способ пластики задней стенки пахового канала при грыжесечении

Формула изобретения

Способ пластики задней стенки пахового канала при грыжесечении, включающий выполнение линейного разреза кожи, рассечение подкожной жировой клетчатки, апоневроза, выделение грыжевого мешка до шейки у внутреннего отверстия пахового канала, обработку шейки грыжевого мешка и выполнение ненатяжной пластики задней стенки пахового канала синтетическим трансплантатом, отличающийся тем, что линейный разрез кожи выполняют под углом 30-40^o к паховой связке в проекции внутреннего кольца пахового канала длиной 2-2,5 см и после рассечения подкожной жировой клетчатки в рану вдоль направления пахового канала вводят клинок ретрактора, дистальной частью которого поднимают кожу и подкожную клетчатку над передней стенкой пахового канала, по ходу клинка рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота на всем протяжении, выделяют и обрабатывают шейку грыжевого мешка, а в дистальную часть грыжевого мешка, оставшуюся среди элементов семенного канатика, вводят электрозонд и производят поэтапную электрокоагуляцию грыжевого мешка внутри оболочек семенного канатика, после чего производят пластику задней стенки трансплантатом из ткани "ИПК".

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии и ее разделу герниологии.

Современная наука располагает множеством предложенных и используемых методов, приспособлений при оперативном лечении грыж. Однако проблема эта является далекой от своего решения. Так, по данным авторов (К.Д. Тоскин. В. В. Жебровский, В.Н. Егиев, Д.В. Чижов), частота грыж колеблется от 3,7-5%, при этом наиболее часто встречаются грыжи паховой локализации - до 5% мужского населения.

Согласно данным статистики при обычном грыжесечении рецидивы возникновения грыж случаются у 7-8% оперированных больных, а при повторном грыжесечении у 30% больных. Использование эндохирургической методики позволило существенно снизить процент рецидивов до 4,5%. У родоначальников использования эндоскопической методики по данным литературы частота рецидивов колеблется в пределах 1-1,3% (Toy F.K., Smoot R.T., по данным клиники Choldice ). Но эти методы также несут в себе ряд моментов, которые делают невозможным их применение у некоторых больных.

Так наложение пневмоперитонеума ведет к повышению внутрибрюшного давления, что в свою очередь способствует возникновению осложнений со стороны сердечно-легочного аппарата.

Вторым и очень важным моментом является необходимость применения общей анестезии, т.е. эндотрахеального либо внутривенного наркоза.

Известен интраперитониальный способ эндоскопической герниопластики. Впервые описан и применен в 1990 г. (Schultz / Вестник хирургии им. Грекова, 1990, т. 144, 5, с.70). Согласно данному способу трансплантат укладывается со стороны брюшной полости и закрывает собой медиальную и латеральную ямки брюшины. Частота рецидивов грыж до 26%, что потребовало изменений в проведении вмешательства. В проекции латеральной и медиальной ямок брюшины производится отслоение париетальной брюшины, после чего на это же место укладывается трансплантат и фиксируется клипсами, с последующей перитонизацией. Частота рецидивов в данном случае до 5,5% (по данным Le Blanc., Toy)

Недостатки

1. Необходим весь комплекс лапароскопического оборудования для проведения операции.

2. Необходимо общее обезболивание и наложение пневмоперитонеума при проведении вмешательства, что делает невозможным применение этой методики у ряда пациентов.

3. Наложение клипс в зоне прохождения магистральных сосудов несет опасность их повреждения.

Известен способ экстраперитониальной пластики, при котором производится разрез кожи и подкожной клетчатки под пупком (Ferzly / Laparoendosk. Surg., v. 2, 6). Далее выделяют апоневроз наружной косой мышцы живота, рассекают его. Далее в рану вводится специальное баллонное устройство, благодаря которому производится расширение операционного пространства до необходимых размеров. После удаления баллона в рану вводится троакар и лапароскоп. Образовавшуюся полость поддерживают постоянным введением воздуха. Далее в предбрюшинное пространство проводится полипропиленовая сетка. Размер и расположение трансплантата выбираются такими, что происходит закрытие мест выхода прямой и косой грыж живота.

