способ лечения глаукомы

Формула изобретения

Способ лечения глаукомы, включающий формирование конъюнктивального и поверхностного четырехугольного склерального лоскута, выкраивание глубокого треугольного склерального лоскута, иссечение его с полосой трабекулярной зоны, возвращение на место поверхностного склерального лоскута, фиксацию его к прилежащей склере и герметизацию операционной раны, отличающийся тем, что поверхностный четырехугольный склеральный лоскут отсепаровывают от подлежащей склеры до роговичной части лимба, заходя в прозрачные слои роговицы на 1 мм, затем выкраивают треугольный глубокий склеральный лоскут, отсепаровывают его от подлежащей сосудистой оболочки на половину высоты, начиная от вершины треугольника, а при отсепаровке оставшейся половины треугольного лоскута на сосудистой оболочке оставляют тонкую сеть склеральных волокон, проходят лимбальную зону, обнажая полоску десцеметовой оболочки, высотой 1 мм, после появления фильтрации внутриглазной жидкости проводят массаж глазного яблока в паралимбальной области, усиливая фильтрацию внутриглазной жидкости через открытый участок десцеметовой оболочки, и после того, как внутриглазное давление снизится до 11-12 мм рт. ст. , отсепаровывают оставшиеся на сосудистой оболочке волокна склеры, иссекают глубокий склеральный лоскут с полосой трабекулярной зоны и участком обнаженной десцеметовой оболочки, открывая доступ в переднюю камеру.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а точнее к офтальмологии, и может быть использовано для лечения различных этиологических форм глаукомы.

Одним из распространенных осложнений, сопутствующих антиглаукоматозным операциям, является послеоперационная отслойка сосудистой оболочки (ОСО), встречающаяся по мнению различных авторов с частотой 1,8-97%. Частота и тяжесть ОСО возрастает при хирургии далекозашедших форм глаукомы, а особенно при хирургических вмешательствах у пациентов, страдающих различными формами вторичной глаукомы. Повышение риска послеоперационной ОСО в подобных ситуациях связано с грубой патологией сосудистой системы глазного яблока, пораженного длительно существующим глаукоматозным процессом, особенно отягощенным сопутствующей глазной патологией при вторичной глаукоме (увеит, постравматическое состояние и т.д.) Еще большую остроту приобретает данная ситуация у пациентов детского возраста, у которых при длительном существовании глаукоматозного процесса происходит неконтролируемое растяжение глазного яблока, сопровождающееся грубой патологией внутриглазных сосудов, и как следствие повышением риска как операционных, так и послеоперационных осложнений высоких, часто геморрагического характера ОСО, разнообразных геморрагических осложнений.

Одним из пусковых моментов возникновения ОСО является опорожнение передней камеры в ходе операции, истечение камерной влаги, резкое снижение ВГД с последующим размещением кпереди иридохрусталиковой диафрагмы и отслойкой от склеры цилиарного тела. Отслойка цилиарного тела вызывает открытие перихориоидального пространства с образованием в нем вакуума, что создает условия для транссудации жидкости через сосудистую стенку (Еремина А.И., Послеоперационная отслойка сосудистой оболочки глаза: Автореф. дис.... канд. мед наук. М., 1971. -19 с.).

Развитие ОСО в раннем послеоперационном периоде не только осложняет состояние глаза, требует активного консервативного, а иногда и хирургического лечения, но и снижает функциональный эффект хирургического вмешательства, направляя поток внутриглазной жидкости в субхориоидальное пространства, снижая фильтрацию жидкости по хирургически сформированным путям оттока, тормозя формирование фильтрационной подушки.

Известен способ лечения глаукомы различной этиологии - глубокая склерэктомия (ГСЭ) (Клинические аспекты патогенеза и лечения глаукомы: Сб. научн. статей. -М. , 1984, с. 64-67), включающий формирование конъюнктивального, поверхностного склерального и глубокого склерального лоскутов. Поверхностный склеральный лоскут четырехугольной формы отсепаровывают от подлежащей склеры на 2/3 ее глубины, основанием к лимбу. Глубокий склеральный лоскут треугольной формы, основанием к лимбу отсепаровывают от подлежащей сосудистой оболочки и иссекают у основания вместе с полосой трабекулярной зоны этого сегмента. Проводят базальную иридэктомию. Поверхностный склеральный лоскут возвращают на место, фиксируя его к прилежащей склере узловыми швами. Герметизируют рану, накладывая непрерывный шов на конъюнктивальный лоскут.

