способ хирургического лечения вывихнутого хрусталика с плотным ядром в полость стекловидного тела

Формула изобретения

Способ хирургического лечения вывихнутого хрусталика с плотным ядром в полость стекловидного тела, включающий выполнение витрэктомии, введение в витреальную полость перфторорганического соединения (ПФОС) с приведением хрусталика к радужке и удаление его передним доступом с последующей имплантацией и фиксацией ИОЛ, замену ПФОС на физраствор, отличающийся тем, что передний доступ выполняют перед витрэктомией путем формирования малого тоннельного разреза без вскрытия передней камеры, а приводя хрусталик к радужке с помощью ПФОС, оставляют зазор между ними 1-2 мм, затем окончательно вскрывают переднюю камеру, заполняют ее вископротектором и через тоннельный разрез под хрусталик вводят хрусталиковую петлю, тем же доступом вводят витреотом и надсекают капсулу, потом вскрывают капсульный мешок линейным разрезом, равным ширине петли, и после гидродиссекции заводят в капсульный мешок между ядром и передней капсулой инструмент типа факочоппер и вкалывают в ядро на 6 часах, далее, продолжая контролировать хрусталик, поддавливая петлей снизу и факочоппером сверху, выводят петлю из-под хрусталика и, не прерывая контакта с капсулой, заводят петлю в капсульный мешок под ядро и осуществляют его фрагментацию факочоппером, затем выводят фрагменты ядра и капсульный мешок наружу, а ИОЛ имплантируют и фиксируют после полной замены физраствор на ПФОС.

Описание изобретения к патенту

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения вывихнутого хрусталика с плотным крупным ядром в полость стекловидного тела (СТ).

Известен способ хирургического лечения вывихнутого хрусталика в полость СТ через самогерметизирующийся склеральный разрез с использованием жидких перфторорганических соединений (ПФОС) и факоэмульсификации (Патент РФ 2144809, приоритет от 02.04.97, авторы: Захаров В.Д., Игнатьев С.Г., Комарова М.Г.). Однако данный способ эффективен при удалении хрусталика с мягким ядром, но не эффективен при удалении хрусталика с плотным крупным ядром, поскольку удаление хрусталика осуществляется методом факоэмульсификации. Кроме того, данный способ не предусматривает имплантации в полость глаза интраокулярной линзы (ИОЛ).

Наиболее близким способом хирургического лечения вывихнутого хрусталика с плотным ядром в полость стекловидного тела является способ с применением жидких ПФОС и сквозного роговичного разреза (Патент РФ 2150924, приоритет от 06.01.98, автор Тахчиди Х.П.- прототип).

Указанный способ состоит в следующем.

После выполнения субтотальной витрэктомии и мобилизации хрусталика в полость СТ вводили жидкое ПФОС с одновременной аспирацией физиологического раствора. При этом хрусталик, в связи с более легким удельным весом, оказывался на поверхности ПФОС и по мере заполнения полости СТ жидким ПФОС поднимался до зоны зрачка, далее выполняли обычный роговичный разрез и с помощью инструмента хрусталик удаляли. Через тот же роговичный разрез выполнялись имплантация и фиксация интраокулярной линзы (ИОЛ), роговичный разрез герметизировали швом, ПФОС замещали на физраствор.

Недостатки способа.

Для удаления плотного крупного ядра требуется выполнение большого роговичного разреза (8-10 мм), что увеличивает операционную травму и послеоперационный астигматизм. Отрицательным моментом является и недостаточная герметизация обычного роговичного разреза, что не позволяет использовать этот метод в случае отслойки сетчатки, когда появляется необходимость в конце операции произвести замену ПФОС на силиконовое масло.

Заявляемое изобретение направлено на решение задачи по созданию способа удаления хрусталика с плотным крупным ядром, вывихнутого в полость стекловидного тела, через малый тоннельный разрез (корнеосклеральный или роговичный).

Технический результат состоит в снижении операционных и послеоперационных осложнений, в частности астигматизма, отслойки сетчатки.