После чего троакары извлекаются, рана дренируется. Рана кожи ушивается.

Недостатки

1. Выполнение этого способа трудоемко из-за малого объема зоны оперативного вмешательства, что несет в себе опасность повреждения лежащих в зоне операции органов и сосудов.

2. Существенным моментом резко осложняющим ход операции является повреждение брюшины: воздух уходит в брюшную полость, а дальнейшая инсуфляция приводит к прижиманию брюшины и еще большему уменьшению зоны оперативного действия.

Известен способ открытой герниопластики, лишенный недостатков эндоскопической методики и являющийся одновременно наиболее близким к заявляемому методу.

Это способ "ненатяжной" герниопластики. Метод предложен И. Лихтенштейном в 1991 г. Эту идею активно пропагандировали французские хирурги I. Rives, R. Stoppa (ж. Хирургия, 2000, 1).

Суть способа заключается в закрытии грыжевых ворот синтетической сеткой и одновременной фиксацией трансплантата. Наносится линейный разрез кожи длиной 6 см - параллельно и на 2 см выше паховой складки. Апоневроз наружной косой мышцы вскрывается до наружного отверстия пахового канала. Из элементов семенного канатика выделяется грыжевой мешок, на его шейку накладывается кисетный шов, после чего грыжевой мешок погружается в брюшную полость. При прямой паховой грыже грыжевой мешок инвагинируется, а на поперечную фасцию накладывается непрерывный шов. Далее производится укладывание синтетического трансплантата так, что трансплантат "заходит" под край внутренней косой и поперечной мышц живота на 1-2 см, перекрывает внутреннее паховое кольцо на 1-2 см и подворачивается по ходу паховой связки. Далее трансплантат фиксируют посредством герниостеплера - 5-7 скрепочных швов. Апоневроз наружной косой мышцы живота ушивается полипропиленовой нитью.

Недостатки

1. Нанесение разреза на кожу, имеющего одинаковую длину с разрезом, выполняемым при грыжесечении по общепринятой методике, что несет косметический дефект.

2. Нанесение разреза на апоневроз наружной косой мышцы живота соответственно размерам раны кожи способствует удлинению периода реабилитации и ослаблению передней стенки пахового канала.

3. Отсутствие полного выделения грыжевого мешка и его тщательной обработки может быть источником формирования сером в послеоперационном периоде.

4. Необходимость использования герниостеплера для фиксации трансплантата.

Задача способа

1. Снижение травматичности оперативного вмешательства по поводу грыж живота паховой локализации, использование трансплантата из ткани "ИНК" для закрытия грыжевого дефекта.

2. Снижение сроков пребывания больного в стационаре за счет укорочения периода реабилитации.

3. Повышение эффективности методики оперативного вмешательства и, как следствие, снижение частоты рецидивов грыж.

Поставленная задача достигается тем, что линейный разрез кожи выполняют под углом 30-40^o в проекции внутреннего кольца пахового канала длиной 2-2,5 см и после рассечения подкожной жировой клетчатки в рану вводят вдоль направления пахового канала клинок ретрактора, дистальной частью которого поднимают кожу и подкожную клетчатку над передней стенкой пахового канала, по ходу клинка рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота на всем протяжении передней стенки пахового канала, выделяют и обрабатывают шейку грыжевого мешка, а в оставшуюся среди элементов семенного канатика, дистальную часть грыжевого мешка вводят электрозонд и производят поэтапную электрокоагуляцию грыжевого мешка внутри оболочек семенного канатика, после чего производят пластику задней стенки трансплантатом из ткани "ИПК".

Новизна способа

1. Использование биологически инертной ткани "ИПК" и ретрактора позволяет в 3 раза уменьшить длину кожной раны и обеспечить отсутствие реакции ткани на вводимый трансплантат.

2. Отсутствие необходимости использования комплекса лапароскопического оборудования с целью создания видеоподдержки, так как использование ретрактора дает возможность создать необходимые размеры зоны операционного действия и достаточное количество света в этой зоне, а также обеспечивает минимальный размер операционной раны.

