируя таким образом неокомиссуры. Дополнительно в области верхнего и нижнего уровней крепления створок накладывают внутристеночные циркулярные кисетные швы в адвентиции без сужения просвета вены. (АС 1674813, кл. МПК А 61 В 17/00, 1991 г.).

Однако известный способ имеет существенный недостаток. Он не устраняет возможность дальнейшей дилятации венозной стенки клапана в результате варикозного процесса, следствием чего является дистальная диспозиция неокомиссур с опусканием створок, приводящая к рецидиву клапанной несостоятельности. Не исключается также возможность прорезывания швов венозной стенки в области неокомиссур, что приводит к рецидиву несостоятельности клапана.

Задачей изобретения является создание способа микрохирургической реконструкции несостоятельных клапанов вен, позволяющего предупредить возникновение рецидива за счет длительного сохранения взаимоотношения клапанных структур.

Сущность изобретения состоит в том, что в способе микрохирургической реконструкции несостоятельных клапанов вен, заключающемся в том, что после измерения длины полуокружности вены рассекают ее продольно в области верхней полусферы проксимальнее уровня комиссур от проксимального к дистальному между комиссурами, определяют длину свободного края створок, после чего половину разницы измеренных длин откладывают на свободном крае створок, точки которых в последующем фиксируют выше уровня комиссур, формируя таким образом неокомиссуры, вену ушивают непрерывно - узловым швом, затем накладывают внутристеночные циркулярные кисетные швы в адвентиции без сужения просвета вены, циркулярные кисетные швы накладывают в надклапанном и подклапанном сегментах вены, причем при формировании неокомиссур оставляют нити, которыми накладывают продольные внутристеночные швы в адвентиции в проксимальном направлении от неокомиссур и фиксируют их к циркулярному кисетному шву без деформации венозной стенки.

Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат. Укрепление венозно-клапанного сегмента верхней полусферы клапана, дополнительная фиксация неокомиссур позволяет сохранить взаимоотношения клапанных структур, не нарушая механизма их функционирования, позволяет предупредить дистальную диспозицию створок, что предотвращает рецидив несостоятельности клапана.

Способ позволяет получить выраженный клинический эффект, заключающийся в стойком предупреждении венозного рефлюкса через клапанные створки, нормализации гемодинамики, а именно снижении венозной гипертензии. У больных восстанавливается функциональное кровообращение в нижней конечности, регрессируют трофические расстройства.

Сокращаются сроки пребывания в стационаре, а полная реабилитация и восстановление трудоспособности наступают значительно быстрее.

Полученный эффект является стойким. Использование способа позволяет вернуть трудоспособность и улучшить качество жизни больных, а также расширить контингент больных, ранее считавшихся малоперспективными в исходе оперативного лечения.

Технический результат - стойкая профилактика рецидива несостоятельности достигается путем обеспечения наиболее физиологического функционирования клапана, отсутствия венозного рефлюкса, стойкого сохранения площади соприкосновения клапанных створок за счет дополнительной фиксации неокомиссур.

Способ осуществляется следующим образом (Фиг.1 - 4). Рассекают латеральнее линии Кена мягкие ткани верхней трети бедра на длину 8 - 10 см, выделяют общую бедренную, бедренную и глубокую бедренные вены. Обычно в устье бедренной вены находят клапан. Дистальнее клапана накладывают сосудистый окклюзатор. Кровь выдавливают в проксимальном направлении. При ретроградном токе крови несостоятельный клапан пропускает ее в подклапанный сегмент. Далее накладывают окклюзатор проксимальнее клапана, при необходимости и на глубокую вену. Вену в области клапанного синуса рассекают продольно строго по середине между комиссурами на протяжении 8 - 10 мм, причем две трети разреза выполняют проксимальнее уровня комиссур. Измеряют длину свободного края створок, откладывают на нем у каждой комиссуры половину разницы между длиной свободного края створки и длиной полуокружности вены. Далее создают неокомиссуры. Путем прокола снаружи вовнутрь выше уровня комиссур в просвет вены вводят атравматическую иглу с нерассасывающейся нитью 8/0 - 9/0, подхватывают свободный край створок на расстоянии отложенной от комиссуры длины избытка свободного края, через прокол изнутри наружу выводят нить из просвета вены (Фиг.1) и завязывают узел на внешней стороне стенки вены, нить не срезают. Аналогично создают вторую неокомиссуру с другой стороны. Разрез вены ушивают непрерывно - узловым швом (Фиг.2). Снимают проксимальный окклюзатор. Поднимают давление в надклапанном сегменте вены. По ретроградному заполнению кровью клапанного синуса и отсутствию ее в подклапанном сегменте судят о восстановленной замыкательной функции клапана. Снимают остальные окклюзаторы. Нерассасывающейся атравматической нитью 7/0 - 8/0 накладывают верхний и нижний внутристеночные циркулярные кисетные швы в адвентиции вены в надклапанном и подклапанном сегментах без сужения просвета вены (Фиг.3). Следующим этапом выполняют фиксацию неокомиссур к циркулярному кисетному шву. Нитями, оставленными после формирования неокомиссур, накладывают продольные внутристеночные швы в адвентиции от неокомиссур в проксимальном направлении с фиксацией к верхнему циркулярному кисетному шву без деформации венозной стенки (Фиг.4). Это является профилактикой рецидива несостоятельности клапана. Операцию завершают послойным ушиванием раны.