Указанный технический результат может быть получен, если в способе хирургического лечения вывихнутого хрусталика с плотным ядром в полость стекловидного тела, включающем выполнение витрэктомии, введение в полость стекловидного тела жидкого ПФОС с приведением хрусталика к радужке и удаление его передним доступом с последующей имплантацией и фиксацией ИОЛ, замену ПФОС на физраствор, согласно изобретению передний доступ выполнить перед витрэктомией путем формирования малого тоннельного разреза без вскрытия передней камеры, а приводя хрусталик к радужке с помощью ПФОС, оставить зазор между радужкой и хрусталиком 1-2 мм, затем окончательно вскрыть переднюю камеру, заполнить ее вископротектором и через тоннельный разрез под хрусталик ввести хрусталиковую петлю, тем же доступом ввести витреотом и надсечь капсулу, потом вскрыть капсульный мешок линейным разрезом, равным ширине петли, и после гидродиссекции ядра завести в капсульный мешок между передней капсулой и ядром инструмент типа факочоппер и вколоться им в ядро на 6 часах, далее, продолжая контролировать хрусталик, поддавливая петлей снизу и факочоппером сверху, вывести петлю из-под хрусталика и, не прерывая ее контакта с капсулой, завести петлю в капсульный мешок под ядро и выполнить фрагментацию ядра в капсульном мешке факочоппером, затем фрагменты ядра и капсульный мешок вывести наружу, а ИОЛ имплантировать и фиксировать после полной замены физраствора на ПФОС.

Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:

- передний доступ выполняют перед витрэктомией путем формирования малого тоннельного разреза без вскрытия передней камеры;

- приводя хрусталик к радужке с помощью ПФОС, оставляют зазор между хрусталиком и радужкой 1-2 мм;

- окончательно вскрывают переднюю камеру, заполняют ее вископротектором и через тоннельный разрез под хрусталик вводят хрусталиковую петлю;

- тем же доступом вводят витреотом и надсекают капсулу хрусталика;

- потом вскрывают капсульный мешок линейным разрезом, равным ширине петли;

- после гидродиссекции в капсульный мешок между передней капсулой и ядром заводят инструмент типа факочоппер, и вкалываются им в ядро на 6 часах;

- продолжая контролировать хрусталик: поддавливая петлей снизу и факочоппером сверху, выводят петлю из-под хрусталика и, не прерывая контакта ее с капсулой, заводят петлю в капсульный мешок под ядро;

- выполняют фрагментацию ядра в капсульном мешке факочоппером;

- выводят фрагменты ядра и капсульный мешок наружу;

- полностью замещают физраствор на ПФОС и после этого имплантируют и фиксируют ИОЛ.

Между совокупностью существенных признаков заявляемого изобретения и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Операцию необходимо начать с выполнения малого (5-5,5 мм) тоннельного разреза (корнеосклерального или роговичного) без вскрытия передней камеры, что на данном этапе позволит выполнить эту процедуру атравматично с большей гарантией соблюдения технологии выполнения малого тоннельного разреза, нежели когда глаз вскрыт (в плоской части цилиарного тела) и выполнена витрэктомия. С другой стороны, сохраняя герметичность на начальном этапе (выполняется тоннельный разрез без вскрытия передней камеры), обеспечивается возможность качественного выполнения задней витрэктомии на следующем этапе операции.

Использование ПФОС для приведения хрусталика в зону зрачка - известный прием, применяемый офтальмохирургами у нас и за рубежом. Используя ПФОС в данной технологии, необходимо его вводить до тех пор, пока между хрусталиком и радужкой не останется зазор в 1-2 мм. Как известно, жидким ПФОС замещают физраствор, введенный в полость СТ при выполнении витрэктомии и, следовательно, этот зазор не что иное, как слой физраствора, а если учесть, что хрусталик имеет толщину в среднем 4-5 мм и лежит на поверхности ПФОС, то следовательно высота оставленного слоя физраствора составит 5-7 мм. Оставляемый слой физраствора позволяет атравматично для радужки, а также для сетчатки манипулировать с хрусталиком. Оставив зазор менее 1 мм, возникает опасность повреждения задней поверхности радужки. Если физраствора оставить больше (т.е. отстояние хрусталика от радужки более 2 мм), то не будет обеспечена должная иммобилизация сетчатки: не вся сетчатка будет тампонирована жидким ПФОС, и появляется риск ее отслойки при дальнейших манипуляциях с хрусталиком.

