способ наложения панкреатогастроанастомоза при панкреатодуоденальной резекции

Формула изобретения

Способ наложения панкреатогастроанастомоза при панкреатодуоденальной резекции, включающий погружение культи поджелудочной железы в заднюю стенку резецированного желудка двумя рядами швов, отличающийся тем, что перед созданием анастомоза на срез культи поджелудочной железы накладывают обвивной каркасный шов, предохраняющий от прорезывания нити внутреннего ряда швов формируемого соустья, а культю поджелудочной железы анастомозируют с желудком без изолированного включения Вирсунгова протока во внутренний ряд швов.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано в реконструктивном этапе операции панкреатодуоденальной резекции.

При панкреатодуоденальной резекции (ПДР) в большинстве наблюдений в качестве панкреатодигестивного анастомоза используется панкреатикоеюноанастомоз (ПЕА). После наложения ПЕА панкреатический свищ (ПС) наблюдается приблизительно в 10%. Летальность при этом осложнении составляет от 7% до 30% [Sauvanet A., Belghiti J. Prevention of pancreatic fistula after cephalic duodenopancreatectomy//Ann Chir, 1999; 53(7):612-7].

Главный фактор, обуславливающий развитие панкреатического свища - технические трудности наложения анастомоза кишечника с мягкой панкреатической паренхимой и, как следствие, его несостоятельность.

С целью уменьшения числа этого осложнения предложена окклюзия протоковой системы поджелудочной железы (ПЖ).

Однако эта методика также не уменьшила частоту возникновения ПС после ПДР. Несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза и образование ПС после ПДР остается нерешенной проблемой. В качестве альтернативы ПЕА предложен панкреатикогастроанастомоз. Авторы, применяющие панкреатикогастроанастомоз при ПДР, считают его технически более простым и безопасным, чем ПЕА.

За прототип нами выбран способ наложения панкреатикогастроанастомоза, описанный Р. Icard и F. Dubois [Pancreaticogastrostomy following pancreatoduodenectomy//Ann Surg, 1988, Mar; 207(3):253-6]. На эту же методику ссылаются в своей монографии Нестеренко Ю.А., Глабай В.П., Шаповальянц С.Г. [Хронический панкреатит. - Москва, 1997. - С. 163] и приводят схему наложения анастомоза (фиг.1).

Однако этому способу панкреатикогастроанастомоза также присущи недостатки:

1) наложение первого ряда швов (внутреннего) между стенкой желудка и Вирсунговым протоком (если он не расширен) технически затруднено;

2) при отсутствии фиброзно-склеротических изменений панкреатической ткани возможно прорезывание нитей второго (наружного) ряда швов между ПЖ и стенкой желудка.

С целью профилактики перечисленных недостатков мы разработали в эксперименте и внедрили в клиническую практику способ наложения панкреатогастроанастомоза (ПГА) при панкреатодуоденальной резекции.

Технический результат предложенного способа заключается в снижении частоты развития несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза за счет наложения непрерывного обвивного каркасного шва на культю ПЖ для профилактики прорезывания впоследствии накладываемых нитей на ее паренхиме и формирования соустья без изолированного вшивания Вирсунгова протока в заднюю стенку желудка.

Способ осуществляют следующим образом.

После удаления комплекса органов (головка ПЖ, двенадцатиперстная кишка, терминальный отдел холедоха, часть желудка) культя ПЖ мобилизуется в дистальном направлении на 2 см и осуществляется гемостаз поверхности ее среза. На культю ПЖ накладывается атравматичной рассасывающейся нитью "Polysorb 5-0" обвивной непрерывный шов (фиг.2), который служит каркасом и предупреждает от прорезывания нити впоследствии накладываемого внутреннего ряда швов ПГА. После этого на задней стенке желудка, отступя проксимально от линии резекции 5 см, формируется гастротомическое отверстие в соответствии с размерами культи ПЖ (фиг.3). Далее переходят непосредственно к ПГА. Для его наложения на всех этапах применяем нити "Surgipro 5-0". Сначала накладываются отдельные узловые швы между капсулой передней поверхности ПЖ и серозно-мышечным слоем задней стенки желудка, формирующие одну из полуокружностей наружного ряда швов. Используя не срезанные концы каркасной нити, культю ПЖ заводят в просвет желудка через гастротомическое отверстие. Удерживая культю ПЖ за каркасную нить, накладывается внутренний ряд отдельных узловых швов между тканью ПЖ на уровне среза и стенкой желудка в области гастротомического отверстия (фиг. 4). При этом нити на ПЖ проводятся за ранее наложенный каркасный шов без захвата главного панкреатического протока, а со стороны желудка в шов не включается слизистая оболочка. После этого ПГА завершается формированием другой полуокружности наружного ряда швов между капсулой задней поверхности ПЖ и серозно-мышечным слоем задней стенки желудка (фиг.5). Поперечный разрез области анастомоза изображен на фиг.6. В дальнейшем накладываются билиодигестивный, гастроэнтеральный анастомозы, и реконструктивный этап операции считается законченным.

Пример. Больной С. 61 года оперирован в плановом порядке по поводу рака головки ПЖ. После удаления головки ПЖ, двенадцатиперстной кишки, терминального отдела холедоха и части желудка культя ПЖ мобилизована в дистальном направлении на протяжении 2 см, осуществлен гемостаз поверхности ее среза. На культю ПЖ наложен атравматичной рассасывающейся нитью "Polysorb 5-0" обвивной непрерывный шов, который служит каркасом и предупреждает от прорезывания нити впоследствии накладываемого внутреннего ряда швов ПГА. После этого на задней стенке желудка, отступя проксимально от линии резекции 5 см, сформировано гастротомическое отверстие в соответствии с размерами культи ПЖ. Для наложения собственно ПГА применены нити "Surgipro 5-0". Сначала наложены отдельные узловые швы между капсулой передней поверхности ПЖ и серозно-мышечным слоем задней стенки желудка, формирующие одну из полуокружностей наружного ряда швов. Культя ПЖ погружена в просвет желудка через гастротомическое отверстие. Наложен внутренний ряд отдельных узловых швов между паренхимой ПЖ на уровне среза и стенкой желудка в области гастротомического отверстия. При этом нити на ПЖ проведены за ранее наложенный каркасный шов без захвата главного панкреатического протока, а со стороны желудка в шов не взята слизистая оболочка. После этого ПГА завершен формированием другой полуокружности наружного ряда швов между капсулой задней поверхности ПЖ и серозно-мышечным слоем задней стенки желудка. В дальнейшем наложен билиодигестивный, гастроэнтеральный анастомозы, и на этом реконструктивный этап операции закончен.

Предложенный способ наложения панкреатогастроанастомоза имеет следующие преимущества:

1) наложение обвивного каркасного шва на срез культи ПЖ позволяет в дальнейшем избежать прорезывания нитей, накладываемых между стенкой желудка и паренхимой ПЖ;

2) отсутствие технических сложностей формирования ПГА обеспечивается погружением всего среза культи ПЖ в заднюю стенку желудка, без наложения изолированных швов между главным панкреатическим протоком и стенкой желудка.