Однако возникающий в процессе проведения данного способа хирургического вмешательства перепад ВГД приводит к интраоперационному опорожнению передней камеры, оказывает нежелательное действие на патологически измененные глаукоматозным процессом сосуды глазного яблока, что проявляется повышением риска геморрагических осложнений, а также более или менее активной транссудативной реакцией со стороны сосудистой системы глаза и развитием послеоперационной ОСО.

Задачей изобретения является разработка эффективного способа хирургического лечения тяжелых форм глаукомы, требующих полостных антиглаукоматозных операций, позволяющего смягчить операционный перепад ВГД, не допустить опорожнения передней камеры в ходе операции, подавить транссудативную сосудистую реакцию в послеоперационном периоде и обеспечить надежную профилактику возникновения послеоперационной ОСО, а также операционных и послеоперационных геморрагических осложнений.

Техническим результатом является снижение риска операционных и послеоперационных геморрагических осложнений и развития ОСО после проведения антиглаукоматозных операций и как следствие сокращение длительности пребывания пациента в стационаре, а также стабильная компенсация ВГД.

Технический результат достигается тем, что в способе лечения, согласно изобретению, формируют поверхностный склеральный лоскут и отсепаровывают его от подлежащей склеры до роговичной части лимба, заходя в прозрачные слои роговицы на 1 мм. Выкраивают глубокий склеральный лоскут треугольной формы, меньшего размера, основанием к лимбу и отсепаровывают его от подлежащей сосудистой оболочки на половину высоты треугольного лоскута, начиная от вершины треугольника, а при отсепаровке оставшейся половины треугольного лоскута оставляют тонкую сеть склеральных волокон на сосудистой оболочке. При достижении лимбальной зоны обнажают полосу десцеметовой оболочки высотой 1,0 мм. После появления фильтрации внутриглазной жидкости (ВГЖ) в зоне открытой десцеметовой оболочки проводят массаж глазного яблока, усиливая фильтрацию ВГЖ и постепенно снижая ВГД. После того, как ВГД снизится до 10-12 мм рт.ст. , проводят инструментальный контроль ВГД тонометром Маклакова, отсепаровывают оставшиеся на сосудистой оболочке волокна склеры и иссекают глубокий склеральный лоскут с полосой трабекулярной зоны и участком обнаженной десцеметовой оболочки, открывая доступ в переднюю камеру. Заканчивают хирургическое вмешательство, фиксируя поверхностный склеральный лоскут к прилежащей склере наложением 3-4 узловых швов по углам и граням поверхностного склерального лоскута. На конъюнктиву накладывают непрерывный конъюнктивальный шов.

Технический результат достигается за счет плавного и значительного (не менее чем на 15-20 мм рт.ст.) интраоперационного снижения ВГД до вскрытия передней камеры. Интраоперационное снижение ВГД облегчает проведение основного этапа операции, исключая проминенцию сосудистой оболочки в процессе отсепаровки от нее оставшихся склеральных волокон, предохраняя от выпадения радужки в операционную рану при вскрытии передней камеры. Вскрытие передней камеры глаза производят при достижении уровня ВГД 11-12 мм рт.ст., тем самым смягчая интраоперационный перепад давления. Благодаря отсутствию выраженного перепада ВГД при вскрытии передней камеры она не опорожняется и массивного истечения внутрикамерной влаги не происходит. Вследствие сохранения глубины передней камеры в ходе операции остаются стабильными анатомические соотношения переднего отрезка глаза, неизменным остается положение цилиарного тела и прерывается патогенетическая цепь развития ОСО. Помимо того, отсутствие резкого перепада ВГД в ходе операции является надежной профилактикой геморрагических осложнений, не оказывая отрицательного влияния на сосудистую стенку.

Способ осуществляется следующим образом. После стандартной обработки операционного поля в нужном сегменте отсепаровывают конъюнктивальный лоскут высотой 6,0 мм. Из поверхностных слоев склеры на 2/3 ее глубины выкраивают четырехугольный лоскут 4 х 5 мм, основанием к лимбу, и отсепаровывают его от подлежащей склеры до роговичной части лимба, заходя в прозрачные слои роговицы на 1 мм. Из глубоких слоев склеры выкраивают лоскут треугольной формы, основанием к лимбу, меньшего, чем поверхностный склеральный лоскут размера, и отсепаровывают его от подлежащей сосудистой оболочки на половину высоты, начиная от вершины треугольника. При отсепаровке оставшейся половины треугольного лоскута, оставляют на сосудистой оболочке тонкую сеть склеральных волокон. Достигнув лимбальной зоны, глубокий склеральный лоскут отсепаровывают от круговой связки вместе с наружной стенкой шлеммова канала и полосой корнеосклеральной ткани, толщина которой на роговичной части составляет 0,5-0,8 мм. Тем самым обнажают полосу десцеметовой оболочки высотой 1 мм. После появления фильтрации ВГЖ в зоне открытой десцеметовой оболочки проводят легкий массаж глазного яблока, усиливая фильтрацию ВГЖ и постепенно снижая ВГД. Добившись необходимого снижения ВГД (10-12 мм рт.ст. при инструментальном измерении), отсепаровывают оставшиеся на сосудистой оболочке волокна и иссекают глубокий склеральный лоскут с полосой трабекулярной зоны, шлеммовым каналом и открытым участком десцеметовой оболочки, открывая доступ в переднюю камеру. При необходимости проводят базальную иридэктомию. Поверхностный склеральный лоскут возвращают на место, фиксируя его к прилежащей склере 2-3 узловыми швами. На конъюнктиву накладывают непрерывный шов.