3. Использование предложенного ретрактора также дает возможность избежать отрицательного воздействия напряженного пневмоперитонеума.

4. Достаточный размер зоны оперативного вмешательства обеспечивает достоверное и правильное расположение трансплантата из ткани "ИПК" и его надежную фиксацию узловыми швами.

5. Электрокоагуляция дистальной части грыжевого мешка препятствует возникновению сером в послеоперационном периоде.

6. Выполнение косого разреза кожи обусловлено направлением эластических волокон кожи и способствует адаптации краев кожной раны и скорейшему ее заживлению.

Способ поясняется чертежами.

На фиг.1 показана схема операции,

на фиг. 2 - расположение ретрактора в момент фиксации транплантата и величина разреза кожи.

Суть способа заключается в следующем.

Больной лежит в положении на спине. Проводится местная инфильтрационная анестезия. В подвздошно-паховой области наносится разрез кожи под углом к паховой складке приблизительно 30-40^o и на 2-3 см выше ее в проекции внутреннего отверстия пахового канала. Длина разреза кожи 2-2,5 см (1). Теперь производится рассечение подкожной жировой клетчатки на эту же длину - 2-2,5 см и в глубину до апоневроза наружной косой мышцы живота (2). Теперь тупым способом производится отделение подкожной клетчатки от апоневроза (2) - по направлению передней стенки пахового канала. Больной переводится в положение Тренделенбурга.

В нанесенный разрез вводится клинок ретрактора (3) и располагается вдоль направления пахового канала. Тракцией за рукоять (4) ретрактора мы руководим движениями клинка ретрактора, меняем в зависимости от необходимости его направление, глубину стояния клинка в ране.

Дистальной частью клинка отодвигаем и приподнимаем переднюю брюшную стенку на необходимую высоту, чем обеспечиваем достаточный размер операционной раны. Таким образом, поднимаем кожу и подкожную клетчатку над апоневрозом, т.е. передней стенкой пахового канала, апоневроз наружной косой мышцы живота (2) рассекается по ходу клинка на всем протяжении, его края мобилизуются. Семенной канатик (5) делается доступным визуальному осмотру. У внутреннего пахового кольца из элементов семенного канатика выделяется шейка грыжевого мешка тупым и острым способом до шейки. Далее грыжевой мешок у шейки вскрывается, ушивается кисетным швом и погружается в брюшную полость. Дистальная часть грыжевого мешка не выделяется - в нее вводится электрозонд на всю глубину и производится поэтапная электрокоагуляция грыжевого мешка следующим образом. Периодическими нажатиями на педаль электрокоагулятора производится прижигание внутренней поверхности грыжевого мешка. Электрозонд постепенно вытягивается и производится электрокоагуляция следующего участка грыжевого мешка. Данный этап не несет технических трудностей, так как все доступно визуальному контролю. Оболочки семенного канатика ушиваются отдельными узловыми швами, канатик поднимается на турникет. Далее производится выполнение основного этапа операции - выполнение ненатяжной пластики задней стенки пахового канала с использованием синтетического трансплантата ткани "ИПК". Трансплантат (6) выкраивается сообразно размерам и форме пахового промежутка с одновременным выкраиванием отверстия для выведения семенного канатика. Ретрактором максимально приподнимается участок передней брюшной стенки, семенной канатик приподнимается следом посредством тракции за турникет. Трансплантат укладывается под семенной канатик (5), закрывая собой весь паховый промежуток (7). Далее максимальной тракцией за рукоять ретрактора передняя брюшная стенка поднимается вверх, что делает доступным визуальный осмотр медиальной 1/3 пупартовой связки (8) и семенного бугорка (9). Одиночными узловыми швами производится фиксация трансплантата к краю соединенного сухожилия внутренней косой и поперечной мышц живота (10), краю влагалища прямой мышцы живота, пупартовой связке (8), что достигается посредством перевода клинка ретрактора в нужном направлении, на анатомический ориентир: пупартова связка, семенной бугорок, край влагалища прямой мышцы живота, соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц живота. В рану вводится дренаж - активная аспирация по Редону. Клинок ретрактора переводится в начальное положение и тракцией за его рукоять поднимается вверх кожа и подкожная клетчатка. Контроль гемостаза, ушивание раны апоневроза, 2-3 шва на подкожную клетчатку. Ушивание раны кожи. Асептическая повязка. Суспензорий. Через 18-20 часов после операции бальным разрешалось вставать, ходить в пределах палаты. Обезболивающие препараты назначались 1 раз в сутки, на ночь. Через 3-4 суток производилась выписка из стационара.