Окончательно вскрывают переднюю камеру только после выполнения работ на заднем отрезке глаза (после заведения ПФОС) и сразу заполняют ее вископротектором, что позволяет поддерживать постоянный объем передней камеры при дальнейших манипуляциях. Без проблем вводят через тоннельный разрез хрусталиковую петлю под хрусталик, который покоится на поверхности ПФОС за радужкой. Вскрыть же хрусталик и выполнить в нем механическую фрагментацию плотного крупного ядра не просто, т.к. связочный аппарат отсутствует и хрусталик не фиксирован. Для того, чтобы безопасно вскрыть капсулу, предлагается использовать витреотом, введенный через тоннельный разрез, который, будучи в режиме аспирации, зафиксирует хрусталик, например, на 12 часах, а при последующем подключении режима резания (при включенном режиме аспирации) осуществит прокол капсулы хрусталика. Далее несложно с помощью ножниц Ваннас выполнить горизонтальное вскрытие передней капсулы, причем величина разреза должна соответствовать ширине петли, на которой лежит хрусталик, т.к. последующее заведение этой же петли в капсульный мешок под ядро должно выполняться атравматично, т. е. разрез не должен быть меньше ширины петли, но в тоже время не должен быть больше, иначе хрусталиковые массы попадут в витреальную полость и операция осложнится.

Следующим действием после гидродиссекции является заведение в капсульный мешок между ядром и передней капсулой инструмента типа факочоппер и вкалывание им в ядро на 6 часах. Это действие необходимо выполнить именно на этом этапе операции, чтобы появилась возможность полного контроля над хрусталиком (хрусталиковая петля поджимает хрусталик снизу, а факочоппер сверху), это и позволяет выполнить перевод петли из-под хрусталика в капсульный мешок под ядро. При этом, выводя петлю, необходимо не прерывать контакта с капсулой, продолжая поддавливать хрусталик вверх и одновременно, скользя по капсуле к 6 часам, и затем одномоментно она заводится в мешок под ядро (факочоппером при этом поддавливают сверху). В результате имеем крупное плотное ядро, которое располагается на петле, а факочоппер фиксирует ядро на 6 часах, что позволяет без лишних манипуляций сформировать в ядре трещину, а затем фрагментировать, используя при этом нами же предложенную технологию (патент N 2157676). Затем фрагменты ядра и капсульный мешок выводятся наружу, но имплантацию и подшивание ИОЛ выполняют лишь после того, как в полости СТ будет произведена полная замена оставшегося физраствора на ПФОС. Это обеспечивает надежную иммобилизацию оболочек глаза, что важно при последующем хирургическом действии: имплантации и подшивании ИОЛ, причем доведение ПФОС до зоны зрачка облегчает подшивание ИОЛ, т.к. ПФОС держит линзу на поверхности, а тонус глаза при этой последовательности действий наиболее приближен к норме, что также снижает вероятность интраоперационных осложнений.

Таким образом, между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Способ осуществляется следующим образом.

Операцию начинают с формирования тоннельного разреза шириной 5,5 мм без проникновения в переднюю камеру. Затем выполняется 3-портовая задняя витрэктомия, вывихнутый хрусталик полностью освобождается от волокон СТ и в полость СТ от диска зрительного нерва осуществляется подача жидкого ПФОС. Подача ПФОС осуществляется одновременно с аспирацией ирригационной жидкости (сбалансированного солевого раствора BSS). При помощи жидкого ПФОС хрусталик поднимается с глазного дна до передних отделов полости СТ. Заполнение полости СТ жидким ПФОС происходит до тех пор, пока зазор между передней поверхностью поднимаемого хрусталика и задней поверхностью радужки не составит 1-2 мм.