Изобретение поясняется следующим примером. Пример 1. Больной К., 17 лет, поступил на лечение в детское отделение МНТК "МГ" с диагнозом: правый глаз: далекозашедшая, оперированная некомпенсированная вторичная глаукома. Посттравматическая афакия. Левый глаз: здоров. 7 лет назад, в 1993 г. перенес проникающее ранение правого глаза. Первичная хирургическая обработка и удаление набухающей катаракты произведены по месту жительства, через день после травмы. Острота зрения правого глаза при выписке - 0,3 (с афакической коррекцией). Через 2 года после травмы, при диспансерном осмотре у офтальмолога, выявлена декомпенсация ВГД и выставлен диагноз вторичной глаукомы. Дважды проведены антиглаукоматозные операции с кратковременным эффектом.

В 1998 г. с диагнозом: вторичная оперированная развитая декомпенсированная глаукома, посттравматическая афакия правого глаза больной был направлен в МНТК "МГ".

При осмотре правого глаза проникающий корнеосклеральный рубец роговицы, спаянный с радужкой. Глубина передней камеры - 3,5 мм. Радужка субатрофична. Зрачок около 4 мм, надрывы сфинктера по зрачковому краю. Афакия. Задняя капсула в оптическом центре отсутствует. Умеренная деструкция стекловидного тела. При осмотре глазного дна диск зрительного нерва бледный, монотонный, со смещением сосудистого пучка к носу и выраженным расширением физиологической экскавации. Центральная зона и периферия сетчатки без патологии. Острота зрения с афакической коррекцией - 0,2. Поле зрения сужено с носовой стороны до 10. ВГД - 30 мм рт.ст. Тонографические показатели демонстрируют повышение Ро до 36,5 мм рт.ст., значительное снижение коэффициента легкости оттока до 0,05, при компенсаторном понижении продукции ВГЖ до 1,2. Коэффициент Беккера составил 320. Поле зрения концентрически сужено до 25. Ультразвуковое исследование выявило удлинение передне-задней оси правого глаза до 24,5 мм, что на 2 мм превысило длину здорового (левого) глаза.

Пациенту произведена глубокая склерэктомия по методике, смягчающей интраоперационный перепад ВГД, согласно изобретению. В ходе операции не отмечено полного опорожнения передней камеры. В первые дни после операции глубина передней камеры соответствовала 2,5-3,0 мм., ВГД находилось на уровне 15-16 мм рт.ст. Проведение ультразвуковго исследования продемонстрировало отсутствие ОСО при незначительном отеке сосудистой оболочки (высота отека не превышала 1,5 мм на периферии). Отек сосудистой оболочки исчез, по данным контрольного ультразвукового исследования, к 4 дню после операции. В остальном ранний послеоперационный период не отличался особенностями течения и пациент был выписан из стационара на 8 день после операции. ВГД при выписке составило 17 мм рт.ст. Зрение правого глаза с афакической коррекцией - 0,2.

В отдаленные сроки (последний осмотр в марте 2000 г., через 2 года после последней антиглаукоматозной операции отмечена стабильность ВГД, не превышающего 19-20 мм рт.ст. Топографические показатели продемонстрировали повышение коэффициента легкости оттока до 0,24, повышение продукции ВГЖ до 2,26 при снижении коэффициента Беккера до 98. Границы поля зрения расширились до 35 с носовой стороны и 55 с височной стороны.

Изобретение обеспечивает эффективный метод борьбы с возникновением операционных и послеоперационных геморрагических осложнений, а также ОСО при хирургическом вмешательстве по поводу глаукомы. Использование способа по описанной методике ускоряет реабилитацию пациента и способствует стабилизации гипотензивного эффекта операции. Способ не требует наличия дополнительного хирургического оборудования, технически прост и доступен.