Клинический пример

Больной М. , 31г. , госпитализирован в клинику с жалобами на наличие грыжевого образования в правой подвздошно-паховой области, временами в области грыжевого образования появлялись тянущие боли. Описанные жалобы в течение 2-х месяцев.

Объективно:

В правой подвздошно-паховой области при осмотре и одновременном настуживании больного определяется округлое образование, его размер приблизительно 432 см. Свободно вправимое в живот. Положительный синдром кашлевого толчка. Консистенция грыжевого образования мягкоэластическая. Изменений кожи нет. Движения тела в полном объеме.

Ds: Правосторонняя косая паховая грыжа.

После проведения необходимых обследований, - операция -грыжесечение, "ненатяжная" пластика задней стенки пахового канала с использованием трансплантата из ткани "ИПК".

Под местной анестезией Sol. Novocaini 0,25% - 400 мл в правой подвздошно-паховой области в проекции внутреннего пахового кольца косой линейный разрез кожи под углом 30-40^o к паховой связке. Обнажен апоневроз наружной косой мышцы живота, рассечен семенной канатик, выделен, взят на турникет. В рану введен ретрактор и тракцией за его рукоять поднят участок передней брюшной стенки, чем обеспечено необходимое операционное пространство. Больной переведен в положение Тренделенбурга. Из элементов семенного канатика выделен грыжевой мешок, пересечен у шейки, перевязан, погружен в брюшную полость. Дистальная часть грыжевого мешка коагулирована электрозондом. Оболочки семенного канатика ушиты. Выкроен трансплантат из ткани "ИПК", его размер ~125 см, соответственно размерам пахового промежутка, сделано отверстие для проведения семенного канатика. Верхний край трансплантата подшит отдельными узловыми швами к соединенному сухожилию внутренней косой и поперечной мышц живота, к краю прямой мышцы живота. Нижний край трансплантата подшит к семенному бугорку, пупартовой связке. Далее трансплантат подведен под семенной канатик и его края ушиты. В сформированном отверстии проходит семенной канатик. Контроль гемостаза. Клинком ретрактора поднята кожа, подкожная клетчатка. В рану введена дренажная трубка, апоневроз ушит, клинок ретрактора извлечен. Два шва на подкожную клетчатку. Швы на кожу. Асептическая повязка. Суспензорий.

Послеоперационный период протекал гладко, через 20 часов больной стал активно вставать, ходить.

Обезболивание - на ночь 1 раз в сутки (2-е суток). Выписан на 4-е сутки после операции. Рана зажила первичным натяжением, сняты швы на 7-е сутки.

Таким образом, в клинической больнице 1 г. Новокузнецка прооперированно 8 больных с паховыми грыжами. По мере освоения методики и освоения опыта сделано еще 7 операций у тучных больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-легочного аппарата. У всех наблюдалось гладкое течение послеоперационного периода. У 4-х человек отмечено повышение температуры до 37,0-37,5^oС в течение первых - вторых суток после операции и формирование инфильтрата, что было купировано консервативными мероприятиями. У всех больных заживление ран первичным натяжением, швы сняты на 7-8-е сутки.

Данный способ сочетает в себе следующие достоинства, а именно: минимальный объем оперативной травмы, хорошие ближайшие и отдаленные результаты, возможность выполнения вмешательства у тучных больных, выполнение вмешательства под местной анестезией. Все эти преимущества существенно расширяют показания для использования способа, сокращают сроки реабилитации и снижают риск послеоперационных осложнений, в т.ч. связанных с реакцией на трансплантат, т.к. используется биологически инертная ткань "ИПК".