Затем осуществляется вскрытие передней камеры через корнеосклеральный тоннельный разрез, выполненный ранее, вводится в переднюю камеру вископротектор, а в заднюю камеру под хрусталик вводится прямая хрусталиковая петля диаметром 5 мм, после чего вскрывается капсульный мешок. Вскрытие мешка осуществляется вдоль экваториальной зоны хрусталика. Первоначальный прокол мешка производится на 12 часах с помощью витреотома, введенного через тоннельный разрез. Витреотом заменяется на ножницы Ваннас, при помощи которых через этот прокол капсулотомия расширяется к 2 и 10 часам до 5 мм, что соответствует ширине петли.

При вскрытии капсульного мешка хрусталик прижимается петлей к режущему инструменту, за счет чего достигается фиксация хрусталика в полости глаза. Сама хрусталиковая петля имеет диаметр 5 мм, она фиксирована на проводнике диаметром 1 мм, который во время манипуляций располагается в разрезе, при этом разрез остается достаточно герметичным, а его размер дает возможность манипулировать в задней камере двумя инструментами.

После вскрытия капсульного мешка выполняется гидродиссекция ядра хрусталика, при этом хрусталик по-прежнему располагается на петле. Затем в капсульный мешок между передней капсулой и ядром вводится факочоппер, которым хирург вкалывается в ядро хрусталика на 6 часах. Вкол осуществляется за счет создания сил противодействия: петлей давят снизу вверх и факочоппером сверху вниз. Затем хрусталиковая петля выводится из-под хрусталика, не прерывая контакта с капсулой и не ослабляя давления навстречу факочопперу, и вводится под ядро хрусталика через разрез в капсульном мешке. Затем ядро фрагментируется, при этом петля снова выполняет функцию опоры для ядра хрусталика и одновременно прижимает его к факочопперу, а факочоппер выполняет функцию режущего инструмента. Полученные фрагменты ядра хрусталика и капсульный мешок удаляются через тоннельный разрез петлей. Между пузырем ПФОС и задней поверхностью радужки остается пространство, заполненное ирригационной жидкостью, в пределах которого при помощи аспирации удаляются остатки хрусталиковых масс.

Затем полость СТ заполняется жидким ПФОС до задней поверхности радужки и выполняется имплантация передне- или заднекамерной ИОЛ. ИОЛ подшивается к радужке или к склере (в зависимости от типа ИОЛ), после чего жидкое ПФОС замещается ирригационной жидкостью. Операция завершается наложением швов на склеральные и конъюнктивальные разрезы.

Заявляемым способом в Екатеринбургском центре прооперировано 6 пациентов, у которых в витреальную полость был вывихнут хрусталик с плотным ядром размером 7-9 мм. Через малые тоннельные разрезы эти ядра фрагментировались в капсульном мешке с помощью петли и факочоппера после поднятия хрусталика с помощью ПФОС с глазного дна. Операции прошли атравматично, ядра после фрагментации были удалены через тоннельные корнеосклеральные разрезы длиной 5-5,5 мм. Послеоперационного астигматизма у пациентов не наблюдалось.

ПРИМЕР. Больной В. , 68 лет. Перенес контузию левого глаза 5 месяцев назад, обратился с жалобами на низкое зрение левого глаза. При обследовании у пациента был выявлен травматический вывих хрусталика с плотным ядром в полость стекловидного тела. Хрусталик локализовался в задних отделах полости стекловидного тела. Острота зрения левого глаза 0,005 с корр. + 11,0 D = 0,6 поле зрения в пределах нормы, ВГД = 21 мм рт.ст.

Пациенту была проведена операция по методике, предлагаемой в данном изобретении с имплантацией ИОЛ модели Т-26 в цилиарную борозду. Корнеосклеральный тоннельный разрез выполнялся длиной 5,5 мм, факочоппером фрагментировали плотное ядро диаметром 9 мм, при этом использовалась хрусталиковая петля шириной 5 мм. После имплантации ИОЛ ПФОС замещали на физраствор.

На первые сутки после операции при осмотре левого глаза: роговица прозрачная, передняя камера 3,0 мм, влага прозрачная, медикаментозный мидриаз 5 мм, ИОЛ центрирована, глазное дно хорошо офтальмоскопируется. Острота зрения левого глаза составила без коррекции 0,2, а со сферической коррекцией - 1,0 D=0,6. Больной выписан на вторые сутки после операции.