Пример. Больная О. 32 лет, служащая, поступила в стационар 04.02.1996 г. с жалобами на отеки левой голени и области голеностопного сустава, появляющиеся в первой половине дня, не исчезающие полностью после отдыха, ортостатическую круралгию, наличие варикозных вен, трофических расстройств кожи левой голени. Больна с 19 лет, заболевание постепенно прогрессировало, резкое ухудшение после первой беременности. При осмотре: на передне - медиальной поверхности левого бедра и левой голени в бассейне большой подкожной вены варикозные узлы, при пальпации болезненные, мягко - эластической консистенции. Отек области голеностопного сустава и нижней трети голени, при надавливании остаются ямочки. В нижней трети голени по медиальной поверхности зона индурации до 6х5 см. При ретроградной флебографии выявлена несостоятельность клапанов бедренной вены (сброс контрастного вещества до подколенной вены). При ультразвуковой доплерографии - несостоятельность клапана бедренной вены. Учитывая наличие несостоятельности клапанного аппарата бедренной вены, больной предложено оперативное лечение - микрохирургическая реконструкция клапана бедренной вены с комбинированной флебэктомией в системе большой подкожной вены. 07.02.1996 г. под эпидуральной анестезией произведена операция - микрохирургическая реконструкция клапана бедренной вены с профилактикой рецидива несостоятельности, комбинированная флебэктомия в системе большой подкожной вены левой нижней конечности. Разрезом длиной 10 см на передней поверхности левого бедра, начинающимся под паховой складкой и идущим латеральнее линии Кена вниз, выделены общая (ОБВ), бедренная (БВ) и глубокая (ГБВ) бедренные вены. В устье БВ выявлен несостоятельный клапан. После тестирования клапана и подтверждения его несостоятельности на ОБВ, БВ, ГБВ наложены окклюзаторы. Венотомия между комиссурами строго посередине на протяжении 8 мм. При ревизии клапан двухстворчатый, свободные края створок провисают до уровня дна клапана. Измерена длина полуокружности вены и величина избытка свободного края створок. Созданы неокомиссуры путем ушивания половины избыточной длины свободного края створок с прошиванием стенки вены проксимальнее уровня комиссур на половину избыточной длины свободного края створок нитью 8/0 с обеих сторон. Разрез вены ушит нитью 8/0. После снятия окклюзаторов с ОБВ и ГБВ при тестировании клапана поступления крови в подклапанный сегмент нет - клапан состоятелен, снят окклюзатор с БВ. Нитью 7/0 наложены внутристеночные циркулярные кисетные швы в адвентиции вены в надклапанном и подклапанном сегментах. Нитями, оставленными после формирования неокомиссур, наложены продольные внутристеночные швы в адвентиции вены от неокомиссур в проксимальном направлении с фиксацией к верхнему циркулярному кисетному шву. Контроль гемостаза - сухо. Послойное ушивание раны. Выполнена комбинированная флебэктомия в системе большой подкожной вены. Швы на раны. Эластическое бинтование.

Больная осмотрена через три месяца после операции. Отмечено исчезновение отека, ортостатической круралгии, регрессия трофических расстройств кожи голени.

Больная осмотрена через 5 лет - рецидива варикозной болезни нет, отека и ортостатической круралгии нет. Трофических расстройств кожи голени нет. При УЗДГ реконструированный клапан БВ состоятелен.